Betaal artsen om niets te doen
14 reactiesAls een overvolle bus met defecte remmen scheurt de gezondheidszorg richting de afgrond. De bezuinigingen raken tot nu toe vooral kwetsbaren zoals jongeren, ouderen en mensen met een psychische aandoening. Maar in de verkiezingscampagnes was de zorg überhaupt geen thema. Het is verbijsterend dat politici de urgentie niet voelen. Want als we nu geen keuzes maken, kukelen we met zijn allen het ravijn in. De gezondheidszorgcrisis die we tijdens corona meemaakten blijkt dan klein bier.
Overdreven? Was het maar zo. De Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid (WRR) waarschuwt dat de zorgkosten verdrievoudigd zullen zijn in 2060. Bovendien moet in 2040 één op de vier mensen in de zorg werken. Nu is dat één op de zeven. Denk je eens in wat dat voor andere sectoren betekent waar de personeelstekorten nu al schreeuwend zijn. De oplossing van Den Haag is meer samenwerken en passende zorg. Maar zonder harde keuzes wenden we de zorgcrisis niet af. We moeten ook minder zorg durven bieden waar dat kan. De meest logische plek om daarmee te beginnen is de laatste levensfase.
Dit is geen pleidooi voor ‘dor hout’. Veel ouderen hebben vrede met hun sterfelijkheid. Ze zijn juist bang dat ze niet dood mogen gaan. Neem mijn 86-jarige patiënte. Haar grootste angst was dat ze iets zou breken en in de behandelfuik van het ziekenhuis terecht zou komen. Vijf jaar geleden haalden ambulancemedewerkers alles uit de kast toen ze een hartinfarct kreeg. Haar niet-reanimerenverklaring lag in een lade. De tussenliggende jaren had ze liever niet meegemaakt. Ze was slechtziend, hardhorend en incontinent. Ze had constant pijn door reuma en was in alles afhankelijk van anderen. Toen ze daadwerkelijk haar heup brak, kwam ze gelukkig in het St. Antonius Ziekenhuis terecht waar chirurgen heel terughoudend zijn met heupoperaties bij kwetsbare ouderen. Toen voldoende zorg geregeld was, kon ze binnen drie dagen weer naar huis. Twee weken later overleed ze vredig, omringd door haar kinderen.
In plaats van ziektes tot op hoge leeftijd te behandelen met meestal minimale gezondheidswinst, moeten artsen zich bekwamen in de begeleiding van mensen in hun laatste levensfase. Nog niet zo simpel want (bijna) alles in de geneeskundeopleiding is gericht op (be)handelen en het uitstellen van de dood. Een leestip voor die artsen is het in maart 2023 verschenen boek Leven toevoegen aan de dagen. In dit boek beschrijft longarts en specialist palliatieve zorg Sander de Hosson hoe een stervensproces verloopt. Verplichte kost voor alle artsen in Nederland die tijdens hun studie en specialisatie hier praktisch niets over leren.
Uit onderzoek blijkt dat de kosten voor gezondheidszorg het hoogst zijn in het laatste levensjaar. Gek genoeg zijn er geen recente cijfers, maar een publicatie uit 2006 geeft een indicatie. Ongeveer 15 procent van de totale kosten van zorg worden in het laatste levensjaar gemaakt. Stel dat we niet standaard een hartklep of heup vervangen, maar zieke ouderen comfort bieden in de laatste fase van hun leven. Behalve verbetering van de kwaliteit van leven zou dat een besparing van enkele miljarden euro’s per jaar opleveren.
De huidige financiering van de zorg vormt een drempel bij het invoeren van dat soort initiatieven. In het Radboudumc ontwikkelde geriater Yvonne Schoon een manier om kwetsbare ouderen te selecteren die fit genoeg zijn voor een dure hartklepoperatie. Dat leidde tot 25 procent minder operaties. En dus ook tot fors omzetverlies voor het ziekenhuis.
Een ander voorbeeld waar de huidige financiering tegenwerkt, is proactieve zorgplanning. De dokter bespreekt met een patiënt wat die wel en niet meer wil qua zorg. Dit gebeurt in een vroeg stadium van de ziekte of kwetsbaarheid zodat de patiënt met naasten in rustige, niet-acute omstandigheden hierover kan nadenken. De arts legt de uitkomst duidelijk vast. Maar zulke besluitvorming kost veel tijd en die kunnen dokters nu niet declareren.
