Tuchtcollege, word wakker!
17 reactiesOnlangs verscheen in Medisch Contact de uitspraak van een spraakmakende tuchtzaak. Een 74-jarige vrouw verweet haar huisarts haar tientallen jaren lang te hoge doseringen van het verslavende kalmeringsmiddel alprazolam (Xanax) te hebben voorgeschreven.
De vrouw, bekend met ernstige psychiatrische problemen zoals angst- en paniekklachten, kreeg het middel al sinds de puberteit. Toen de beklaagde huisarts de praktijk overnam in de jaren tachtig, erfde hij ook deze patiënt en haar, toen al, jarenlange benzogebruik.
In de jaren daarna blijkt uit het medisch dossier dat de huisarts de afbouw van de medicatie regelmatig heeft besproken. Dat ze meerdere keren hulp en verwijzing voor specialistische hulp heeft afgewezen. In plaats daarvan nam zij geregeld contact op met de huisarts met (extra) Xanax-verzoeken. Waaraan de huisarts vervolgens dan weer voldeed. In zijn verweer geeft de huisarts aan dat hij steeds de afweging heeft gemaakt tussen de gevaren van het middel en de kwaal. Zoals het risico op suïcide bij de ernstige angst- en paniekklachten en een matige copingstrategie bij de inmiddels bejaarde vrouw. Vanaf 1998 is vanuit de psychiatrie nog getracht om de medicatie af te bouwen en een adequate behandeling voor haar angststoornis te starten, maar ook dat mislukt.
In 2019 wordt de vrouw opgenomen in het ziekenhuis. Aldaar wordt haar, waarschijnlijk door een ijverige arts-assistent met een zakkaartje, verteld dat ze veel te hoge doseringen Xanax krijgt voorgeschreven. Daarop besluit de vrouw om een tuchtklacht in te dienen tegen haar huisarts. Tussen de regels door is in het tuchtverslag te lezen dat er sprake was van een matige arts-patiëntrelatie. Deze tuchtklacht, na het slikken van vijftig jaar benzo’s, lijkt daarmee vooral een stok om de huisarts te slaan. En de vrouw krijgt gelijk. Na het leveren van dertig jaar zorg aan deze zorgintensieve patiënt, krijgt de huisarts te horen dat hij is tekortgeschoten in zijn zorgplicht en meer toezicht en regie had moeten houden.
Waar begint hier de eigen verantwoordelijkheid van de patiënt?
In iedere huisartsenpraktijk zijn patiënten bij wie je vaak niet volgens de boekjes en richtlijnen kunt werken. De pappenheimers bij wie het aanmodderen is, schipperen tussen goede zorg en een goede verstandhouding. Waarbij je recht probeert te doen aan de patiënt, zonder over je eigen grenzen te gaan. Zo zag ikzelf eens een notoire oxazepambesteller. Hij had weer telefonisch om extra pillen gevraagd en de assistente had hem uitgenodigd op mijn spreekuur. Wat volgde was een moeilijk gesprek waarbij ik de deur naar de gang uit voorzorg op een kiertje liet staan. We kwamen tot een overeenstemming; hij nog één keer een nieuw recept, maar ook een verwijzing voor de verslavingszorg voor toch zijn eigen bestwil. Na een aantal gesprekken in de tweede lijn kregen we een brief: ‘Ongemotiveerde patiënt. Afbouwpoging mislukt. Advies: continueren van receptuur.’
Waar begint hier de eigen verantwoordelijkheid van de patiënt en eindigt die van de dokter? Krijgen we straks patiënten met diabetes type 2 die klachten indienen omdat we steeds hogere doseringen insuline hebben voorgeschreven om de bloedglucosewaarden onder controle te houden, maar ze ondertussen hebben ‘laten lopen’ met fors en toenemend overgewicht? Met ook weer het risico dat je de arts-patiëntrelatie om zeep helpt als je bij elk consult begint over de extra kilo’s?
