Jong geleerd en oud gedaan

Klinisch geriaters gebaat bij samenwerkende opleidingen

Eens behoorde de klinische geriatrie tot de interne geneeskunde. Nu is het in menig ziekenhuis een belangrijk én gewaardeerd specialisme. De ambitie is dat elk ziekenhuis in de toekomst over een afdeling Klinische Geriatrie beschikt.

In veel algemene en enkele psychiatrische ziekenhuizen is de klinische geriatrie hard op weg een duidelijke positie te veroveren. Bovendien zijn er plannen om binnen de klinische geriatrie aandachtsgebieden te ontwikkelen die zich in de toekomst duidelijker profileren in zorg en wetenschap, zoals: klinische gerontofarmacologie, dementie: disease management (van het stellen van de diagnose in multidisciplinaire geheugenklinieken en het instellen op geneesmiddelen tot de behandeling van gedragsstoornissen en bijkomende psychopathologie); vallen/mobiliteitsstoornissen; orthogeriatrie (samenwerking met chirurgische disciplines rond de oudere patiënt, met name bij traumatische (heup)fracturen); cardiovasculaire geriatrie (bloeddrukregulatiestoornissen; syncope, hartfalen, vasculaire preventie) en oncologische geriatrie.

Twintig jaar nadat De Fockert zich afvroeg wat de toekomst van de klinische geriatrie zou moeten zijn, dringt die vraag zich opnieuw op, speciaal met betrekking tot het gewenste opleidingstraject.1 Destijds was men genoodzaakt de klinische geriatrie los te koppelen van de interne geneeskunde. Doel was ruimte te bieden voor geriatrische scholing, zodat de geriatrische patiënt voldoende aandacht zou krijgen. Wij zijn daarbij schatplichtig aan de voorvechters van het eerste uur. Schreuder c.s. hebben de klinische geriatrie immers gemaakt tot het medisch specialisme dat het nu is. Zij hebben - in opleiding en praktijk, academisch en niet-academisch - meer aandacht afgedwongen voor de oudere patiënt.2,3

De discussie over de toekomstige ontwikkelingen kan echter niet plaatsvinden zonder andere medische disciplines op het terrein van de geriatrie. Het is juist een uitdaging om voor de beroepsopleiding te onderzoeken in hoeverre samenwerking met de interne geneeskunde, de ouderenpsychiatrie, de verpleeghuisgeneeskunde, de sociale geriatrie en de huisartsgeneeskunde mogelijk is.

Alle disciplines die actief zijn in het veld van de ouderengeneeskunde, hebben eindtermen (de psychiatrie heeft haar profielschets). Na een periode van verzelfstandiging is het tijd om zakelijk en constructief te kijken waar opleidingsdoelen en eindtermen voor de verschillende beroepsgroepen elkaar overlappen. Wellicht zijn gemeenschappelijke opleidingen mogelijk, uiteraard met behoud en verbetering van afzonderlijke opleidingscurricula. Nu internisten, verpleeghuisartsen en sociaal geriaters zich heroriënteren op de geriatrie is het gewenst die discussie voortvarend en met open vizier te voeren.4 Dit bevordert ook de samenwerking tussen deze disciplines.

Doelgroep

De klinische geriatrie richt zich op de kwetsbare oudere, met een hoge (biologische) leeftijd, multimorbiditeit op somatisch en psychisch terrein. Daardoor treden vaak interacties tussen ziekten en geneesmiddelen op. Er bestaat een hoog risico op snel, geheel of gedeeltelijk verlies van zelfredzaamheid, mobiliteit, normale stemming, cognitieve vermogens. Het gevolg is een verstoring van de aanpassing aan de omgeving. Meer beroepsgroepen in de geneeskunde voor ouderen hanteren zo’n globale beschrijving van de geriatrische patiënt. Veelal is sprake van eenzelfde beroepsattitude. De beroepen verschillen echter sterk door de beschikbare kennis- en vaardigheidsdomeinen en de werkomgeving.

Bovenal beoogt de klinische geriatrie de initiële diagnostiek en behandeling van de hoogbejaarde kwetsbare patiënt die - om welke reden ook - recent uit zijn evenwicht is geraakt. De huisarts heeft bij diagnostiek en behandeling deze specialistische, ziekenhuisgebonden hulp en/of advies nodig. Door de complexiteit van de problematiek kan men dit niet van de orgaanspecialisten verwachten. Voor de klinische geriatrie is dit als praktisch hanteerbare verwijsgrond nog onvoldoende geoperationaliseerd.5

Duidelijker is de doelstelling van de klinische geriatrie pragmatisch te omschrijven naar de patiëntengroep die het leeuwendeel van de klinisch-geriatrische patiëntenpopulatie uitmaakt: ouderen die meer somatische stoornissen tegelijk en frequent cognitieve stoornissen en/of stemmingsstoornissen en/of gedragsstoornissen vertonen, zodanig ernstig of complex dat zij zijn aangewezen op diagnostiek of behandeling in het ziekenhuis.

