Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
Laatste nieuws
Henk Bonarius
08 april 2015 6 minuten leestijd
opinie

Ketenzorg is zinloos en kostbaar tijdverlies

15 reacties

OPINIE

Wetenschappelijke meerwaarde ketenzorg nooit aangetoond

Zorgverzekeraars verspillen jaarlijks honderden miljoenen euro’s aan ketenzorg, concludeert huisarts Henk Bonarius. Onderzoeken naar ketenzorg leveren immers allemaal dezelfde uitkomst op: geen aantoonbare voordelen, wel hoge kosten. Maar deze studies worden vreemd genoeg genegeerd.

Het bondige opiniestuk ‘Red de traditionele huisarts’ van huisarts Monique van Montfort schetst de irrationele, want niet op wetenschappelijk onderzoek gebaseerde, voorstellen van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) en zorgverzekeraars – in dit geval Achmea – voor een nieuwe financieringsstructuur voor huisartsen.1
De reactie op dit artikel van Marieke Pronk, senior zorginkoper bij Achmea, gaat niet in op de door Van Montfort aangeleverde argumenten.2 Pronks reactie lijkt op het antwoord dat ik in 2012 kreeg van een relatiemedewerker van CZ, de preferente zorgverzekeraar in Den Haag, op de vraagtekens die ik zette bij de verplichting POH in te zetten bij de diabetesketenzorg. Het kwam neer op: ‘Waarom? Daarom!’ En dat terwijl Pronk zou moeten weten dat juist Achmea in 2012 een kritisch rapport over diabeteszorg publiceerde.3
Het lijkt daarom verstandig en hoog tijd de diverse onderzoeken naar ketenzorg de revue te laten passeren. Onderzoeken die de afgelopen jaren werden gepubliceerd in gerenommeerde tijdschriften, maar waarop opvallend weinig reacties kwamen. Eigenlijk bleef het oorverdovend stil.

1. COPD: het Picasso Kernproject Monaco

Conclusie: het jarenlang in stand houden van periodieke, halfjaarlijkse controles van eerstelijns-COPD-patiënten door een huisartsenlaboratorium leidt niet tot klinische voordelen voor de patiënt.4 Het is onwaarschijnlijk dat een monitoringsysteem waarbij een longfunctie de kern is, succesvol kan zijn. In haar promotieonderzoek vond Van den Bemt geen wetenschappelijk bewijs voor de meeste standaarden, protocollen en aanbevelingen. Zij concludeert dat stoppen met roken op dit moment de enige remedie is tegen verder longfunctieverlies.5
Professor Drenth stelt in een redactioneel commentaar dat ‘zo’n periodieke controle dus niets meer is dan een rituele dans.6 Het lijkt me beter dat we hiermee maar stoppen. Ik hoop dat deze wijsheid doordringt bij onze richtlijnenmakers, want anders moeten nog generaties COPD-patiënten (te) regelmatig naar het longfunctielaboratorium.’
De COPD – lees roken – gerelateerde, maatschappelijke kosten zullen tot 2020 oplopen tot 1 miljard euro, veroorzaakt door ruim 500 duizend COPD-patiënten!7-8 De COPD-problematiek is effectiever, eenvoudiger en zonder kostbare investering als ketenzorg, aan te pakken door het roken duurder te maken, bijvoorbeeld per kwartaal telkens 2 euro per pakje duurder.9
Motivatie gaat – helaas – meestal via de portemonnee. Rokers kunnen op deze wijze, naar analogie van de banken, een buffer opbouwen met het oog op de te verwachte calamiteiten. De extra opgehaalde en voor de gezondheidszorg geoormerkte accijnzen kunnen worden aangewend voor onderzoek naar en behandeling van rokengerelateerde ziekten – 30 procent van alle kankergevallen wordt door roken veroorzaakt. Nieuwe veelbelovende immunotherapeutische behandelingen zijn kostbaar; bij longcarcinoom bijvoorbeeld 100 duizend euro per patiënt.
Onderzoek bij patiënten met bronchiaal astma door de Erasmusunversiteit leverde overigens evenmin bewijs op voor effectiviteit van controles en begeleiding.

