Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
Laatste nieuws
interview

‘Geef medisch specialisten de zeggenschap die ze verdienen’

Oud-ziekenhuisdirecteur Peter Bennemeer wil artsen in het bestuur

3 reacties
Erik van 't Woud
Erik van 't Woud

Het vraagstuk wel of geen verplichte loondienst voor ziekenhuisartsen staat sinds de verkiezingen weer vol in het spotlicht. Loondienst is één van de veranderingen die Bernhoven-directeur Peter Bennemeer doorvoerde om het Udense ziekenhuis anders te organiseren. Maar hij pleit vooral voor een ‘volwassen rol’ van artsen binnen ziekenhuizen.

In het boek De ingreep dat Bennemeer begin dit jaar publiceerde over de koerswijzigingen die hij bij dit ziekenhuis inzette, hamert hij erop dat het belangrijk is om artsen economisch en bestuurlijk medeverantwoordelijk voor een ziekenhuis te maken. Dat draagt er in zijn visie uiteindelijk toe bij dat ziekenhuizen alleen nog maar zorg bieden die echt nodig is voor patiënten. Loondienst is slechts onderdeel van een totaalpakket (zie kader), benadrukt Bennemeer bij aanvang van het gesprek over hoe hij artsen meekreeg in een ingrijpend traject, dat bij Bernhoven vooralsnog inderdaad heeft geleid tot minder productie met financiële stabiliteit.

U noemt vrijgevestigd medisch specialisten een informele hindermacht in een ziekenhuis.

‘Bij gebrek aan een ander woord. Medisch specialisten hebben zich nu vaak in een klassieke structuur georganiseerd: de stafmaatschap gaat over geld, de VMS over kwaliteit. Alsof je dat zou kunnen scheiden. Je besluitvorming wordt er gecompliceerd en niet-efficiënt door.

Maar nog belangrijker: in deze structuur ben je als medisch specialist enkel een informele partij binnen het ziekenhuis. Als medisch collectief kun je hard op de rem trappen, of een probleem op de tafel van de ziekenhuisbestuurders gooien en zeggen: los het maar op. De macht van specialisten is groot. Je kunt het collectief inzetten om je zin te krijgen, maar hebt niet de formele verantwoordelijkheid voor consequenties voor het instituut waar je voor of in werkt.

‘Een bestuurder moet goed leiderschap onder medisch specialisten vinden’

Je moet de rol van medisch specialist tot een volwassen rol maken. Daarmee verbeter je de betrokkenheid en geef je artsen de zeggenschap die ze verdienen. Want de medische competentie is de kerncompetentie van het ziekenhuis. En aan de andere kant: als je die verantwoordelijkheid wel wilt, kun je hem niet nemen. Msb’s zijn een aparte juridische entiteit in een ziekenhuis, waardoor er een onbalans in governance is. Je kunt niet iemand in het ziekenhuisbestuur nemen als deze bestuurder is van een aparte juridische entiteit. Dan is het onmogelijk de dokter in the lead te zetten. Er zijn wereldwijd geen succesvolle bedrijven die hun kerncompetentie outsourcen.’

U verlangt leiderschap van artsen bij het bepalen van een ziekenhuiskoers, maar constateert dat leiderschapstalent onder medisch specialisten dungezaaid is. Hoe gaat dat samen?

‘Het is de taak van een bestuurder om goed leiderschap onder medisch specialisten te vinden. Je moet zorgen dat je op de meest cruciale posities in het huis de mensen hebt die het verschil kunnen maken. Die geloven in de richting waar je naartoe wilt.