Dit is ook een oproep aan de nieuwe regering. Die moet terughoudend medisch handelen in de laatste levensfase stimuleren. Het budget voor medische ingrepen bij ouderen moet omlaag en er moet meer geld naar thuiszorg, wijkverpleging en ondersteuning van mantelzorg.
Daarnaast moet de Nederlandse Zorgautoriteit ervoor zorgen dat wijze besluitvorming loont. Als artsen samen met de patiënt besluiten af te zien van (dure) medische zorg of als er een palliatief team betrokken is, moet die tijd volledig declarabel zijn. Tot slot moeten artsen leren om het in de spreekkamer over sterven en sterfelijkheid te hebben. Palliatieve zorg verdient daarom een prominente plek in de geneeskundeopleiding en in bijscholingen voor alle medisch specialismen.
Voor complexe problemen bestaan geen simpele oplossingen. Maar besparen op zorgkosten in de laatste levensfase komt verdomd dicht in de buurt.
Meer van Cassandra Zuketto
G.R.I. Slock
huisarts, Sluis
Terechte zorgen, goed omschreven.
Het zou al veel helpen moesten de wensen van de patiënt centraal geregistreerd worden, de overheid zou hierbij een systeem gekoppeld aan bsn kunnen faciliteren.
Nu zijn alle verklaringen en behandelverboden op papi...er, dus als de ambulance of de hap wordt gebeld weten die van niks.
Einde leven gesprekken kosten tijd, deze gebeuren met de huidige registratie soms meer dan 5x.
Ik nam onlangs in het verzorgingshuis een 89 jarige dame over die van een collega een dorp verder kwam. Daar had ze al al 3 jaar geleden aangegeven geen reanimatie of levensrekkende behandelingen te willen, dit is in het hap vd huisarts genoteerd. Door een val kwam ze in het ziekenhuis en hierna in de seniorenkliniek terecht, hierbij werd telkens opnieuw gevraagd wat ze nog wil. Het verzorgingshuis vraagt om opnieuw een eigen formulier over levenseinde in te vullen en doet er verder niks mee, als ik aan de nachtzorg vraag wat de wensen zijn dan is dat niet terug te vinden. Dit kan dus veel efficiënter.
B.M.J.W. Blaauw
Specialist Ouderengeneeskunde , Amsterdam
Geachte collegae,
Ik ben het met bijna alles eens dat hierboven gezegd is. Ook gisteren tijdens de oratie van professor Tijn Kool, hoogleraar passende zorg in Nijmegen, is een en ander breed uitgemeten. Steeds mis ik het antwoord op mijn vraag hoe w...e onze patiënten gaan overtuigen van het nut van terughoudendheid? Bij de patiënte van collega Zuketto was dat niet aan de orde, maar er is een groeiende groep die terughoudendheid als tekortgedaan voelt. Zeker hier in Amsterdam-West, maar zeker ook elders.
C. Zuketto
Psychiater, Nieuwegein
Dat is inderdaad een cruciaal onderdeel van de oplossing. Zonder zal het niet lukken. Maar als we nou eens beginnen met die patiënten die onze terughoudendheid vragen/waarderen. En ondertussen de boodschap blijven herhalen bij de politiek en in de m...edia. En we zouden ambassadeurs kunnen zoeken die zich kunnen begeven onder de groepen die in een reflex schieten van zich tekortgedaan voelen. Van Tiktokinfluencers tot religieuze sleutelfiguren.
M.M. Kaandorp
Arts, Pessotherapeut, coach voor professionals, Amsterdam
Grenzen in de groei is vergelijkbaar moeilijk met grenzen in de zorg.
‘En nu nog maar alleen
het lichaam los te laten –’
schreef Vasalis in haar laatste dichtbundel Sub finem.
Hoe moeilijk is dat loslaten niet als je niet stokoud bent e...n der dagen zat? Ik hoop dat te kunnen en ben er al een beetje aan begonnen door een aangeboden preventieve operatie af te slaan vanwege een in mijn ogen overigens klein risico op ovariumca. Misschien helpt een SIRE campagne naast als arts op alle mogelijke plekken aandacht voor dit onderwerp te blijven vragen.
P.J. Mitra
arts en jurist, onafhankelijk medisch adviseur ArtsTotaal, Schaijk
"Maar zonder harde keuzes wenden we de zorgcrisis niet af. We moeten ook minder zorg durven bieden waar dat kan. De meest logische plek om daarmee te beginnen is de laatste levensfase."