Een andere belangrijke subcategorie in de geriatrische praktijk is de patiënt met cognitieve stoornissen zonder psychiatrische problematiek, maar met mobiliteitsstoornissen en valrisico. De frequent voorkomende combinatie van somatische en geronto-psychiatrische aandoeningen, de extra faciliteiten die nodig zijn voor reactivering én de noodzaak tot gebruik van ziekenhuisfaciliteiten maken dat andere medisch specialisten deze patiënten niet optimaal zullen behandelen. Ze vragen om een klinisch-geriatrische aanpak in algemene, academische en psychiatrische ziekenhuizen, uitgevoerd door een medisch specialist met een specifieke opleiding en deskundigheid. Deze maakt deel uit van een multidisciplinair behandelteam en werkt in een aan deze patiënten aangepaste behandelomgeving.

Zolang ziekenhuizen niet op alle afdelingen adequaat zijn toegerust, blijven aparte afdelingen geriatrie voor deze patiënten noodzakelijk.

Eindtermen

Een medische beroepsopleiding moet zich concentreren op de eindtermen en het beroepsprofiel. De geschetste ontwikkelingen veroorzaken intra- en extramuraal verschuivingen in de manier waarop verschillende medische (specialistische) beroepsgroepen zich opstellen in de medische zorg voor ouderen.

De doelstellingen vragen van de klinisch geriater als domeinen van eindtermen uitgebreide, generalistische, somatisch gerichte, ziektenkundige kennis, diagnostische en therapeutische vaardigheden. Voldoende ervaring met moderne ziekenhuisfaciliteiten samen met andere medisch specialismen is onontbeerlijk. Diepgaande kennis van geriatrie, geronto-neurologie en geronto-psychiatrie en medisch specialistische kennis van veelvoorkomende ziektebeelden in het senium moet aanwezig zijn. Daarnaast zijn specifieke geriatrische vaardigheden vereist in anamnese, hetero-anamnese en lichamelijk onderzoek bij oude patiënten met multipele beperkingen, in onderzoek (geriatrische assessment) van functionele vermogens en in herkenning en behandeling van de belangrijkste geriatrische syndromen.6

Goede communicatieve vaardigheden, interesse en vaardigheid om in multidisciplinair en multiprofessioneel verband te werken én empathie voor de kwetsbare oudere, ook in de geronto-psychiatrische problematiek, maken het beroepsprofiel compleet.

Een passende attitude is uitermate bepalend voor de effectiviteit van de klinisch geriater en zijn plezier in het werk. Er moet een duidelijke interesse, basiscompetentie aanwezig zijn, die in de klinische geriatrie tot bloei kan komen. Bij de selectie en zelfselectie van arts-assistenten klinische geriatrie moet men hierop letten.

De domeindiscussie spitst zich toe op de vraag welk type arts, c.q. welke medische discipline nu en in de toekomst het best in staat is de oudere patiënt in de ambulante of ziekenhuissetting te behandelen.4 Domein- en behandelafspraken over de verschillende trajecten in de keten van zorg die deze specifieke groep patiënten nodig heeft, zijn wenselijk om een overzichtelijker en doelmatiger ouderenzorg te realiseren. De basis van een goede samenwerking en transparantie ligt bij een duidelijke organisatie van de opleidingen.

Samenwerking tussen de opleidingen interne geneeskunde, klinische geriatrie, verpleeghuisgeneeskunde, sociale geriatrie en ouderenpsychiatrie bevordert dat men de verschillen in expertise kan onderkennen en gebruiken. Multidisciplinaire cursorische onderdelen in de opleiding(en) zouden wenselijk zijn, maar moeten wel passen in eenduidige en per discipline helder opgezette beroepsopleidingen. Gezien de demografische en epidemiologische ontwikkelingen7 8 is er voor verschillende disciplines en artsen genoeg werk in de ouderengeneeskunde.

Herziening

In het licht van de ontwikkelingen streven de KNMG, de overheid en het Centraal College (CC), c.q. de Medisch Specialistische Registratie Commissie (MSRC) naar herziening van de medisch-specialistische opleidingen: betere, kortere, modulair ingerichte en gedeeltelijk gemeenschappelijke opleidingstrajecten.9 De klinische geriatrie kan starten met de basisopleiding interne geneeskunde, common trunk genoemd. Het principe van de continue medische scholing staat centraal. De registratie tot specialist is geen eind-, maar startpunt van verdere training en scholing, met een eigen verantwoordelijkheid in werk en scholing en mede gestuurd door herregistratie-eisen.