Damned if you do, damned if you don’t, dus. Wat mij betreft is het hoog tijd voor een realitycheck bij het tuchtcollege. En een hoger beroep van deze collega.
Lees ook Meer van Danka Stuijver:
B. Ader
Huisarts, Rotterdam
Hoe vaak moet je met een patiënt het gesprek aangaan (bellen, uitnodigen op spreekuur) en dat in het HIS vastleggen, bij herhalingsverzoeken om benzodiazepines, morfinomimetica, PPI's, en vele andere potentieel schadelijke middelen, voordat een tucht...college vindt dat je voldoende aan de zorgplicht hebt voldaan?
A.P. Bolhuis
gepensioneerd huisarts, Amsterdam
Het is de taak van de huisarts om op de hoogte te zijn van Richtlijnen en om deze gemotiveerd aan te passen indien sprake is van bijzondere situaties. Het is niet de taak om deze dwingend op te leggen aan patiënten die hiervoor geen medeverantwoord...elijkheid op zich (kunnen) nemen. Er is een inspanningsverplichting, en geen resultaatverplichting.
Daarnaast is het zo dat bij een zeer beperkte groep patiënten met dusdanig heftige onverdraaglijke paniek en angst het van ethisch cynisme en tekort schieten zou getuigen om deze groep patiënten zonder hun eigen instemming te dwingen tot het beperken en stoppen met deze medicatie.
Is dit Tuchtcollege voldoende op de hoogte dat Richtlijnen niet hetzelfde betekenen als ‘wettelijke’ dwang c.q. verplichting? Dat er altijd uitzonderingen zijn; zeker ook in de huisartsenpraktijk waar specialistisch “uitbehandelde” patiënten terecht moeten kunnen? Dat de arts er uiteindelijk voor is om lijden te verlichten en niet om richtlijnen uit te voeren?
H.A.H. Winters
plastisch chirurg, amsterdam
zeer terechte kritiek op de dwaze redenatie die aan dit oordeel ten grondslag ligt. Het is een uiting van een maatschappij brede, woekerende mentale dwaling. Mensen hebben zelf geen enkele verantwoordelijkheid meer en kruipen voortdurend in de slach...tofferrol. Ze hebben alleen maar rechten en geen enkele plicht, die daar tegenover staat. alles moet perfect zijn, behalve zijzelf, want zelf zijn ze gewoon mensen die fouten mogen maken. Ik heb inmiddels 39 jaren als arts op de teller staan en werk nog steeds als academisch medisch specialist. De ontwikkeling die ik in deze periode heb gezien maakt mij verdrietig en bezorgd. Waar we ooit werkten op basis van vertrouwen en verantwoordelijkheidsgevoel, is dat thans vervangen door wantrouwen, dat voortdurend weerlegd dient te worden door een overmatige administratie, waarbij ongeveer elk patiëntencontact juridisch waterdicht dient te worden afgetimmerd. Is de zorg hier beter van geworden? Nee. Wel een stuk minder menselijk aan de kant van zowel de patiënt als de dokter.
G.A. Lemmens
Huisarts, Den Bosch
Dit leest alsof het over één van mijn eigen patiënten gaat. Vrijwel identiek verhaal. Samen met de apotheker proberen we wat we kunnen om haar chronische benzogebruik niet te laten ontsporen. GGZ heeft ook haar terug verwezen, met hetzelfde 'advies'.... Dat kan allemaal gewoon. Eindverantwoordelijkheid komt daarmee ook weer retour huisarts...
Beseft het tuchtcollege überhaupt in wat voor positie de huisarts zich hier bevindt??
Zelf is het daarom voor mij lastig om een tuchtcollege als dit serieus te nemen, wanneer het dit soort uitspraken doet. Was het doel 'straf de arts, die alles doet wat in diens mogelijkheid ligt' of bestaat het tuchtcollege om een andere reden? Steeds vaker komt het tuchtrecht op mij over als een stok om mee te slaan. Niet meer, niet minder. Dit moet stoppen!