2. Zorg uit voorzorg voor kwetsbare ouderen

In dit onderzoek werd de meerwaarde geëvalueerd van een interdisciplinair eerstelijnsprogramma voor thuiswonende ouderen in een kwetsbare positie, gericht op het reduceren van beperkingen in functioneren en het voorkómen van functionele achteruitgang of een verergering daarvan.10 Conclusie: er kon geen bewijs worden geleverd voor de effectiviteit van dit programma.

3. Cardiovasculair risicomanagement (CVRM)

Uit de resultaten van de Inter99-studie blijkt dat ‘screening en lifestylecounseling’ het ontstaan van hartziekten niet verminderden.11 12

4. Diabetes mellitus, niet-insulineafhankelijk

De effectiviteit van diabetesbegeleiding is vooralsnog niet aangetoond. Uit bijvoorbeeld de Dh!aan-studie, het promotieonderzoek van Linda Vlaar naar de ‘haalbaarheid van een systematische screening voor diabetes en van een cultureel aangepaste leefstijlinterventie voor Zuid-Aziaten’, blijkt dat een intensieve strategie, die duur en tijdrovend was, slechts matig effectief was.13 Het intensieve karakter van de aangepaste interventie was een substantiële investering voor de betrokken professionals en deelnemers, terwijl de effectiviteit slechts beperkt was. Vlaar stelt dat men altijd effectiviteit van maatregelen zou moeten evalueren.

Meten om te meten
Professor Rutten e.a. uiten in het artikel ‘Meten diabeteszorg moet niet doorslaan’ hun zorgen over het doorschieten van het registreren en pleiten ervoor om slechts de meest noodzakelijke gegevens vast te leggen.14 Sidorenkov e.a. stellen dat alleen voor indicatoren die meten of medicamenteuze behandeling wordt geïntensiveerd bij te hoge HbA1c of cholesterolspiegels, voorspellend zijn voor betere surrogaatuitkomsten bij diabetespatiënten.15 Voor ander veelgebruikte kwaliteitsindicatoren in de diabeteszorg is er onvoldoende bewijs dat ze betere uitkomsten voor patiënten voorspellen.
En er wordt wat afgeregistreerd! Bij diabeteszorg moeten er 34 items, bij COPD 44 tot 67 items, en CVRM 46 items worden ingevuld, telkens weer. Zinloos én kostbaar tijdverlies ten koste van de reguliere patiëntenzorg. Maar niet zorgvuldig registreren wordt afgestraft met minder honorering. Voerman stelt in een artikel in Medisch Contact dat procesrichtlijnen, waarmee grote veranderingen in de gezondheidszorg worden doorgevoerd, niet op wetenschappelijk onderzoek zijn gebaseerd, maar op een zogenoemde ‘expert opinion’ en feitelijk op groeps­belangen.16

Forse meerkosten
In 2012 verscheen het eerdergenoemde Achmea-rapport over ketenzorg.3 Hierin stellen de onderzoekers dat de integrale bekostiging van de diabeteszorg heeft geleid tot forse meerkosten ten opzichte van de reguliere financiering, in de orde van grootte van tientallen miljoenen euro, terwijl er geen aanwijzingen zijn dat de integrale bekostiging leidt tot betere uitkomsten van diabeteszorg.
Het bekostigingssysteem veroorzaakt een kostenstijging die voor een groot deel wordt meegenomen in het macrobudget van de huisartsen en leidt tot het beperken van de basishuisartsenzorg. De onderzoekers pleiten voor een systeem met de juiste prikkels op de juiste plaats.
Volgens de ‘Marktscan ketenzorg 2014’ van de NZa was de omzet bij diabetes mellitus type 2, COPD en CVRM in 2012 al opgelopen tot 285,8 miljoen euro! De beoogde kostenbesparing door ketenzorg, door verschuiving van zorg naar de eerste lijn, werd niet gevonden.17

Geen meerwaarde
Kortom, ketenzorg is niet evidencebased, heeft geen wetenschappelijke meerwaarde en is, naast nutteloos, bijzonder tijdsintensief en duur. Ketenzorg levert on­getwijfeld mooie jaarrapporten op, die echter een vertekende werkelijkheid laten zien. Het is een dure vorm van persoonlijke extra aandacht voor de patiënt op kosten van alle premiebetalers.
Huisartsgeneeskunde is continue,integrale en persoonlijke patiëntenzorg. Huisartsen zijn steeds meer taken adequaat, soms zelfs beter, gaan overnemen van de tweede lijn, ondersteund door uitgebreide state-of-the-art diagnostische faciliteiten. Als huisarts wil ik patiënten, zeker in het geval van medisch importante ziektebeelden, in de breedste zin van het woord onder controle houden. Patiënten bestaan niet uit aparte deeldiagnoses, die apart moeten worden gemonitord. Patiënten kunnen niet worden gefragmentariseerd en versimpeld tot digitale data, maar hebben een samenhangend systeem van (ziekte)beelden. De Nederlandse huisartsgeneeskunde moet de ketens afwerpen!