De opleidingen voor verpleeghuisarts, huisarts en psychiater zijn momenteel het verst in het proces van onderwijskundige professionalisering. Laatstgenoemde benadert de 10 procent werktijd bestemd voor opleiding, zoals beoogd in notities van de KNMG, MSRC/CC voor het cursorisch deel.

Samenwerking

In een algemeen en psychiatrisch ziekenhuis blijft een gespecialiseerd arts nodig voor de geriatrische patiënt. In academische ziekenhuizen is een groter aantal medisch specialisten en wetenschappers nodig om voldoende wetenschappelijk onderzoek en onderwijs te verrichten. Dit is te verwezenlijken door de opleiding tot klinisch geriater in twee delen op te splitsen:

1. de basisscholing: training van kennis en vaardigheden van somatische stoornissen en ziekenhuisgeneeskunde;

2. de voortgezette, specialistische, klinisch-geriatrische scholing: verwerven van specifiek op ouderen gerichte somatische en psychiatrische deskundigheid en integratie van deze vaardigheden.

De basisscholing is alleen te realiseren via de basisopleiding interne geneeskunde. Ook stages longziekten, cardiologie, vasculaire geneeskunde, gastro-enterologie, consultstages en acute geneeskunde kunnen worden opgenomen. In het modulaire ontwikkelingsmodel is het dus wenselijk dat de basisopleiding klinische geriatrie zich aansluit bij de gemeenschappelijke opleiding interne geneeskunde. In die basisopleiding kan men gelegenheid bieden voor een wetenschappelijk-onderzoeksstage. De basisopleiding kan in de nabije toekomst worden afgesloten met een summatief examen dat is vereist voor de registratie als klinisch geriater.

De voortgezette klinisch-geriatrische scholing biedt coaching on the job en cursorisch onderwijs. Coaching on the job bestaat uit gesuperviseerde werkervaring gedurende een twee- of driejarige opleiding. De duur van deze vervolgopleiding is afhankelijk van de intensiteit van de training en moet in overeenstemming zijn met de andere medisch-specialistische vervolgopleidingen. Een verplichte stage ouderenpsychiatrie en eventuele korte stages neurologie, verpleeghuisgeneeskunde, wetenschappelijk onderzoek of (facultatief) onderwijs vinden in deze periode plaats. De specialistische training sluit af met een jaar integratieve opleiding klinische geriatrie in een algemeen of academisch ziekenhuis. 

Kwaliteit

Het cursorisch onderwijsprogramma omvat gerontologische, geriatrische, ethische, juridische, communicatieve en wetenschappelijke modules. Voor de inrichting van dit cursorisch onderwijs kan men nagaan in hoeverre samenwerking met internisten, verpleeghuisartsen, sociaal geriaters en de ouderenpsychiaters op gemeenschappelijke eindtermen van de opleiding inhoudelijk en praktisch mogelijk is. Doel is kwaliteitsverbetering. Op termijn kan ook dit specialistische, klinisch- geriatrische deel van de beroepsopleiding worden afgesloten met een summatief examen. Aansluitend volgen subspecialistische opleidingen, waarvan de opleiding geronto-farmacologie waarschijnlijk het snelst kan starten.

Voor medisch specialisten die in ziekenhuizen de specifieke behandeling van geriatrische patiënten willen toepassen zijn beide opleidingsfases noodzakelijk. Selectie van kandidaten voor deze opleiding zou voorafgaand aan de beide opleidingsdelen moeten plaatsvinden.

Samenwerking in het geschetste opleidingsmodel zou er zeker toe moeten leiden dat er in alle algemene, academische en psychiatrische ziekenhuizen voldoende klinisch-geriatrische expertise voorhanden is. Rekening houden met de specifieke pathofysiologie van de oudere, het wetenschapsdomein dat daarop aansluit en een goede beroepsopleiding zijn eerste vereisten. Samenwerking van de klinische geriatrie met de interne geneeskunde, de verpleeghuisgeneeskunde, de sociale geriatrie en de ouderenpsychiatrie vraagt prudent overleg tussen de betrokken wetenschappelijke verenigingen. De huidige heroriëntatie op de structuur van medisch- specialistische opleidingen kan als katalysator dienen om veranderingen in de opleidingsstructuur van de geriatrie te realiseren.

dr. M.G.M. Olde Rikkert,

klinisch geriater, afdeling Geriatrie, UMC St. Radboud, Nijmegen

prof. dr. D.H.Sipsma,

em. hoogleraar klinische geriatrie RUG

dr. J. Krulder,

klinisch geriater, afdeling Geriatrie, UMR, Rotterdam

H.A.A.M Maas,

klinisch geriater, Twee Steden ziekenhuis, Tilburg

dr. R.W.M.M. Jansen,

klinisch geriater, afdeling Geriatrie, UMC St. Radboud, Nijmegen

G.C.H.M. van der Aa,

klinisch geriater Catherina Ziekenhuis, Eindhoven

mw. C.E.M. Benraad,

klinisch geriater, GGZ Nijmegen

Allen leverden hun bijdrage op persoonlijke titel.

