Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
Laatste nieuws
Joost Visser
29 mei 2013 5 minuten leestijd
Achter het nieuws

Gebrek aan cijfers remt discussie over fraude

2 reacties

ACHTER HET NIEUWS

Fraude in de zorg roept emoties op en maakt de tongen los. Begrijpelijk, al weet niemand hoe groot het probleem eigenlijk is. Nog niet, want binnen een jaar moeten dat duidelijk zijn.

Over de omvang van de zorgfraude in de curatieve sector, zijn allerlei cijfers in omloop. Volgens het kabinet-Rutte I zou intensiever toezicht op de rechtmatige uitvoering van de Zorgverzekeringswet 47 miljoen euro moeten opleveren. Drie van de vier grote zorgverzekeraars lieten onlangs weten samen voor 48 miljoen aan fraude te hebben opgespoord. Zorgverzekeraars Nederland (ZN) detecteerde in 2011 voor (slechts) 7,7 miljoen euro aan werkelijke fraude, na aftrek van onder meer 167 miljoen euro aan declaraties die ‘onterecht’ werden ingediend, maar waarbij geen opzet – en dus fraude – werd vastgesteld. En in een dit voorjaar door RTL Nieuws gekaapt ‘Rapport PInCeT’ is bij vier behandelingen samen al sprake van een ‘besparingsruimte’ van tussen de 50 en 180 miljoen euro.  

Volgens dat laatste rapport, waarvan de cryptische naam staat voor ‘Project Intensivering Controle en Toezicht op de rechtmatige uitvoering van de Zorgverzekeringswet’, is bij de vier onderzochte behandelingen (varices, PAOD (‘etalagebenen’), ooglidcorrecties en herniaoperaties) sprake van een grote praktijkvariatie – gemeten op basis van dbc-delaraties, gecorrigeerd voor factoren als leeftijd en type instelling. Dat kan betekenen dat niet-verzekerde zorg (zoals invasieve behandeling van C0, C1 en C2 varices) door sommige ziekenhuizen tóch wordt gedeclareerd. Of dat behandeling  niet overal overeenkomstig de richtlijn wordt uitgevoerd, volgens welke een operatie pas aan de orde is als – bijvoorbeeld – de PAOD-patiënt eerst is gestopt met roken en looptraining is gaan doen, en de patiënt met rughernia eerst zes weken niet of conservatief is behandeld. Als alle ziekenhuizen het voorbeeld van het ‘beste jongetje van de klas’ gaan volgen, kan 182 miljoen euro bespaard worden, berekende de werkgroep; gaan ze allemaal ‘gemiddeld’ werken, dan is de winst 53 miljoen euro. Het concept dateert van begin 2012; een eindversie is nooit verschenen, omdat de partijen (waaronder de verenigingen van medisch specialisten, ziekenhuizen en zorgver-zekeraars) het niet eens konden worden over de conclusies.

Volkomen ongegrond
Zorgverzekeraars lijken zich vooral boos te hebben gemaakt over de suggestie in het rapport dat zij weinig worden geprikkeld om de materiële controle stevig op poten te zetten, om dus na te gaan of een gedeclareerde prestatie werkelijk is geleverd en ook het meest aangewezen was. ‘Volkomen ongegrond’, noemt André Rouvoet, voorzitter van Zorgverzekeraars Nederland, die bewering: nu de nacalculatie vrijwel is afgeschaft dragen zorgverzekeraars immers risico, en hebben zij er alle belang bij om fraude te lijf te gaan: ‘Maar afgezien daarvan vinden wij het onverteerbaar als premiegeld naar fraudeurs gaat.’ Zorgverzekeraars moeten controle kunnen uitoefenen en bijvoorbeeld  – een voorstel uit PInCeT – zorgaanbieders belonen als zij hun controle op fraude goed hebben geregeld. Rouvoet: ‘Maar dat geldt alleen voor aanbieders met wie een zorgverzekeraar een contract heeft afgesloten. Het geldt niet voor een nieuw verslavingskliniekje waarmee geen contract is afgesloten en waarvan de verzekeraar desondanks een groot deel van de rekening moet betalen.’

Voor de ziekenhuisvereniging NVZ, zegt een woordvoerder, weegt zwaar dat de berekeningen van PInCeT zijn gebaseerd op buitenlands onderzoek, ‘waarvan de resultaten niet een-op-een kunnen worden overgezet naar de Nederlandse situatie’ – informatie die in het rapport zelf overigens niet is terug te vinden. Ziekenhuizen moeten correct declareren, stelt hij vast: ‘Als artsen zien dat er declaraties doorgaan die niet correct zijn, moeten zij dat melden.’

