Praten, zien en adviseren

Visitaties waarborgen kwaliteit vervolgopleidingen

Erkennen van een opleider en ziekenhuis is een lange procedure. De Medische Specialisten Registratie Commissie (MSRC) verzorgt de erkenningen aan de hand van visitaties. Medisch Contact keek mee in de wereld van opleidingvisitatie.

Een vervolgopleiding verzorgen vinden veel specialisten een eervolle taak. Maar de eisen en verplichtingen waaraan opleider en inrichting dienen te voldoen, kennen de meest uiteenlopende details. Zo moet er een goed geoutilleerde bibliotheek of internetmogelijkheid zijn, acceptabele werkruimte, voldoende tijd voor supervisie en mogelijkheden voor wetenschappelijke ontplooiing.

Voor het aanvragen van de erkenning moeten opleider, plaatsvervangend opleider en ziekenhuis veel gegevens verstrekken aan de Medische Specialisten Registratiecommissie (MSRC). Daarnaast is er een visitatie van de beoogd opleider en het ziekenhuis. De visitatiecommissie van de MSRC praat, ziet en adviseert.

Privacy

Medisch Contact was een dag te gast bij de visitatie van een cardiologieopleiding in een groot perifeer ziekenhuis. Namen mogen voor deze gelegenheid niet worden genoemd, vanwege de privacy. De visitatierapporten zijn eigendom van de MSRC en mogen op privaatrechtelijke gronden alleen worden bekendgemaakt aan de aanvragers.

Er lopen ruim tien assistenten rond bij Cardiologie in dit ziekenhuis: aios cardiologie die er een deel van hun opleiding volgen, aios interne geneeskunde voor een stage en anios.

In een nogal kale ruimte zitten een man of tien aan tafel. Het is een delegatie van de maatschap. Iedereen heeft een dik boekwerk voor zich liggen met de benodigde paperassen voor de erkenningsaanvraag, zoals de curricula vitae van de opleiders, modellen voor portfolio en beoordelingsformulieren. De opleider was al een jaar bezig met de voorbereiding van deze dag. Hij heeft het hele programma van het visitatiewerkdocument - een soort checklist - besproken met de aios, al gebeurde dat volgens de aios rijkelijk laat. Verder gaf de opleider extra toetsen om hiaten in de kennis van de aios op te sporen. ‘Over het algemeen zat het wel goed met de kennis, alleen de farmacologische zaken waren wat weggezakt’, licht de opleider desgevraagd toe. ‘Specifiek voor farmacologie zijn er wat sprekers geweest.’

Na een eerste kennismaking komt het contingent aios en anios - zij werken per slot van rekening veel samen met de aios - binnen. De cardiologen vertrekken. Zij mogen hierbij niet aanwezig zijn, omdat de aios in alle vrijheid moeten kunnen praten.

Supervisie

Dan legt de voorzitter van de visitatiecommissie uit wat de bedoeling van de bijeenkomst is. ‘Wij horen graag uw opmerkingen en kritiek. Dit gesprek vinden wij het belangrijkste onderdeel van de visitatie’, zegt hij. Gedetailleerd komt van alles aan bod: kritiek op de opleider, de mogelijkheden voor wetenschappelijk onderzoek en hoe het is gesteld met de supervisie.

De aios cardiologie zijn positief over het opleidingsklimaat: ‘We worden goed gesteund in het aanleggen van onze portfolio. Er is altijd ruimte om iets extra’s te doen. Als ik me bijvoorbeeld wil bekwamen in het maken van echo’s, is dat geen probleem.’ ‘De opleider is het meest aanwezig, maar iedereen in de opleidingsgroep is opleidingsgericht.’ ‘Het opleidingsklimaat is absoluut veilig.’

Na wat algemene vragen, zoals ‘zijn er verschillen in de opleidingsgroep?’, gaan de vragen de diepte in. ‘Moet u om supervisie vragen of wordt het aangeboden?’ Het antwoord is: beide. Dan worden de vragen nog gedetailleerder. Wanneer krijgt u supervisie tijdens een polidagdeel: direct na een consult of na het dagdeel? Een aios antwoordt dat het meestal direct na een nieuwe patiënt gebeurt of na het polispreekuur. ‘Maar tussendoor is altijd advies mogelijk, want de supervisor draait tegelijkertijd poli.’

En dan komt het eerste kritiekpuntje naar voren. De aios zeggen dat ze nieuwe patiënten niet structureel zelf verder behandelen, waardoor ze niet weten hoe het de patiënt vergaat. Daarmee zou hun een leerervaring worden onthouden. Een ander kritiekpunt is de feedback op brieven aan verwijzers. De voorzitter wil precies weten wat de aios te horen krijgen over de kwaliteit van deze brieven. Als de aios zeggen dat ze af en toe opmerkingen erover krijgen en dat ze liever een structurele bespreking wensen, wordt dit genoteerd.

Ook de diensten worden uitgebreid gefileerd. De secretaris van de commissie vraagt naar de overdracht. De aios zeggen dat daarbij altijd een cardioloog aanwezig is.

