Laboratoria vermelden nog altijd correctiefactor ras bij geschatte nierfunctie

Meerdere laboratoria vermelden nog een correctiefactor voor ras bij de schatting van de nierfunctie. Dit ondanks dat in de multidisciplinaire richtlijn en de NHG-Standaard Chronische nierschade al een paar jaar geen melding wordt gemaakt dat bij de geschatte nierfunctie rekening gehouden moet worden met de afkomst van de patiënt.

Het gaat om de uitslag van de geschatte nierfunctie, de estimated glomerular filtration rate (eGFR). Bij de interpretatie van deze eGFR speelt de spiermassasamenstelling van de patiënt een rol. Sommige labs vermelden bij de uitslag dat rekening dient te worden gehouden met de afkomst van de patiënt. Het Erasmus MC vermeldt bijvoorbeeld de zin: ‘Bij patiënten met een Afrikaans-Caribische etniciteit dient de uitslag vermenigvuldigd te worden met 1,159.’ Het Amsterdam UMC had tot deze week ook nog de toevoeging om met ‘Sub-Saharan descent’ rekening te houden. Perifere ziekenhuizen zoals het Slingeland Ziekenhuis, het SKB Winterswijk en Unilabs hebben ook een dergelijke vermelding op hun website staan. Het is niet duidelijk hoeveel laboratoria dit doen, omdat niet elk laboratorium informatie over de bepalingen op hun website heeft staan. Ron Gansevoort, internist en medeauteur van de multidisciplinaire richtlijn Chronische nierschade, is daar verbaasd over. ‘Ik denk niet dat het bewust beleid is dat de correctiefactor nog vermeld wordt, maar dat moet wel weggehaald worden.’

Richtlijn aangepast

De NHG-Standaard en de multidisciplinaire richtlijn Chronische nierschade raden sinds 2018 beide aan de zogenaamde CKD-EPI-formule (chronic kidney disease epidemiology collaboration) te gebruiken om de eGFR te bepalen. Deze formule is bedoeld voor volwassenen en schat de nierfunctie op basis van een gemiddelde spiermassa voor hun lengte, gewicht, geslacht en leeftijd. Deze formule verving de zogenaamde MDRD-formule (modification of diet in renal disease) die in de voorloper van de huidige richtlijnen, de Landelijke transmurale afspraak chronische nierschade uit 2009, nog werd geadviseerd. Die MDRD-formule bevatte de toevoeging dat bij een ‘negroïde ras’ met een factor 1,21 moest worden vermenigvuldigd. De in 2009 door de Verenigde Staten ontwikkelde CKD-EPI-formule bleek echter nauwkeuriger dan de MDRD-formule, en daarop werd in 2018 dus de richtlijn aangepast. Deze CKD-EPI-formule bevatte ook een correctiefactor voor ‘blacks’, namelijk een vermenigvuldigingsfactor van 1,159, omdat in de onderliggende Amerikaanse studie er een verschil werd gevonden tussen de zwarte en de witte deelnemers.

Medeopsteller van de multidisciplinaire richtlijn Ron Gansevoort licht toe: ‘Als werkgroep hebben we bij het overnemen van die CKD-EPI-formule uitgebreid gediscussieerd of we in Nederland ook de vermenigvuldigingsfactor voor ras moesten meenemen. Maar in Nederland is de zwarte populatie zeer divers qua lichaamsbouw, en naar onze mening ook niet essentieel anders dan de lichaamsbouw van de niet-zwarte populatie. We besloten daarom de correctiefactor niet mee te nemen. Overigens is de VS sinds 2021 ook van die factor afgestapt.’

De huidige eerdergenoemde richtlijnen melden alleen dat bij grote afwijkingen van de spiermassa ten opzichte van gemiddeld voor leeftijd en geslacht en bij grote afwijkingen van het lichaamsoppervlak er sprake kan zijn van een over- of onderschatting van de nierfunctie. De factor ras of etniciteit wordt in dit verband niet genoemd.

Biologische verschillen

Los van dat de formule niet toepasbaar is op de Nederlandse populatie draagt het ook bij aan het in stand houden van het beeld dat er biologische verschillen zijn tussen rassen, betoogde sociaal wetenschapper Alana Helberg-Proctor in 2019 in een artikel in Medisch Contact. Daarnaast kan het zijn dat wanneer de factor wordt toegepast de nierfunctie beter lijkt te zijn dan deze daadwerkelijk is, waardoor de mate van nierschade bijvoorbeeld wordt onderschat. Of dit gebeurt is niet goed bekend, omdat de aanvragend arts actief de correctiefactor moet toepassen. Ron Gansevoort: ‘In ieder geval wordt de factor niet automatisch verwerkt in de uitslag door het klinisch chemisch laboratorium, zoals dat wel het geval was in de Verenigde Staten.’

Discussie

Het Amsterdam UMC heeft na vragen van Medisch Contact het zinnetje inmiddels verwijderd. Nefroloog Marlies Reinders en klinisch chemicus Christian Ramakers van het Erasmus MC geven als reden voor het nog vermelden van de factor: ‘De discussie over welke formule gebruikt moet worden, speelde zich recentelijk af. Beide Erasmus MC-vakgroepen staan achter de consensus om de CKD-EPI 2009 te gebruiken zonder de correctie voor ras.’ Het Erasmus MC geeft aan dat het alsnog van plan is de correctiefactor bij de standaard-eGFR weg te laten. Reinders en Ramakers doelen op een discussie die dit jaar in twee verschillende tijdschriften is verschenen van de European Renal Association (met als eerste auteur Gansevoort), en de Europese federatie van klinische chemie (EFLM).

In beide artikelen staat echter genoemd dat het voor de CKD-EPI-formule in Europa nooit het advies is geweest om een factor voor ras toe te passen. Wel gaan beide papers in op de vraag welke CKD-EPI-formule gehanteerd zou moeten worden. De VS heeft namelijk recentelijk een andere, de zogenaamde 2021 CKD-EPI geïmplementeerd, waarin ras ook niet meer voorkomt. Gansevoort: ‘Voor Europa is het advies echter de oude formule uit 2009 te handhaven, onder meer omdat deze in de Europese populatie beter lijkt te zijn om de nierfunctie te schatten en om de achteruitgang in nierfunctie te voorspellen.’

Zie ook het artikel 'Ras vanuit een medisch-sociologisch perspectief' van het ntvg.