Praktijkvariatie
De Orde van Medisch Specialisten (OMS) benadrukt dat in het dbc-informatie-systeem – dat voor de berekeningen van PInCeT is gebruikt – geen onderscheid wordt gemaakt tussen basisverzekering en aanvullende verzekering. Directeur Bart Heesen: ‘Ook als een medische indicatie ontbreekt, kan zorg dus toch terecht zijn vergoed, namelijk uit het aanvullend pakket. Daardoor vallen met deze gegevens geen conclusies te trekken over de vraag of een declaratie juist is of niet. ‘Ondanks het ontbreken van een eindrapport werken de veldpartijen gewoon dóór’, zegt hij: ‘De wetenschappelijke verenigingen, individuele zorgverzekeraars en ook ZN hebben afgesproken om bij praktijkvariatie na te gaan of deze gewenst is of niet. Als de richtlijnen goed worden nageleefd, wordt de praktijkvariatie vanzelf minder. Blijft een ziekenhuis desondanks boven het gemiddelde, dan zoekt de zorgverzekeraar uit of daar een reden voor is.’ De cijfers die in PInCeT zijn gebruikt, zijn vier jaar oud, stelt Heesen: ‘De minister wil dan ook dat dot’s sneller dan nu worden afgesloten, zodat er ook sneller analyses gemaakt kunnen worden. Een goede gedachte, al zitten er haken en ogen aan.’

Het PInCeT-rapport speelde een hoofdrol in het acht uur durende debat over de zorgfraude, vorige week donderdag in de Tweede Kamer. Kamerleden vroegen zich verbijsterd af waarom minister Schippers hun ‘het onderzoek’ pas na lang aandringen had toegestuurd – en dan ook nog in een andere (concept)versie dan eerder door RTL Nieuws was onthuld. In haar antwoord benadrukte Schippers dat het helemaal niet om een onderzoek ging maar om een analyse van een werkgroep: ‘En in die werkgroep was men het niet met elkaar eens, zoals wel vaker gebeurt in werkgroepen.’ Desondanks zei zij de zes ‘aandachtsgebieden’ voor antifraudebeleid uit het rapport wel degelijk tot de hare te hebben gemaakt, en dat ook aan de Kamer te hebben gemeld. Dat betekent onder meer dat partijen voortaan meer aandacht moeten hebben voor de controle op onrechtmatige declaraties, en dat de (controle)normen duidelijker moeten worden – ondersteund door medische richtlijnen waarvan alleen mag worden afgeweken als er echt reden toe is.

Bij vlagen fel verdedigde Schippers zich in de Kamer tegen kritiek dat zij niets tegen de fraude zou hebben gedaan: ‘Een van mijn eerste beleidsdaden was het vervangen van de fraudegevoelige dbc’s door dot’s. Daarin geeft de arts alleen de diagnose. Een computer zorgt voor de rest, wat upcoding onmogelijk maakt.’ Zij beloofde direct na het zomerreces te komen met een plan van aanpak van de fraude, en zegde toe dat patiënten zo snel mogelijk rekeningen onder ogen krijgen die zij kunnen begrijpen, en dus controleren. Een Kamermeerderheid toonde zich tevreden met Schippers’ verklaringen en toezeggingen. Er komt dus geen parlementaire enquête naar de zorgfraude, en een motie van wantrouwen van de PVV krijgt alleen de steun van de SP.

Maar de hamvraag – wat kost zorgfraude de samenleving nu eigenlijk? – is na enkele weken opwinding nog niet beantwoord. In opdracht van minister Schippers onderzoekt de Nederlandse Zorgautoriteit de kwestie, samen met ‘externe experts’. Eind dit jaar moet het onderzoek klaar zijn. 


Joost Visser, journalist

Contact: j.visser@medischcontact.nl


Zie ook

Lees ook over het kamerdebat

En eerdere berichtgeving

anp photo
anp photo
Achter het nieuws zorgverzekeraars fraude politiek diagnose behandeling combinatie (dbc)
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Kaspar Mengelberg, psychiater, Amsterdam 31-05-2013 02:00

    "'Fraude' is het bureaucratisch te bestrijden rookgordijn, dat zicht op het vastgelopen systeem ontneemt en de bureaucratie spaart. "

  • R.W. Kreis, chirurg/zorgonderzoeker, BEVERWIJK 30-05-2013 02:00

    "Het is voor vele bestuurders gebruikelijk om bij falend beleid te zoeken naar zondebokken. Eerst was dat de vergrijzing, toen medische technologie, vervolgens inhalige medisch specialisten en dan nu zorgfraude. Zondebokken dienen om de werkelijke oorzaken van mislukt beleid uit het zicht te houden.
    Een zekere mate van fraude en vespilling is verbonden aan ieder systeem en moet waar mogelijk zeker worden aangepakt.
    Al voor de introductie van het marktgerichte DBC/DOT-declaratie systeem is van vele kanten gewaarschuwd voor een onbeheersbare kostenstijging dat door dit systeem zou worden veroorzaakt. Echte fraude zal maar een fractie van de werkelijke oorzaak van de kostenstijging uitmaken. Wie geïnteresseerd is in de meer feitelijke factoren van de kostenstijging in de zorg, verwijs naar twee artikelen over dit onderwerp:
    R.W.Kreis; "De verborgen kosten van ons zorgsysteem". Medisch Contact 17 aug 2012, blz 1890-1892
    R.W.Kreis; Vastgoedkosten horen niet in DBC's. Medisch Contact 21 maart 2013, blz 622-624
    "

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.