Een belangrijk punt van deze visitatie is het wetenschappelijke gehalte van de opleidingskliniek. De voorzitter vraagt naar de cursussen die ze mogen doen en het bijwonen en houden van referaten.

Over de structuur van de referatencyclus is ook het nodige te doen. De secretaris concludeert dat die roostergedreven zijn door de opleider en dat er niet zozeer sprake is van opbouw van een rooster aan de hand van onderwerpen.

Verder zit het wel goed met het wetenschappelijke karakter van deze opleidingsplaats. ‘Tot mijn vreugde sturen jullie vaak abstracts naar de wetenschappelijke vereniging’, verklaart de voorzitter.

Rustige werkruimte

Daarna komt het verschil tussen aios en anios aan bod. Een anios zegt dat de aios eigenlijk boventallig wordt ingedeeld. Ze hebben niet een eigen zaal of dienst. Ze mogen meer echo’s en katheterisaties doen. De aios lopen stages waar ze willen en ze mogen zich richten op hun aandachtsgebieden.

Als het gesprek bijna ten einde is, stipt een van de aios nog een kritiekpunt aan: het ontbreekt aan een rustige werkruimte voor aios. De ruimte die er was, is volgens de aios in gebruik genomen door managers. Wanneer de opleider dit later hoort, reageert hij als door een wesp gestoken: ‘We hebben er alles aan gedaan om deugdelijke werkruimte voor de aios te krijgen. Die hebben ze nu. Ik ben het niet eens met deze kritiek.’

De aios hadden van tevoren deze dag voorbereid in een aantal brainstormsessies. ‘We waren het eens over de punten die we wilden vertellen’, zegt een aios naderhand. ‘Verder heb ik echt het gevoel dat we vrij waren om te zeggen wat we wilden tijdens de visitatie.’

Stokpaardje

Na een ochtend van gesprekken voeren in de ontvangstzaal is het tijd voor een rondgang over de afdeling. Uitgebreid wordt ingegaan op de functionaliteiten van het ziekenhuisinformatiesysteem (ZIS). Trots toont de opleider de digitale versie van de protocollen en het ZIS. Het systeem is zo gebouwd dat de cardioloog die achterwacht heeft, thuis kan meekijken op de computer naar een grafiek of echo.

‘Dit zijn de leuke kanten van een visitatie’, licht de onlangs gepensioneerde ex-MSRC-secretaris Edze Buurke toe. Hij loopt speciaal voor uitleg aan MC mee met deze visitatieronde. Het is een van de laatste klussen die hij voor de MSRC doet. ‘Tijdens de rondgang door het ziekenhuis laten de gevisiteerde specialisten zien wat ze allemaal in huis hebben. Vaak met trots, omdat elke arts wel zijn stokpaardje heeft.’

De kwaliteit van opleidingen is het stokpaardje van de plaatsvervangend opleider, die vandaag ook wordt gevisiteerd. Hij houdt zich binnen zijn ziekenhuis niet alleen bezig met zijn eigen specialisme, maar ook met andere opleidingen. ‘Ik vind zo’n visitatiedag van mijn eigen specialisme toch wel spannend’, zegt hij in de wandelgangen. ‘In het verleden pakten enkele visitaties van opleidingen van andere specialismen niet zo goed uit. Daarom willen wij extra goed voor de dag komen. Het is een mooie gelegenheid voor het ziekenhuis om zich positief te profileren.’

Feedback

Tijdens de rondgang komt de voorzitter van de visitatiecommissie nog even terug op een opmerking van de aios eerder op de dag, over het onderscheid tussen aios en anios. Hij wil weten of er onderscheid is. De opleider zegt dat er weinig verschil is in beide functies. De enige verschillen zijn de stages die de aios mogen doen, supervisie die ze tijdens de poli krijgen en de feedback op de brieven. Saillant genoeg gaven eerder deze dag de aios aan dat ze meer feedback willen op de brieven.

Hoe dan ook ontstaat er een levendige discussie over het belang en de kwaliteit van brieven aan huisartsen. ‘Feedback op de brieven is belangrijk. Een brief is een verstilde vorm van redeneren’, zegt de voorzitter filosofisch. ‘Het zou een goed idee zijn om wekelijks een paar brieven eruit te pikken als lesmateriaal voor alle assistenten’, oppert de plaatsvervangend opleider.

Na dit overleg zijn er gesprekken met de raad van bestuur en de medische staf. Dan is het tijd om weer in de benen te komen. Het gezelschap vertrekt voor een rondleiding op de afdeling beeldvorming. Op deze geavanceerde afdeling is perfusiebeeldvorming, nucleaire geneeskunde, MRI en radiotherapie mogelijk. Wekelijks worden er alle cardiologiepatiënten besproken. De voorzitter adviseert om de aios hierbij structureel aanwezig te laten zijn.

Het aios-lid van de visitatiecommissie, die zelf in een academische setting werkt, kijkt geïnteresseerd mee naar het reilen en zeilen in de periferie. Ze vindt het leerzaam: ‘Door hier vandaag rond te kijken, kan ik voor mezelf een beter beeld vormen van wat bij mij past: de periferie of de academie. Daar ben ik nog niet uit. Ik vind het leuk om te zien dat hier ook veel aan wetenschappelijk onderzoek wordt gedaan.’

