Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
Laatste nieuws
triage

Wie krijgt in nood het schaarse ic-bed?

KNMG en FMS stellen criteria op in geval de intensive care overstroomt

11 reacties
Getty Images
Getty Images

De verwachte ligduur op de ic. Of een patiënt een zorgmedewerker is die niet over beschermingsmiddelen kon beschikken. Iemands leeftijdsfase. En als laatste het lot. Dat zijn de niet-medische factoren die bij absolute schaarste aan ic-bedden tijdens de covid-19-pandemie zullen bepalen welke patiënt voorrang krijgt voor een ic-plek. Dat is vastgelegd in een draaiboek van de KNMG en FMS.

‘Draaiboek Triage op basis van niet-medische overwegingen voor ic-opname ten tijde van fase 3 in de covid-19-pandemie’. Die mondvol is de naam van het draaiboek dat moet bepalen welke patiënten in aanmerking komen voor een plekje op de Nederlandse ic’s als er tijdens een covid-19-pandemie niet genoeg ic-bedden zijn om aan iedereen de gewenste zorg te kunnen leveren en er op medisch-inhoudelijke gronden geen onderscheid meer is te maken tussen patiënten met eenzelfde overlevingskans en gelijke behoefte aan ic-zorg.

De Nederlandse Vereniging voor Intensive Care (NVIC) had al een eigen ‘draaiboek pandemie’ (dus niet alleen voor covid-19) voor ic-triage op medische criteria. Maar dat is alleen van de intensivisten. Op het hoogtepunt van de Nederlandse coronacrisis wilde de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) dat de Federatie Medisch Specialisten (FMS) en de KNMG een nieuw draaiboek zouden opstellen, in afstemming met meer partijen. Dat is het draaiboek dat nu openbaar is gemaakt.

Het is niet in beton gegoten, bij een andere uitbraak moet je er opnieuw naar kijken

Geen rekensommetje

In het stuk staat welke niet-medische overwegingen in welke volgorde een rol mogen spelen bij de laatste fase van ic-triage. ‘Als de ic’s overstromen en er zijn geen medische criteria meer mogelijk om onderscheid tussen patiënten te maken, zijn er niet-medische argumenten waardoor mensen niet gelijk zijn’, vat kinderarts en hoogleraar normatieve aspecten van de geneeskunde Martine de Vries samen. ‘Dat is het raamwerk.’

De Vries is, net als voormalig huisarts en hoogleraar medische ethiek Dick Willems, een van de vijf hoogleraren ethiek en filosofie die als adviesgroep de basis voor het draaiboek maakten. ‘Het is geen zakelijke afhandeling van een probleem, geen rekensommetje’, benadrukt Willems. ‘Het blijft een bijzonder tragische situatie als iemand die wel kán worden geholpen, niet wórdt geholpen door een tekort. Die tragiek wordt niet minder door dit draaiboek.’

Het KNMG/FMS-draaiboek sluit aan op het bestaande NVIC-draaiboek. Dat kent een fase 3 oftewel ‘code zwart’ voor als er toenemende capaciteitsproblemen op ic’s zijn, waardoor een tekort dreigt of ontstaat. Die fase 3 is op zijn beurt in drie stappen opgedeeld. In stap A en B geschiedt de ic-triage nog op medische overwegingen zoals in dat pandemiedraaiboek omschreven (waarbij stap B aangescherpte medische criteria hanteert). Het KNMG/FMS-draaiboek heeft alleen betrekking op stap C, dus als stappen A en B dus niet meer volstaan.

Ook is het opgesteld specifiek voor deze covidpandemie. ‘Het is afgebakend omdat deze pandemie specifieke kenmerken heeft die niet per se gelden bij andere pandemieën, zoals de lange duur van ic-opnames’, aldus Willems. ‘Er zitten wel elementen in, zoals de volgordebepaling, die bij een andere epidemie ook bruikbaar zijn. Het is niet in beton gegoten. Als er over vijf jaar een andere uitbraak is, moet je er opnieuw naar kijken.’ De Vries: ‘Het is toegeschreven naar dit ziektebeeld. Bij een andere epidemie speelt misschien vooral een tekort aan vaccins of aan normale verpleegbedden.’