Ik had het geluk dat ik een paar artsen in mijn omgeving had die getalenteerd waren om verantwoordelijkheid op zich te nemen, en de taal van hun collega’s spraken. Zij waren in staat mijn visie over het vereenvoudigen van het ziekenhuismodel te vertellen op een manier die voor dokters toegankelijk is. Bestuurlijke taal wordt niet altijd begrepen, waardoor bedoelingen niet altijd te begrijpen zijn. Als bestuurder heb je nestgeur van die groep mensen die het niet per definitie goed voor heeft met de medische staf. Dat vooroordeel is er. Als een collega-arts, met dezelfde bloedgroep, iets uitlegt, krijg je een ander gesprek.

Leiderschap is iets wat artsen moeten leren. Dan moet je niet gestrest raken als dat twee of vier jaar duurt. Verandering van je cultuur en de spelregels kost tijd. En je hebt geen vijftig talenten nodig. Wij hebben veel tijd en energie gestoken in het opleiden van medisch leiders, zodat ze een goede basis van bedrijfskundige principes tot zich konden nemen. We zijn ook jonge artsen gaan prikkelen voor een talentenklas. We hebben geld vrijgemaakt voor een goede MBA-achtige opleiding, om te snappen hoe de bedrijfskundige en leiderschapsprincipes werken, zodat artsen een gereedschapskist kregen. Want anders zet je ze up for failure.’

U noemt het ondernemerschap van medisch specialisten een illusie. Waarom hoeft er volgens u niet aan te worden vastgehouden?

‘Dokters zijn geen ondernemers. Alle zieken­huisinvesteringen worden door het ziekenhuis betaald en de risico’s die daaraan zijn gekoppeld, worden door het ziekenhuis gedragen. Specialisten moeten wel een businesscase schrijven, maar als die niet wordt gerealiseerd, zit daar eigenlijk nooit een consequentie aan. In het echte leven van een ondernemer zijn het je eigen centjes waar je risico mee neemt. Corona is een mooi voorbeeld. Veel maatschappen hebben hierdoor significant minder werk. Maar de verzekeraar compenseert de eerste 98, 99 procent. Niemand heeft er echt heel veel pijn van. Dus over dat ondernemerschap moeten we niet te ingewikkeld doen.’

Peter Bennemeer

Peter Bennemeer werkte van 2011 tot 2017 als bestuurder van Bernhoven. Tot dan had hij een carrière in de voedings­middelenindustrie opgebouwd, vanuit een managementachtergrond. Na zijn Bernhoven-tijd keerde Bennemeer terug naar de levensmiddelenbranche, in combinatie met adviserende en toezichthoudende functies in de zorg.

In zijn begin dit jaar verschenen boek De ingreep legt Bennemeer uit hoe hij met zijn buitenstaandersblik besloot dit ziekenhuis bestuurlijk en bedrijfseconomisch anders in te richten. Zijn doel daarbij was een financieel gezond ziekenhuis dat minder, maar wel betere zorg levert en daardoor een gezond marktaandeel weet te behouden.

Zijn totaalpakket bestond uit verschillende elementen, door­gevoerd in een tijd dat het ziekenhuis vanwege de komst van één nieuwe locatie al aan de vooravond van veranderingen stond. Bennemeer koos voor een nieuwe topstructuur door artsen toe te laten treden tot de raad van bestuur. Hij deelde het ziekenhuis op in vier verschillende zorgclusters waar artsen ook verantwoordelijk werden gesteld voor een financieel gezonde bedrijfsvoering: diagnose- en indicatiestelling, interventie- oftewel behandelstraten, chronische zorg en acute zorg. Hij ging met zorgverzekeraars meerjarige contracten aan, wat in die tijd nog niet gebruikelijk was, en focuste daarbij op zorg waar het ziekenhuis goed in was. Door de financiële zekerheid van meerjarencontracten kreeg het ziekenhuis gunstigere leningen bij banken. Ook wilde Bennemeer medewerkers en buiten­staanders laten participeren door aandeelhouderschap. Door wettelijke beperkingen is die financiële betrokkenheid nu vormgegeven in het verstrekken van obligaties.