Aan het eind van de visitatiedag kijkt de opleider met een tevreden gevoel terug. De dag verliep grotendeels zoals hij had verwacht. Zenuwachtig was hij vandaag niet; van tevoren was er wel sprake van ‘enige spanning’.

Harde uitspraken

Een maand of twee later, wanneer alle commissieleden het eens zijn over het visitatierapport, gaat het als een advies naar de MSRC. De secretaris van de MSRC - als onafhankelijke partij - beoordeelt of het advies duidelijk is.

Daarna velt de zogenoemde plenaire vergadering van de MSRC, in de wandelgangen ‘pleno’ genoemd, een oordeel over de gevisiteerde opleiding.

De pleno over de cardiologievisitatie waar MC bij was, moet nog komen. Daarom schoof MC aan bij een willekeurige pleno die deze zomer plaatsvond.

Een man of twintig zit in een van de grote conferentiezalen van de Domus Medica in Utrecht. Twee dikke mappen van in totaal 608 pagina’s zijn onderwerp van gesprek. Hier gebeurt het echte toekennen van opleidingen. De visitatierapporten worden stuk voor stuk grondig besproken.

De MSRC is een machtig orgaan, want het kan een opleiding maken of breken. ‘Maar’, zoals voormalig secretaris Edze Buurke zegt, ‘het is wel een rechtvaardig orgaan, omdat het werkt vanuit een wettelijke basis. Regels zijn regels en daaraan moeten wij toetsen. Soms zijn onze uitspraken hard, maar wel rechtvaardig omdat we iedereen op gelijke manier aan de regels toetsen.’

Tijdens de pleno blijkt dat de MSRC wel eens coulance betracht. Dit blijkt bij de erkenning van een stageopleiding waarvoor de opleiding twee jaar geleden is gevisiteerd, maar waarbij het nooit tot een uitspraak is gekomen. Volgens de letter van de wet hebben aios in de periode tussen 2005 en de pleno een niet-erkende stage gedaan. De fout ligt echter niet bij de opleidingsinrichting maar bij de plenaire visitatiecommissie die onder verantwoordelijkheid van de MSRC werkt: het visitatierapport deed er twee jaar over om op de burelen van de MSRC te komen. In dit uitzonderlijke geval erkent de MSRC de opleiding voor de afgelopen drie jaar en spoort de instelling aan zo snel mogelijk een nieuwe aanvraag in te dienen.

Zielig verhaal

In dit geval was iedereen van de pleno het eens met de te volgen stappen. Maar er waren tijdens de vergadering andere dossiers waarover wel degelijk verschil van inzicht was.

Zo ook voor de opleiding - ook hier mogen vanwege privacy niet te veel details bekend worden - die onder twee voorwaarden, één advies en vier aanbevelingen zou worden erkend (zie kader ‘Erkenning van opleidingen in vogelvlucht’). De MSRC stelt een opleiding altijd op de hoogte voordat de pleno erover beslist. Tussen de voorgenomen beslissing en de definitieve beslissing mag een aanvrager zijn zienswijze geven. De aanvrager was het niet eens met het voornemen van de MSRC en had zijn zienswijze gegeven. Nu stelt de MSRC voor de zienswijze van de opleiding te honoreren. Dat levert discussie op: ‘Moeten we nu iedereen met een zielig verhaal accepteren?’, vraagt een pleno-lid zich af. Een collega pareert: ‘Er is veel gebeurd tussen de visitatie en het zienswijzegesprek. Dat moeten we honoreren.’

Een ander lid meent ook dat de instelling aantoonbare verbeteringen heeft doorgevoerd. Een van de voorwaarden kwam voort uit een gebrek aan opleidingsmomenten. De stafleden van de opleidingsgroep hebben na de visitatie een docentencursus gevolgd en gezorgd voor structurele opleidingsmomenten.

In een reactie hierop heeft de visitatiecommissie haar oordeel bijgesteld en enkele voorwaarden afgezwakt tot zwaarwegende adviezen. De pleno neemt het advies van de visitatiecommissie over.

Al met al is de erkenning van opleidingen een taaie procedure. De huidige structuur van visitaties is betrekkelijk jong, namelijk twee jaar oud. Ex-MSRC-secretaris Edze Buurke was betrokken bij de invoering ervan. ‘Het is essentieel dat visiteren een proces is waarbij de inhoud vooropstaat’, zegt hij. ‘Elk specialisme is vertegenwoordigd in de MSRC. Het is van belang dat specialismen over elkaar blijven oordelen. We nemen elkaar de maat. Inhoudsdeskundigheid is het leidende principe. Dit is houdbaar zolang de betrokken partijen - KNMG, wetenschappelijke verenigingen en overheid - het systeem onderschrijven.’

Ingrid Lutke Schipholt

Klik hier voor het PDF van dit artikel

Lees hier het MSRC Visitatiewerkdocument

Link naar de MSRC