Rechtvaardig

De triage-eisen gelden voor alle patiënten die op de ic binnenkomen, dus niet enkel voor covid-19-patiënten. Er zijn ‘drie grondredenen’ die de opstellers in hun achterhoofd hadden, licht Willems toe. ‘We willen zoveel mogelijk levens redden, mensen worden als gelijkwaardig beschouwd, en we willen de beschikbare zorg zo rechtvaardig mogelijk verdelen.’ De voorrangsvolgorde ‘strookt met die uitgangspunten’.

Een stroomschema in het draaiboek (zie onderaan het artikel) geeft overzichtelijk aan welke nieuwe patiënten die op het moment van beddentekort binnenkomen, voorrang krijgen. Als eerste moet worden gekeken naar de verwachte ligduur: patiënten die een relatief korte ic-opname nodig hebben, krijgen voorrang. Dat is gebaseerd op het idee zoveel mogelijk levens te kunnen redden.

Als op basis daarvan geen onderscheid meer mogelijk is, dan krijgen met covid-19 besmette zorgmedewerkers voorrang die via hun werk ‘veelvuldig en risicovol contact hebben gehad met verschillende patiënten waarin zij aan covid-19 werden blootgesteld’ én die zich door landelijke of regionale schaarste aan persoonlijke beschermingsmiddelen onvoldoende hebben kunnen beschermen. Dat past bij de wens tot rechtvaardigheid en is logisch, vindt Willems. ‘Zij hebben werkgerelateerd een hogere kans op besmetting, konden zich daar niet aan onttrekken, én het gaat om de combinatie met een tekort aan beschermingsmiddelen. We hebben voor onze nieuwe helden staan klappen. Dan kun je niet zeggen: sluit maar achteraan. We anticiperen wel op de verwachting dat we bij een tweede golf beter voorbereid zijn met voldoende beschermingsmiddelen.’

Compleet leven

Is dat niet voldoende voor selectie, dan gaat de leeftijdsfase een rol spelen en komen eerst de jongste patiënten in aanmerking voor een ic-plek. Daarvoor zijn generatiegroepen gemaakt: van 0 tot 20 jaar, 20 tot 40 jaar, en zo verder tot de groep ‘80+’. De grenzen sluiten aan bij de gangbaar gevoelde generatie- en levensfasegrenzen, aldus De Vries. ‘Het is geen absolute grens zoals mensen boven de 70 niet meer toelaten.’

Dit is een rechtvaardige keuze vanuit ‘intergenerationele solidariteit’ oftewel ‘fair innings’, stelt Willems. ‘Iedereen moet een eerlijke kans krijgen een compleet leven te leiden.’ Dat is niet discriminerend ‘omdat iedereen in principe gedurende zijn leven verschillende leeftijdsfasen doorloopt’, wat leeftijd onderscheidt van sekse of etniciteit, vinden de opstellers. Willems: ‘Iedereen vindt het erg als iemand overlijdt, maar het voelt nóg iets erger als een jong iemand overlijdt. We sluiten niemand bij voorbaat uit. Het gaat om een vergelijking op het moment dat er tien mensen voor één ic-bed zijn.’

Zijn die drie stappen niet voldoende om uitsluitsel te bieden, dan gaat het lot een rol spelen. Dienen patiënten zich achtereenvolgens aan, dan geldt ‘wie het eerst komt, die het eerst maalt’. Komen patiënten ‘min of meer tegelijkertijd’ binnen, dan moet loting bepalen wie een bed krijgt.

De ‘voorafgaande kwaliteit van leven’ mag geen rol spelen

Triageteam

Voor stap C moet een triageteam worden opgesteld, bestaand uit minstens drie medisch specialisten (van wie één intensivist), met generalistische achtergrond en voldoende levenservaring. Dat mogen dan weer geen artsen zijn die op dat moment op de ic of SEH behandelen. In het geval van loting moet een triagecommissie, die naast artsen ook uit bijvoorbeeld verpleegkundigen, ethici of psychologen bestaat, een laatste klinische check doen. Willems: ‘We willen dat er voortdurend artsen betrokken blijven.’ Een behandelend arts deelt een beslissing mee aan patiënt en familie als daar tijd voor is, anders is dat ook de triageteamarts.

Patiënten die al op een ic liggen als het ic-tekort optreedt, worden dus niet meegenomen in deze triage. Wel is het volgens de ethici bij toenemende schaarste geoorloofd om vaker een evaluatie te maken van de medische toestand van ic-patiënten. ‘Of iemand de verkeerde kant op gaat of nog kans maakt om goed uit de opname te komen’, zegt Willems. ‘Maar je kunt niet iemand die vooruitgaat, van de ic afhalen ten gunste van iemand die er nog niet op ligt.’

