Te vroeg of te laat naar de ic

Het is alweer tientallen jaren geleden maar ik kan mijn nachtdiensten als beginnende arts-assistent interne geneeskunde nog levendig voor de geest halen. Het zijn veelal mooie herinneringen, maar het was zeker niet altijd leuk.

De meest ellendige situatie was als een patiënt snel slechter werd en je in je eentje probeerde met infusen, extra zuurstof, diuretica of antibiotica­switches de situatie te verbeteren, terwijl je tegelijkertijd de vragen van de verpleging moest beantwoorden, de familie op de hoogte stelde en tussendoor ook nog zelf bloedgasjes naar het laboratorium diende te brengen of eindeloos moest soebatten met de radiologielaborant om een thoraxfoto te maken. Soms lukte het allemaal toch niet en moest de patiënt naar de intensive care. Het voelde als een nederlaag.

En daar was dan altijd zuster Trudy. Zuster Trudy werkte al een half leven op de intensive care. Ze was een struise dame met luide stem en een tamelijk nors karakter. Ze had alleen respect voor specialisten, vooral neurochirurgen en hartchirurgen, en vond alle anderen nauwelijks een knip voor de neus waard, en dat gold des te sterker voor een jonge assistent interne. In alle gevallen liet ze luidkeels weten dat je ‘het weer eens had verprutst’ en dat zij op de intensive care het wel weer zouden opknappen. Zuster Trudy kende ook maar twee typen opnames op de intensive care vanaf de afdeling: te vroeg of te laat.

Zuster Trudy was een struise dame met luide stem en een tamelijk nors karakter

Gelukkig zijn de tijden veranderd en werken artsen en verpleegkundigen op de afdeling en intensive care een stuk beter samen met elkaar. Moderne ziekenhuizen kennen outreachteams van ic-artsen en -verpleegkundigen die komen kijken en adviseren op de afdeling bij ernstig zieke patiënten, en met behulp van early warning-scores worden de meest vitaal bedreigde patiënten geïdentificeerd. Maar desondanks is de vraag wie er op welk moment naar de intensive care moet, nog altijd lastig te beantwoorden.

In het ideale geval is het de situatie van de patiënt die dicteert of intensieve observatie en behandeling nodig zijn. Maar al te vaak wordt die beslissing echter vervuild door het aantal beschikbare ic-bedden. In het zeldzame geval dat er veel bedden beschikbaar zijn, is de drempel lager terwijl bij krapte patiënten misschien toch net iets te lang op de afdeling blijven. Maar los daarvan, is er een substantieel subjectief element dat een rol lijkt te spelen bij de beslissing om wel of niet een patiënt op de intensive care op te nemen. Een recent onderzoek in JAMA toonde dat ic-opnames vanaf de afdeling vaak dicht op elkaar plaatsvinden (dat wil zeggen binnen zes uur na een vorige ic-transfer) en in de discussie alsook het bijgaande editorial worden dokter- of afdelingsgerelateerde factoren als een van de oorzaken van deze clustering genoemd. Factoren zoals een kwantitatief of kwalitatief te zwakke bezetting op een afdeling met veel zieke patiënten of de persoonlijke risico-inschatting van de dienstdoende afdelingsarts of ic- consulent.

Kort geleden werd door slimme ic-specialisten met behulp van artificiële intelligentie een applicatie ontwikkeld om te bepalen wie er veilig van de intensive care zou kunnen worden ontslagen. Heel nuttig, maar ik denk weleens dat een app die ons zou helpen te beslissen wie en op welk moment op de intensive care opgenomen moet worden, minstens zo interessant is.