U becijfert dat medisch specialisten er op jaarbasis 3000 tot 8000 euro netto op achteruitgingen door de combinatie van loondienst plus rente uit obligaties en het wegvallen van fiscale voordelen. Wat staat daartegenover?

‘Kosten en rompslomp van accountants en fiscalisten zijn weg. De maandelijkse rituelen over het aanjagen van productie voor het inkomstenplaatje in maatschapsvergaderingen zijn plotseling niet meer relevant. Je hoeft niet meer 2,5 tot 3 ton te lenen voor een goodwillvraagstuk.

Er zijn nog voordelen die misschien wel belangrijker zijn, zeker als je een inkomen hebt op dit niveau, dat je primaire behoeften goed afdekt. Je bent flexibeler om te besluiten: ik heb het hier gezien na vijf of tien jaar, ik ga eens naar een ander ziekenhuis, als je niet eerst goodwill moet zien te verkopen en je ergens anders weer moet zien in te kopen.

In loondienst heb je tijd en ruimte om aan zelfontplooiing te doen, om in goed overleg minder te werken. De generatie die nu komt, wil in bepaalde fases van het leven de werkzame uren anders indelen. Gedreven door gezinsuitbreiding, een ambitie iets van de wereld te zien, door hobby’s of een opleiding.’

U beloofde dat het totale honorariumbedrag dat vanuit het ziekenhuis naar medisch specialisten ging, niet zou veranderen. En het werd anders verdeeld via harmonisatie. Hoe krijg je dat voor elkaar, en hoe is dat toekomst­bestendig?

‘Collega-bestuurders in andere zieken­huizen roomden bij transities een beetje van die honorariumsom af in het voordeel van het ziekenhuis, waardoor veranderingen niet lukten. Dat vond ik niet verstandig. Het was het geld van de artsen en niet van het huis. De wens om de som anders te verdelen kwam vanuit de artsen onderling. I couldn’t care less, want ik ging ervan uit dat de artsen happy waren met de verdeling zoals die was. Maar de artsen hadden geen oplossing voor de dokters die er door nivellering op achteruit zouden gaan. Het maakte mij als bestuurder wél uit als er enkele vakgroepen ongelukkig van zouden worden, want daar heb ik last van. Toen heb ik een zachte landing aangeboden. Binnen drie jaar werd het verschil bij de artsen die erop achteruit zouden gaan, afgebouwd. Dat is een investering van het ziekenhuis geweest in de transitie.

De artsen die overgingen naar loondienst, zijn tot in lengte van dagen gegarandeerd van het inkomen dat ze kregen na harmonisatie. En dat is alleen maar hoger geworden door de jaarlijkse cao-verhogingen. Er is uiteindelijk geen enkele arts die minder is gaan verdienen. Het geldt wel alleen voor de artsen die toen de transitie hebben gemaakt. Alle nieuwe dokters bij Bernhoven komen in de cao zoals van toepassing. Het betekent dat als we 25 jaar verder zijn en alle artsen die de transitie hebben meegemaakt met pensioen zijn, ze zijn vervangen door nieuwe artsen die in de cao lager zijn ingeschaald. Dat betekent voor het huis op termijn substantieel lagere loonkosten voor artsen.’

Uiteindelijk kreeg ook u niet alle artsen mee in loondienst. Waarom hebt u uitzonderingen geaccepteerd?

‘De kaakchirurgen zitten in een maatschap bij JBZ waar we mee samenwerken. En ik kon ermee leven dat de plastisch chirurgen niet overgingen, omdat het een redelijk geïsoleerd opererende maatschap is die zich in alles heeft geconformeerd, van de honorering tot strategie. De radiologen, die eerst een eigen regionale maatschap wilden opzetten terwijl ik juist diagnose- en indicatiestelling tot kerncompetentie van Bernhoven wilde maken, hebben zich alsnog aangesloten op basis van een voorstel zoals voor alle anderen gold toen de plannen voor een eigen msb niet lukten.’