Niet hanteerbaar

Het draaiboek benoemt ook nadrukkelijk welke niet-medische overwegingen géén rol mogen spelen. ‘Het rijtje niet-relevante verschillen tussen mensen als de medische criteria op zijn’, vat De Vries samen. Zo mag de ‘voorafgaande kwaliteit van leven’ geen rol spelen, en ook niet of het iemands eigen schuld is dat hij ziek is geworden. Dat soort zaken zijn in de hectiek ‘totaal niet hanteerbaar’, constateert De Vries. ‘Het is ook principieel onjuist. We horen in dit soort situaties geen waardeoordeel te geven over iemands leven.’

Een verstandelijke of lichamelijke beperking is geen criterium voor wie voorrang krijgt. De Vries: ‘Iemand kan op medische gronden afvallen, bijvoorbeeld door ernstige comorbiditeit bij de beperking. Maar de beperking zelf mag geen rol spelen als niet-medisch selectiecriterium.’ Verder zijn als selectiecriterium uitgesloten: iemands maatschappelijke positie en sociale status, etniciteit, sekse of nationaliteit, het bestaan van persoonlijke relaties, het vermogen te betalen en iemand juridische status.

Het afkondigen

VWS-minister Hugo de Jonge verklaarde in april dat hij verantwoordelijk is voor het afkondigen van fase 3 in het pandemiedraaiboek. De procedure daarvoor staat ook in het nieuwe draaiboek. Stap C kan alleen landelijk worden afgekondigd, niet lokaal of regionaal, en dient gelijktijdig in alle ziekenhuizen te worden toegepast. Alle mogelijkheden voor capaciteitsuitbreiding op de ic moeten zijn benut voordat stap C kan ingaan, benadrukken de opstellers. Maar ze adviseren de fase wel al af te kondigen ‘voordat het laatste ic-bed is vergeven’. Dan kan er bijtijds uitleg over de afwegingen worden gegeven en onrust worden voorkomen, hopen ze.

Zorgverleners die het draaiboek bij stap C dan volgen ‘voldoen aan de normen voor goede zorg en goed hulpverlenerschap’, benoemt het stuk. Dat maakt het nog niet hetzelfde als een medisch protocol, aldus Willems. ‘Als je je eraan houdt, ben je een hulpverlener die goede zorg biedt, dus het schept een zekere mate van binding.’ De Vries: ‘Dit stuk is wezenlijk anders dan een evidencebased professionele zorgstandaard. Juist omdat het om keuzes gaat op niet-medische gronden, is een maatschappelijke discussie belangrijk.’ De IGJ, die er wel bij was betrokken, spreekt zich niet uit over de afwegingen, maar zegt ‘de noodzaak’ te begrijpen. En dat is al ‘een stellingname’, aldus De Vries, ‘om het draaiboek te positioneren’.

Draagvlak

Naast de adviesgroep van hoogleraren hebben de wetenschappelijke verenigingen van intensivisten, internisten, longartsen, klinisch geriaters, traumachirurgen en SEH-artsen eraan meegewerkt. Het is ook al besproken met de LHV, Verenso, de NVAVG (Nederlandse Vereniging van Artsen voor Verstandelijk Gehandicapten), ouderenorganisaties en Patiëntenfederatie Nederland.

Volgens Willems en De Vries lag er al een eerste, bruikbare versie klaar toen het er in april om spande of er genoeg ic-bedden zouden zijn. ‘Het huidige draaiboek is onder behoorlijke tijdsdruk ontwikkeld’, aldus De Vries. Maar nu er een ‘tijd van rust’ is, kan het stuk nog breder worden besproken dan het al is, ‘om een breed draagvlak te krijgen.’ Willems: ‘Het is wel zo geschreven dat het vandaag van kracht kan worden.’

Er was bij voorbaat al ‘veel kritiek op wat er vermeend in zou komen’, blikt De Vries terug op het maatschappelijke en politieke debat zover. ‘Maar er is al die maanden nog niemand met een alternatief gekomen.’ Een blik naar het buitenland leerde de opstellers dat er internationaal ‘twee lijnen’ op dit vlak worden aangehouden. Willems: ‘Of ze hebben het er niet over, of er wordt in dezelfde richting als dit draaiboek over gedacht.’