Ik zie bij eerdere reacties superlatieven tekort schieten over ...hoe helder en navolgbaar dit betoog is. En natuurlijk moeten we medisch zinloos handelen mijden conform onze eed/belofte, maar niet enkel bij de laatste levensfase! Advanced Care Planning heet het, maar wordt structureel te weinig gedaan in de vaste arts-patiëntrelaties, waardoor het bij het bespreken van behandelopties kennelijk ook heel moeilijk wordt om 'niets doen' als optie te bespreken. En daarom mag degene die dienst heeft op het uur U vervolgens al die gesprekken gaan voeren, niet zelden ontmoet door heftige emoties.
Dat de zorg in het laatste levensjaar het duurst is, is verder voor mij ook niet zo onnavolgbaar. Zorg heb je doorgaans nu eenmaal meer nodig in die tijd dan wanneer je een twintiger bent. Dat maakt niet dat we, gechargeerd, bijvoorbeeld bij 65+'ers maar een budgetplafond moeten instellen voor wat men maximaal nog mag wachten van de maatschappij om te dragen. Zorg moet voor iedereen beschikbaar zijn in gelijke mate, ongeacht waar je bed staat.
Over budgetplafonds gesproken, er is jarenlang stelselmatig bezuinigd op *in* de zorg werkenden en de door hen verleende zorg, maar wanneer eigenlijk voor het laatst (en eerst) op de legertjes *aan* de zorg werkenden?
Ik heb me laten vertellen dat inmiddels bijna 40% (!!!) van het totale zorgbudget vanuit de Zorgverzekeringswet in Nederland niet opgaat aan directe patiëntenzorg (met inbegrip van verwante dienstverlening zoals schoonmaak, textielreiniging, de portier, ict, catering etc.), maar juist aan *aan* de zorg werkenden, die vanuit een excel-sheet lijken te duiden hoeveel een mensenleven waard mag zijn, hoe de dokter (uiteraard voor diens eigen verantwoordelijkheid, zo rolt men natuurlijk wel) moet beslissen en dat het prima verdedigbaar is om middels een zorgplafond te maken, dat zelfs hoe dan ook noodzakelijke planbare zorg niet in november of december kan worden geleverd, maar wel weer in januari, met alle nadelen van dien voor de patiënt in kwestie.
Laten we daar eens mee beginnen en structureel in doorpakken, in plaats van als artsen en andere zorgverleners toelaten, dat er wéér wordt beknibbeld op wat in een (ooit) gidsland als goede zorg moet worden gezien. Anders zie ik het nog gebeuren, dat tegen de tijd dat wij lezers zorgbehoeften gaan hebben op onze oude dag, we het moeten overlaten aan een robot, of zoals in UK, zoals ik zelf bij mijn eigen oma heb moeten aanzien, we in nurture hele zorgzame mensen uit Nigeria, Filipijnen en andere arme landen moeten halen en in ons huis moeten laten wonen om ons te helpen met onze natjes en droogjes.
Zoals eigenlijk altijd moet de echte beweging vanuit de politiek komen, maar daarin heb ik weinig fiducie. Niet alleen vanwege de huidige formatiebesprekingen e.d., maar ook omdat niet zelden *aan* de zorg werkenden ook mensen betreft die werkzaam waren in diezelfde politiek.
/rant
[Reactie gewijzigd door Mitra, Peter John op 24-01-2024 18:02]
H.J.G.M. Meens
Specialist ouderengeneeskunde , Loosdrecht
Ik ben het grotendeels eens met de strekking van je betoog . Maar ik heb ook een paar kanttekeningen.
'Stel dat we niet standaard een hartklep of heup vervangen, maar zieke ouderen comfort bieden in de laatste fase van hun leven. Behalve verbeterin...g van de kwaliteit van leven zou dat een besparing van enkele miljarden euro’s per jaar opleveren'. Dat vergt dan wel een stevige inzet van verpleegkundigen, verzorgenden en helpenden. Daar hebben we nu al zo'n schreeuwend tekort aan. En met de huidige werkdruk knappen veel jonge instromers in de zorg al weer snel af. Het weer aantrekkelijk maken van werken in de zorg is een absolute topprioriteit en dat is niet alleen een kwestie van geld.
Daarnaast ben ik bang dat je oproep aan de politiek om terughoudendheid in medisch handelen in de laatste fase te stimuleren een hoog Don Quichotegehalte heeft. Daar zal geen van de grote politieke partijen zich aan wagen want dat is impopulair, kost stemmen en is dus not done.
C. Zuketto
Psychiater
Beste collega Meens,
Dank voor uw reactie. U hebt zeker een punt met uw kanttekeningen.