Huisarts, Utrecht
Beste Gemma,
Ik snap volledig je frustratie. Toch kan ik het tuchtcollege ook weer wel begrijpen. Want waar is je ruggengraat als huisarts? Jij schrijft immers de medicatie voor dus jij bent in control. Als jij zegt, we gaan afbouwen, dan kan je dat... doen. Als de patiënt vervolgens boos wordt en niet meewerkt kan je voorstellen dit door een verslavingskliniek te laten doen. Maar eeuwig doorgaan met herhalen en af en toe een balletje opgooien door de patiënt te vragen of hij/zij er al klaar voor is, is te passief. Het heeft dus ook gewoon te maken met het moeilijke gesprek dat wij als huisarts moeten voeren waar we geen zin in hebben omdat het de arts-patientrelatie onder druk zet en boosheid of een (tucht)klacht riskeert. Maar dat wil niet zeggen dat de patiënt kan dicteren hoe jij voorschrijft? Dus toch gewoon dat gesprek aangaan en opties voor afbouwen bespreken, tijdscontingent zoals ook in de NHG richtlijnen staat. Geen plan is slecht voor iedereen, dus maak op z’n minst een plan zodat het ook voor waarnemers en collegae duidelijk is wat het beleid is mbt herhaaltecepten van benzo’s (en opiaten enz enz).
G.A. Lemmens
Huisarts
Deze patiënte is inmiddels al 3x naar verslavingszorg (GGZ) verwezen. Maar die sluiten zonder resultaat de behandeling af met advies aan mij; doorgaan met benzogebruik, stoppen is geen optie... Dus het is niet dat wij niet al enorm veel pogingen gewa...agd hebben. Ze staat nu, na enorm veel inspanningen van mijn kant op 1dd1 benzo. Verder krijgen we haar niet. Misschien goed om dit te weten, voordat er oordelen geveld worden. Voor nog meer tips sta ik overigens altijd open!
Huisarts, Utrecht
Ja Gemma soms is het wat het is. Dan heb je je best gedaan en accepteer je de status quo. Maar zo te lezen heb je afgebouwd en enorm je best gedaan, inclusief de bevestiging van de ggz dat dit het maximaal haalbare is. Dat was bij de tuchtcasus ander...s, die had juist opgehoogd en het was me een beetje onduidelijk hoe streng die huisarts nu is geweest met afbouwen maar tussen de regels door las ik een “laissez faire” beleid zonder duidelijk plan. Dat is geloof ik ook hetgeen waarom hij een waarschuwing kreeg, omdat er geen plan was.
M.M. Kaandorp
Arts, Pessotherapeut, coach voor professionals
Dit probleem, wat ik ook herken in mijn vroegere werk in de psychiatrie heeft mijns insziens als oorzaak de verregaande individualisering in onze maatschappij. Ik ben toevallig net een boek aan het lezen over contextuele therapie ontwikkeld door de ...Hongaarse psychiater Nagy. Alles is context, je kunt niets los van elkaar zien. Is de familie van deze mevrouw betrokken geweest bij haar problemen? Kende de huisarts haar familie/context? Dat vraag ik me dan af.
M.D. Oosterhoff
Psychiater, Thesinge
Helemaal met je eens dat deze uitspraak van het tuchtcollege niet bijdraagt aan de kwaliteit van de gezondheidszorg
D. Idzenga
SEH arts, Amersfoort
Het tuchtcollege moet inderdaad eens wakker worden want als arts lig ik hier dus wakker van.