‘In loondienst heb je tijd en ruimte om aan zelfontplooiing te doen’

Weinig specialisten maakten gebruik van de subsidieregeling om naar loondienst over te stappen. Moet die regeling anders, denkt u?

‘Als je die ton goed investeert als je nog twintig, dertig jaar moet, is die per saldo misschien wel 2 tot 2,5 ton. Het is de vraag of de regeling hoger moet. Vergeet ook niet dat de msb’s van vandaag eigenlijk alle nieuwe artsen in loondienst nemen. Nieuw aankomende dokters worden niet meteen tot de maatschap toegelaten. Dus de beweging naar loondienst is al ingezet onder de msb’s.

Vrijgevestigde artsen vrezen dat ze in loondienst wel onder de WNT vallen. Dat is de facto een groter probleem voor de overstap. Wat ik liever zou hebben, is dat we niet zo ingewikkeld doen over de hoogte van het artseninkomen. Die mensen hebben twaalf tot veertien jaar studie achter de rug, moeten zich iedere dag bijscholen, het is een superzwaar beroep.’

Hoe moet het nu verder om op grote schaal de ziekenhuiszorg te transformeren op vergelijk­bare wijze?

‘Je moet voor de lange termijn niet naar individuele instellingen kijken, maar kijken naar de totale zorgcapaciteit die nodig is in Nederland en welke we beschikbaar hebben. Het antwoord ligt in herverdelen van de beschikbare capaciteit en die op de goede plekken neerzetten. Dat betekent dat sommige ziekenhuizen worden gesloten en op andere locaties misschien wel iets wordt geopend of uitgebreid.

Voor herstructurering op dit niveau moet je acht tot tien jaar, dus twee kabinetsperioden, uittrekken. En het kan niet zonder stevige transitievergoeding in een transitiefonds. Maar de echte problemen los je niet op met geld. Wat gisteren al had moeten gebeuren, is het doorontwikkelen van de bekostiging. De huidige bekostiging, met eigen bekostiging voor disciplines als eerste lijn, ggz en ouderenzorg, maakt het moeilijk om patiënten integraal te behandelen. De schakel die iets weggeeft verliest geld nu, dus dat gaat niet gebeuren.

Ik denk aan uurtarieven voor diagnose- en indicatieactiviteiten, het bestaande dbc-model voor planbare zorg, abonnementstarieven voor chronische zorg en een beschikbaarheidsbijdrage voor alle spoedeisende hulp. Verder is zinnige zorg cruciaal. Dat wat niet bewezen medisch effectief is of niet zinnig, moet je niet meer vergoeden.

En zorg ervoor dat nieuwe toetreders sneller de weg vinden naar invoering voor hun innovaties. Je bent nu soms vijf tot tien jaar verder voordat wetenschappelijke organen zeggen of iets functioneert, en het in een richtlijn terechtkomt. Terwijl er nieuwe behandelmethodes zijn die een fractie kosten van wat we nu doen. Dis­ruptieve innovaties gebeuren bijna altijd buiten een sector zelf. Vegetarische vleesvervangers zijn niet door een slager bedacht, zonder Elon Musk reden we nog met paard en wagen.

Chronische zorg vormt in sommige zieken­huizen 25 tot 40 procent van alle geleverde zorg. Als technologische partijen buiten de zorg dat gaan invullen, wordt geld onttrokken aan de sector en hebben we pas echt een probleem, want met gemeenschapsgeld houden we ziekenhuizen overeind. Dan vallen al die ziekenhuizen om met hun 1 tot 2 procent marge. Dat betalen jij en ik van ons belastinggeld.’

Lees meer

interview
  • Ilse Kleijne

    Ilse Kleijne-Thoonsen is journalist bij Medisch Contact, met een focus op politiek en financiën.  

Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Merhai, Anesthesioloog, medisch manager, Lelystad 19-06-2021 11:38

    "Beste heer …directeur
    Ben halverwege gestopt met het lezen van uw dictaat. Jawel “ dictaat “ noem ik het.
    Hierbij enkele citaten:
    “ volwassen rol”
    “ economisch en bestuurlijk medeverantwoordelijk”
    “ zorg die echt nodig is”
    “ informele partij”
    “ je zin krijgen “
    “ formele verantwoordelijkheid “
    “ mijn visie vertellen “
    “ informele hindermacht”

    Ik werk in teamverband en analyseer en bewaak het functioneren van mijn team continu.
    Als u binnen mijn team dergelijke visies openlijk uit gaat u bij mij op kantoor een praatje krijgen. Dat gebral uit de managersboekjes is passe.
    We formuleren bedrijfsvisies, we gaan voor gezonde bedrijfsvoering waarbij we topprestaties leveren en trots zijn op ons resultaat . Wij zeg ik bewust. Nooit “ mijn visie”.
    Typisch Medisch Contact. Ze laten iemand aan het woord maar laten niet het tegengeluid horen.
    Ook in onze wereld is er macht en tegenmacht en die laatste moet meer ruimte krijgen heren en dames van MC. "

  • jan keppel hesselink, pijnarts, Bosch en Duin 19-06-2021 11:13

    "IK vraag me nog steeds af wat er mis was met gewoon een directeur-geneesheer als directeur en een hoofdzuster als adjunct-directeur (OK mag een directrice-geneesvrouwe zijn en een hoofdbroeder).

    De ziekenhuizen werden vroeger perfect gerund door artsen en verpleegkundigen, voordat de administratoren en de juristen zich meester maakten over de macht. Administratoren en juristen begrijpen edoch niets van een ziekenhuis en een patient, en hebben er dus ook een fabriek van gemaakt. Met efficiente output en dat soort kreten. En dan de onzin van het credo hierboven: " Dat wat niet bewezen medisch effectief is of niet zinnig, moet je niet meer vergoeden." Dat kan ook alleen maar iemand bedenken die 'een rol in het bedrijfsleven' heeft gehad en dan meent dat een ziekenhuis ook 'bedrijfsleven' is.

    Het bizarre geloof van dat alleen bewezen effectieve handelingen vergoed worden is zo fout, veel ingrepen en interventies zijn niet zo maar even snel 'bewijsbaar'. Alleen simpele interventies als het toedienen van een farmacon eist al 10 jaar onderzoek voordat we weten of het goed 'bewezen' is.

    Alleen een leek kan dus dit soort kreten slaken. En helaas wordt er tegenwoordig naar leken geluisterd als ze uit het bedrijfsleven komen... Dit jargon is koren op de molen van de zorgverzekeraar, want die streept gewoon elke interventie door die niet in de Cochrane analyse als effectief eruit komt. Dat ruimt op. Als je lekker kritisch bent hoef je vrijwel niets meer te vergoeden.

    Niemand uit deze administratieve hoek begrijpt hoe een patient in elkaar zit, en we vinden dit soort interviews met bedrijfskundigen boeiend? Voorspelbaar zou ik zeggen en 'Total Daneben'. "

  • Dolf Algra, commentator, opiniemaker zorg en sociale zekerheid, Rotterdam 17-06-2021 15:22

    "Belangwekkend interview, met veel stof tot overdenking. Mee eens of niet ? Erg actueel ook nu de discussie over wel/niet 'verplicht' in loondienst oplaait en waarschijnlijk voorlopig niet gaat luwen, aangezien Kamermeerderheid zich daarvoor aftekent.

    Met in de baseline het gegeven dat het huidige ziekenhuislandschap over haar houdbaarheidsdatum heen is. Dus links of rechts om zal er wat gaan veranderen. Stil zitten en wachten of de bui over gaat is geen optie meer.

    Ergo: het is tijd op bij de les te zijn. Wat zijn de echte voor en nadelen ? "

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.