In een la

Ook volgens KNMG-voorzitter René Héman is nu het moment aangebroken voor een ‘constructieve uitwisseling van gedachten’ met de achterban van artsenkoepels en de maatschappij. Op basis daarvan zijn aanpassingen mogelijk, aldus Héman. FMS-voorzitter Peter Paul van Benthem benadrukt dat het draaiboek nodig is om ‘artsen niet alleen te laten staan’.

De Vries: ‘Als er niets is, ontstaat er willekeur. Je wilt op zijn minst iets wat breed wordt gedragen en dat er in heel Nederland op dezelfde manier wordt gewerkt. Elke dokter doet hiermee hetzelfde in zo’n situatie.’

Willems: ‘Eerst hadden artsen helemaal niets om zich op te baseren. Zeker in Noord-Brabant en Limburg hebben artsen in maart en april zich echt afgevraagd wat ze nu moesten. Ik hoop dat we het bij een golf in het najaar beter doen en dit in een la kan blijven. Want het is gruwelijk als je dit moet toepassen.’

Stroomdiagram uit het draaiboek
Stroomdiagram uit het draaiboek


Lees ook


Download dit artikel (PDF)

coronavirus intensive care triage covid-19
  • Ilse Kleijne

    Ilse Kleijne-Thoonsen is journalist bij Medisch Contact, met een focus op politiek en financiën.  

Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • S. Kingma, arts, Amsterdam 09-07-2020 08:28

    "Met stijgende verontwaardiging en oplopende woede las ik het artikel over de criteria om ic-bedden te verdelen als er schaarste is door covid-19 (MC 26/2020: 28).
    Niet-medische overwegingen horen hierbij geen rol te spelen. Hoogleraar medische ethiek Dick Willems, een van de opstellers van het advies, beweert: ‘Mensen worden als gelijkwaardig beschouwd’ en haalt vervolgens een ‘hanteerbaar leeftijdscriterium’ van stal. Hij noemt dit een rechtvaardige keuze met intergenerationele solidariteit. Bepaalde criteria zijn principieel onjuist. Zorgverleners die het draaiboek bij stap C volgen, zouden ‘voldoen aan de normen voor goede zorg en goed hulpverlenerschap’. Maar dit is in deze directe tegenspraak met de eed van Hippocrates. Het kan niet zo zijn dat een patiënt wordt afgeserveerd vanwege leeftijd of welk niet-medisch criterium ook.
    Willems heeft ‘in al die maanden niemand met een alternatief gehoord’. Er is géén enkele legitieme reden waarom Nederland bij een pandemie onvoldoende ic-bedden of apparatuur zou hebben. Regering en zorgverzekeringen dienen met de ziekenhuizen te zorgen voor voldoende ic-bedden en beademingsapparatuur. Er is veel te lang gewacht met het bestellen van matrialen. Waarom moesten wij patiënten kwijt in Duitsland?
    Willems: ‘Het is geen zakelijke afhandeling van een probleem, geen rekensommetje’ en ‘Het blijft een bijzonder tragische situatie als iemand die wel kán worden geholpen, niet wórdt geholpen door een tekort’. Ach ja, meneer Willems vindt het wel ‘gruwelijk als je dit moet toepassen’.
    Er is geen tekort als je dat niet wilt. Er staat een heel (Slotervaart)ziekenhuis léég! Er zijn tijdelijke behandelcentra en noodhospitalen op stapel gezet: Ahoy Rotterdam 680 bedden en MECC Maastricht die niet eens nodig bleken. Capaciteit genoeg, als je er maar geen geldkwestie van maakt. Dit draaiboek is een schande voor de Nederlands gezondheidszorg.


    "