Correspondentieadres: Dr. M.G.M. Olde Rikkert, UMC St. Radboud, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen,

fax: 024-3617408, e-mail:

M.Olde-Rikkert@czzoger.azn.nl

Foto: Frank Muller

Referenties

1. De Fockert J. Klinische geriatrie, Quo vadis? Tijdschrift voor Geriatrie en Gerontologie 1984;15:35-9.  2. Olde Rikkert MGM, Heteren G van, Hoefnagels WHL. Mijlpalen en problemen in de methodologische ontwikkeling van het medisch-wetenschappelijk onderzoek bij ouderen. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 1998; 142: 401-5.  3. Robben PBM, Olde Rikkert MGM, Hutschemakers GJM. Beroepsvorming in tweevoud: de klinisch geriater en de verpleeghuisarts, 1945-90. Tijdschrift voor Geriatrie en Gerontologie 1999; 30: 55-63.  4. Nieuwsreflex. Verpleeghuisartsen sluiten zich aan bij KNMG, Medisch Contact 2002; 1: 4.  5.Maas HAAM. Grijs en kwetsbaar. Medisch Contact 2001; 36: 1298-1300.  6. Eindtermen voor de opleiding tot klinisch geriater. Onderwijscommissie van de Nederlandse Vereniging voor Geriatrie. 1996.  7. Maas PJ van de. De ouderdom komt met chronische gebreken. Medisch Contact 2000; 55: 452-6.  8. Gezondheidsraad. Dementie. Den Haag, Gezondheidsraad, 2002. Publicatie nr. 2002/4.  9.Crul BVM. Inspelen op de arts van straks. Medisch Contact 2002; 12, 444-7.

Palet van beroepsopleidingen

Alle beroepsopleidingen binnen de ouderengeneeskunde zijn min of meer gericht op de beschikbare formele eindtermen.

Interne geneeskunde:

Beroepsopleiding met een cursorisch onderwijsprogramma gericht op diagnostiek, pathofysiologie en behandeling van veelvoorkomende interngeneeskundige aandoeningen. Tot nu toe bestond geen specifieke aandacht voor ouderen in het cursorisch programma. Duur opleiding: zes jaar met stages op algemeen interne en deelspecialistische afdelingen. Binnen de opleiding is maximaal een half jaar stage geriatrie mogelijk, waarvan men overigens sporadisch gebruikmaakt.

Sociale geriatrie:
De gestructureerde opleiding bestaat uit cursorisch onderwijs, opgezet in Amsterdam (VU). De twee jaar durende wekelijkse cursus biedt een cyclus van onderwerpen. Gezien de heroriëntatie op de verpleeghuisgeneeskunde is de toekomst van deze opleiding onduidelijk. De beroepsopleiding is heterogeen, omdat er geen sprake is van erkende registratie en opleidingsafdelingen.

Verpleeghuisgeneeskunde:
Er zijn drie beroepsopleidingen (Leiden, Amsterdam, Nijmegen) met vele gevisiteerde opleidingsplaatsen in verpleeghuizen. De opleiding duurt twee jaar. Per week is er één dag cursorisch onderwijs met een sterk ontwikkeld en gedetailleerd programma. De opleiding kent alleen klinische stages in verpleeghuizen.

Klinische geriatrie:

De opleiding duurt vijf jaar: twee jaar vooropleiding interne geneeskunde en drie jaar opleiding geriatrie. Twee jaar op gevisiteerde afdelingen geriatrie in algemene en academische ziekenhuizen en één jaar op een gevisiteerde afdeling ouderenpsychiatrie.

Cursorisch onderwijs bestaat uit negen landelijke onderwijsblokken. De cyclus van drie jaar is analoog aan de opzet van het cursorisch onderwijs interne geneeskunde.

Psychiatrie:
De viereneenhalf jaar durende opleiding biedt geen formele deelspecialisatie, gericht op ouderenpsychiatrie. Wel bestaat de mogelijkheid tot een keuzejaar. Van alle medisch specialismen is het cursorisch onderwijs het sterkst ontwikkeld. Het beslaat ongeveer 10 procent van de werktijd.