Henk Bonarius, huisarts, Den Haag

contact: henk@bonariusdenhaag.nl; cc: redactie@medischcontact.nl

Geen belangenverstrengeling gemeld


voetnoten

1. Montfort van, Monique. Red de traditionele huisarts. Medisch Contact, 4 december 2014, 2448-9.
 
2. Pronk, Marieke. Reactie Achmea (Medisch Contact, 4 december 2014, 2449.
 
3. Sprangers e.a. Integrale bekostiging diabetes duur. Rapport Achmea zorg, publicatie nr.16, 20 april 2012).
 
4. Bemt van den e.a. Geen aanwijsbaar klinisch nut voor het jarenlang in stand houden van periodieke controles van COPD-patiënten door huisartslaboratorium. NTvG 2010 11 september; 154 (36), 1668-74.
 
5. Picasso Magazine. Picasso Kernproject Monaco, nr.15, maart 2011.
 
6. Drenth, Joost P.H. Een zucht geeft lucht. NTvG 2010 11 september; 154 (36), 1657.
 
7. Leeuw de, Marc. COPD-behandeling breder dan alleen medicatie. Phar Weekbl 2 mei 2014; 149, 18-20.
 
8. Suijkerbuijk e.a. Maatschappelijke kosten van astma, COPD en respiratoire allergie. Ned Tijdschr Geneesk, Jaarspecial astma en COPD 2014: A 6562.

 
9. Bisschoff, dr.L. Wat is de meerwaarde van COPD-zelfmanagementprograma’s? Huisartsgeneeskunde Spreekuur, jrg. 4, nr.4-2013.
 
10. Mezelthin e.a. Thuiswonende ouderen in een kwetsbare positie, effecten van een interdisciplinair eerstelijnsprogramma. NTvG 2014 26 april; 158 (17), blz 745-51: A7355.
 
11. Jørgensen, T. Effect of screening and lifestyle counseling on incidence of ischaemic heart disease in general population. BMJ 2014; 348: g3617.
 
12. Venrooij van, Twan. Screening en lifestylecounseling verminderen ontstaan hartziekten niet. NTvG 2014 5 juli; 158 (27), blz. 1199.
 
13. Vlaar, Linda. Feasibility and effectiveness of a culturally targeted diabetes prevention program among South Asians in Dutch primary care. The DH!AAN-study, Academich proefschrift, Leiden
 
14. Rutten e.a. Meten diabeteszorg moet niet doorslaan. Medisch Contact, 67 nr.21, 25 mei 2012
1303-5.
 
15. Sidorenkov e.a. Voorspellen kwaliteitsindicatoren van diabeteszorg beter uitkomsten voor patiënten? Een systematisch literatuuronderzoek. Ned Tijdschr Diabetologie, jrg 10, nr.1, april 2012, 22-3.
 
16. Voerman, dr. Bert. Achterkamertjespolitiek beheerst de zorg. Medisch Contact, 11 april 2013, 68 nr.515, 764-6.
 
17. Nederlandse Zorgautoriteit. Marktscan ketenzorg 2014.



© iStock
© iStock
<b>Download dit artikel (PDF)</b>
copd opinie ouderen ketenzorg
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • J.H. Bonarius, Huisarts, 'S-GRAVENHAGE Nederland 26-04-2015 02:00