  • Arjen Göbel, Huisarts, Amstelveen 19-06-2020 11:37

    "Ik denk overigens dat het enerzijds begrijpelijk maar anderzijds onjuist is om de leeftijdsdiscussie buiten schot te laten.
    Als er een pandemie uitbreekt en er is een 'strijd' om overleven aan de gang omdat de zorgcapaciteit bereikt is, dan is het helemaal niet gek dat iemand van 86 plaats maakt voor iemand van 46. Leeftijd, ofwel leef-tijd, is het enige onpartijdige criterium om met dit soort keuzes om te gaan als je dat toch ergens op moet beslissen.
    De uitspraak 'elk leven is evenveel waard' is lief bedoeld en een grote waarheid, maar juist daarom is er maar één conclusie mogelijk: omdat elk leven evenveel waard is, is het aantal jaren dat je al geleefd hébt, bepalend voor wat een ander nog aan leeftijd voor de boeg heeft als die jonger is dan jij.
    Overigens wordt er veel te makkelijk gedacht over wat er met iemand gebeurt als die van de IC afgaat en 'ergens' verzorgd moet worden. Ook die plekken zullen tekort zijn. Er wordt mijns inziens teveel gefocust op IC bedden terwijl de overige plekken (wat dan barriere plekken moeten zijn!) ook beperkt zijn. Waar lig je dan? Waar sterf je dan, zelfs? Thuis? Op de gang van het ziekenhuis? Geen idee......Laat het niet teveel over IC bedden gaan, maar over verzorg- en verpleegplekken, bij een dergelijk pandemiescenario."

  • Els van Veen, huisarts 19-06-2020 11:30

    "Waarom schreeuwt men nu moord en brand in de politiek, nu artsen een draaiboek hebben gemaakt voor een situatie die waarschijnlijk nooit gaat voorkomen?

    Waarom springt Hugo de Jonge nu niet in de bres voor de artsen die in maart en april nog zo bejubeld werden? Waar is hij nu opeens?

    Nee, wel aktief zijn met allemaal hippe pseudo-oplossingen zoals een corona-app en een corona-dashboard voor een virus wat zich in de meeste gevallen gedraagt als een ordinair verkoudheidsvirus.

    Ik heb een tip voor politici. Ga eens investeren in mensen in plaats van in bedden. Ga het land weer gewoon regeren in plaats van energie te steken in zaken waar u toch geen benul van heeft. Luister gewoon naar de professionals, niet alleen artsen, maar ook verpleegkundigen en leraren. Geef vertrouwen in plaats van dit wantrouwen."

  • Arjen Göbel, Huisarts, AMSTELVEEN 19-06-2020 11:12

    "Hoeveel ambulances wil je continue klaar hebben staan? Hoeveel IC bedden wil je continue paraat hebben? Hoeveel personeel stand-by? En dat allemaal voor 100 euro premie per maand per gezin. Het is niet moeilijk om uit te rekenen dat dat niet kan.
    Waar we tegenaan lopen is dat we op alle vlakken van ons leven willen dat alles er is als we het nodig hebben. Maar we bekommeren er ons niet om als we het níet nodig hebben. We willen én een Ipad, én op vakantie, én leerlingbegeleiding voor de kinderen, én een scootmobiel voor oma, én nieuwe merkkleding én een auto, en nóg een auto, huursubsidie, hypotheekrenteaftrek, elke week een kar vol boodschappen, etc. etc.
    En dus ook nog een ambulance die binnen 15 minuten ter plaatse is als je één keer in je leven wat krijgt.
    En ook nog 87.000 IC bedden (waarvan de beademingsmachines elke paar jaar vervangen moeten worden ook als ze niet gebruikt zijn) waarvan er maar 1000 continue in gebruik zijn voor de reguliere zorg maar die andere 86.000 wel standby moeten staan als we een pandemie krijgen, En 200 ziekenhuizen, 8000 medisch specialisten, 12.000 huisartsenpraktijken, 150 Huisartsenposten, 100 Eerste hulpen, die ALLEMAAL continue open en beschikbaar moeten zijn, voor het geval we eens wat hebben.
    En dat allemaal voor 100 euro per maand per gezin. Datzelfde gezin betaalt voor hun internetaansluiting 40 euro per maand. Voor hun mobiele abonnementen 40 euro per maand per persoon.
    En dan voor 100 euro per maand de hele gezondheidszorg financieren inclusief pandemie-bedden?
    Dat kan nooit.

    "

  • G K Mitrasing, Vogelvrije Huisarts, New York 18-06-2020 21:27

    "Waarom laten professoren ethici zich spannen voor het karretje van politici... het tekort aan IC-bedden is een bewuste politieke keuze.. en geen "natuurverschijnsel"..
    Ethici hebben geen taak om mee te helpen richtlijnen op te stellen die bijdragen aan een bepaalde machtssituatie die naar mijn mening juist bekritiseerd moet worden. Je bent al gauw alter ego, dubbelganger en alibi van de politici die zelf de problemen veroorzaken..
    Dat we een discussie hebben over wie wel of niet op een IC-bed komt is vooral een symptoom van stelselmatig wanbeleid.. maar daar over hebben de professoren ethici het blijkbaar niet.. "

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.