C.J.C. Geelen
Bedrijfsarts en adviseur, Cochrane
Zowel casus als enkele van de reacties stappen in een valkuil waar het de communicatie betreft. Ik kan iedereen aanbevelen om zich in de basis van Transactionele Analyse te verdiepen. Vervolgens zul je vaker een oordeel uitstellen en naar de kern van... het probleem kijken. (zie https://kouwenhovenopleidingen.nl/kopl-kennisbank/transactionele-analyse/)
P. Stam-Sentjens
Huisarts, Bussum
Fijn dat dit aan de kaak gesteld wordt! Het tuchtcollege gaat soms te ver in zijn uitspraken door er vanuit te gaan dat de maat perfectie zou moeten zijn. Iedere praktijk heeft verslaafden en daar probeer je als huisarts zo goed mogelijk mee om te g...aan. Vaak is het een beetje geven en nemen en is de uitkomst niet ideaal maar die zou dit ook niet zijn als patiënt vervolgens de illegale markt op gaat of gaat shoppen. Deze huisarts heeft aantoonbaar vaak het initiatief genomen om het verslavingsgedrag te bespreken, dat getuigt van goede intentie en dat zou voldoende moeten zijn om niet veroordeeld te worden. Het tuchtcollege zou alleen strafmaatregelen op moeten leggen als er opzettelijk nalatig is gehandeld of fouten zijn gemaakt. Dit soort uitspraken maakt het voor huisartsen onmogelijk om het goed te doen. In alle eerlijkheid: vaak zijn er ontelbaar veel andere zaken met een hogere prioriteit dan het voor de zoveelste keer bespreken van benzodiazepinegebruik. Deze huisarts heeft zijn best gedaan.
W.L. Rakhorst
Psychiater, Amsterdam
Tsja… mijn ervaring is dat als je als patiënt dreigt met suïcide als je geen benzo’s wil voorschrijven zo iemand altijd wel ergens een arts zo ver weet te krijgen om het toch te doen. Dit is niet zo verwonderlijk. Een arts wil niet de laatst geconsul...teerde zijn voor een suïcide. Deze patiënten bij voorbaat benaderen als slachtoffer klopt niet en werkt heel invalderend. Je losmaken van de rol van het slachtoffer is een cruciaal onderdeel van het herstellen van een verslaving. Een slachtoffer wordt alles immers aangedaan en kan niets doen om de eigen situatie te veranderen. Terwijl bij een verslaving je zelf de enige bent die kan veranderen.
Los van het morele van deze zaak vind ik deze uitspraak erg ondoelmatig in de zorg voor verslaafden.
R. Vossers
Huisarts en medeoprichter De Bevlogen Huisartsen, Haarlem
Geheel eens met de vaststelling dat de huisarts -mede als gevolg van deze uitspraak - klem zit. Wanneer patiënten die afhankelijk zijn van opioïden en/of benzo’s niet bereid zijn tot afbouwen en stoppen, ook niet als alle mogelijke begeleiding wordt ...aangeboden, staat de huisarts tamelijk machteloos en ontbreekt een richtlijn voor houvast. Ik vroeg de KNMG 2 weken geleden om al dan niet in samenwerking met het NHG, IVM, NVA ea. de huisarts te hulp te schieten. www.linkedin.com/in/roelien-vossers-1437b91a Minder lezen
K.J. Roseboom
Huisarts, Rijswijk
Is het al tijd voor een petitie om ons (en onze collega) te weren tegen dit soort nonsens?
Want zijn wij als beroepsgroep niet verantwoordelijk voor de grenzen van kwalitatief goede zorg? Als de grote meerderheid van de collega’s dus vindt dat deze... collega goed gehandeld heeft, waarom mag het tuchtcollege dan toch een maatregel opleggen? Dit moet anders, of je bent als arts inderdaad vogelvrij en damned if you do, damned if you don’t.
E.J.W. Keuter
neuroloog, Aruba
Wat soms vergeten wordt is dat patiënten ook gemeen kunnen zijn. Bij borderline persoonlijkheidsstoornis is dat zelfs een regel. Inderdaad idioot van het tuchtcollege. En de arts is vogelvrij. Fijn dat je het durft aan te kaarten.
J.M.C. van Dam
Psychiater, Amsterdam
Dit is wel een heel stigmatiserende opmerking collega Keuter. En ook niet waar in mijn ervaring. Het is zeer onheus om een groep patiënten met een ernstige invaliderende stoornis zo weg te zetten.