Maar ik verbind er een andere conclusie aan. Als wij ons als medische beroepsgroep niet luid en duidelijk hierover uitspreken, dan gaat er sowieso niets gebeuren.... Het is niet mijn missie om een Don Quichote te zijn. Ik wil iets in beweging zetten. Sommigen zullen dat naief noemen, voor mij is het inherent aan de Artseneed: 'Ik ken mijn verantwoordelijkheid voor de samenleving en zal de
beschikbaarheid en toegankelijkheid van de gezondheidszorg
bevorderen. '
Dus misschien is mijn blog ook wel een oproep aan collega's: neem die verantwoordelijkheid en spreek je uit.
Hartelijke groet, Cassandra
[Reactie gewijzigd door Zuketto, Cassandra op 23-01-2024 23:42]
H.J.G.M. Meens
Specialist ouderengeneeskunde , Loosdrecht
Ik ben het helemaal eens met uw oproep aan de beroepsgroep. als specialist ouderengeneeskunde werkzaam in de geriatrische revalidatie zie ik helaas te vaak de gevolgen van (veel) te lang doorbehandelen ipv het gesprek aangaan over afzien van verder...e behandeling (bij voorkeur in een tijdig stadium van een chronische ziekte of een oncologisch proces). Het gevolg is dat patienten en hun familie met te hoog gespannen en vaak valse verwachtingen het revalidatieproces aangaan en gefrustreerd raken omdat ze hun doelen niet meer kunnen bereiken.
Ik waardeer uw missie om een beweging in gang te zetten en die onderschrijf ik van harte. Ik wil u niet betichten van naïviteit, mijn opmerkingen komen vooral voort uit teleurstelling in de overheid die op heel veel terreinen - incl het naderende zorginfarct - haar verantwoordelijkheid niet neemt.
In mijn werk neem ik en nemen mijn collega's -al vele jaren- die verantwoordelijkheid voor het aangaan van dat gesprek over de grenzen van behandeling. Het is een van de kerncompetenties van het specialisme ouderengeneeskunde.
Veel succes met uw missie en ik trek graag samen met u op!
Met vriendelijke groet,
Joes Meens
C. Zuketto
Psychiater
Die teleurstelling begrijp ik heel goed. In uw vak staan jullie aan de frontlinie (om in coronatermen te blijven). Dank voor de steun!
F.B. van Heest
huisarts, kaderarts palliatieve zorg, Odoornerveen
Een prima stuk. De pijn zit hem in de zorg voor patienten die thuis willen blijven . Die is er veel te weinig.
Hoe kun je als huisarts iemand overreden om thuis te blijven als je weet dat er geen thuiszorg is? Zeker in de laatste levensfase, dan hou...dt het op. In het ziekenhuis is in elk geval verpleegkundige zorg...
G.J. Bos
revalidatiearts
heel mooi verwoord , dank je wel.
Het ook betalen voor niet handelen zou ook bij veel meer beslissingen van toepassing kunnen zijn. In de financiering van de zorg zitten nog teveel verkeerde beloningen voor handelen/verrichtingen (opereren, revalida...tie etc) en niet zozeer voor een goed gesprek met evt afzien van handelen.
I.F. van Lingen
Huisarts, Hellendoorn
Ik ben het er zeker mee eens, en denk dat veel huisartsen bekwaam zijn hierin. Het helpt als ze hun populatie kennen. En als ze de tijd voelen om, ook in de dienst, de vraag “wilt u nog naar het ziekenhuis” te stellen.
Wij hebben over dit onderw...erp al een aantal maal een eerste-tweedelijns debat gehad, dat helpt ook.
En het zou fijn zijn als meer specialisten durven te stoppen met behandelen en durven uit te leggen aan patiënten dat het leven eindig is. Want als ik de voorzet geef en de specialist schiet met mogelijk experimenteel of 3e lijnschemo de bal ver uit de buurt van het doel gaan we de wedstrijd niet snel winnen.
B.J. Radovits
Reumatoloog
Ik ben het volkomen met je eens Cassandra! Wat heb je dit mooi verwoord! Je redenatie zit logisch in elkaar, je oplossing is menselijk, doelmatig en onvermijdelijk. Ik begrijp het niet dat er uit politiek gezien hier zo weinig aandacht voor is…
C. Zuketto
Psychiater, Nieuwegein
Wat blijft het stil qua reacties. Ik hoop natuurlijk dat iedereen het met mij eens is. Maar dat kan ik me eerlijk gezegd niet voorstellen.
[Reactie gewijzigd door Zuketto, Cassandra op 23-01-2024 17:45]