    "COPD, en ook asthma bronchiale, kan heel goed door de "traditionele" huisarts worden begeleid. Deze huisarts is goed universitair opgeleid, volgt nascholingen en leest literatuur, en beschikt over een scala aan diagnostische mogelijkheden , binnen en buiten de praktijk. Daarnaast maakt het huidige therapeutisch arsenaal de behandeling beduidend praktischer en pragmatischer dan ooit. Een probleem blijft: Roken! Mijn oplossing kent u.
    Inmiddels weten we sinds het artikel 'De effectiviteit van geïntegreerde COPD-zorg in het NTvG 2015 28 maart; 159(13, blz 548-555: "Een geïntegreerd COPD-zorgprogramma in de eerste lijn leidt ten opzichte van de 'gebruikelijke zorg"niet tot verbetering van leven, excacerbaties en kortademigheid".Een van de onderzoekers/auteurs is Niels Chavannes.
    Lees ook het redactioneel commentaar van Joost Zaat!
    Inmiddels is een hele 'industrie' rond de diverse ketenzorgen ontstaan.
    En zo wordt er per 3 jaren 1 miljard euro verkwist. "

  • G K Mitrasing, Vogelvrije Huisarts, Heerhugowaard 24-04-2015 02:00

    "Het verhaal van collega’s die ketenzorg propageren wordt met de dag mistiger. Wat de zorg beter maakt is niet de ketenzorg maar de toegang tot de zorg: monitoring. Ketenzorg vermindert niet de exacerbaties maar intensieve behandeling met de juiste medicatie wel. Terwijl mijn POH-er zich er mee bezighield is steeds meer tijd verschoven richting administratie voor derden in het kader van benchmarken met ICT systemen die niet op elkaar aansluiten om vervolgens onjuist conclusies te trekken. Het aantal patiënten met milde copd per praktijk is niet groot. En die hoeven dus ook niet frequent gezien te worden: 1x per 6 maanden.
    Wat is dan het nut van die hele administratieve/bureaucratische laag die er mee komt en die, inde vorm van de S2-fianciering, de S1 financiering uitholt?"

  • Jean Muris, Regien Kievitis, Niels Chavannes, Jan Rauws, huisa, 24-04-2015 02:00

    "Collega Bonarius wil af van de ketenzorg voor chronische patiënten. Hij pleit voor minder meten en afvinken en breekt een lans voor de huisarts die “medisch importante chronische ziekten” zelf onder controle houdt. Echter terug naar de traditionele huisarts is geen goed alternatief. Want zoals Uijen in HenW schrijft: Hoewel persoonlijke continuïteit vóór de invoering van ketenzorg het hoogst was in de groep die de gebruikelijke zorg ontving, was de kans om geen enkele hulpverlener te zien ook het grootst in deze groep. Bonarius breekt terecht een lans voor het afschaffen van onnutte indicatoren en onzinnig terugbestel-beleid. De recente respiratoire NHG standaarden spelen hier op in: het aantal indicaties voor een spirometrie is fors verminderd, met name bij patiënten met lichte ziektelast is de controle-frequentie naar beneden bijgesteld . Maar veel COPDers met ernstiger ziektelast verdienen het juist wel om regelmatig(er) te worden gezien. Bij hen is aangetoond dat ketenzorg leidt tot een betere kwaliteit van leven en minder en kortere ziekenhuisopnames, met name wanneer een beweegprogramma deel uitmaakte van het behandelplan. Voor astmapatiënten die slechts zelden hun inhalatiemedicatie hoeven te gebruiken lijkt ketenzorg niet zinvol, voor een COPD-patiënt die frequent exacerbaties heeft wel. De kosten van ketenzorg dienen ons inziens gerelateerd te worden aan de kosten in de tweede lijn. Zolang daar geen duidelijke gegevens over zijn en ketenzorg tot goede uitkomstmaten voor de patiënt leidt moeten we geen voorbarige conclusies trekken. Voor ons is de centrale boodschap dat de huisarts generalistische, continue en persoonsgerichte afgestemde zorg levert aan de chronische patiënt middels ketenzorg op maat. Laten de zorgverzekeraars ons maar afrekenen op deze indicatoren en indicatoren gebaseerd op aanvullende zorg in de kast laten liggen.
    "

  • Frank Timmermans, huisarts niet praktiserend, projectbegeleider Bu, Bemmel 22-04-2015 02:00

    "Bonarius bekritiseert de ketenzorg (MC 15/2015: 722). Twee opmerkingen daarover.

    De ontwikkeling van ketenzorg in de eerste lijn komt op gang als er ‘handige apparaatjes’ op de markt komen. Bloedsuikermetertjes en microspirometrie hebben in de jaren negentig, de diabetes- en COPD-zorg eerder op gang gebracht dan medisch-inhoudelijke argumenten. Nu ik van een vriend hoor dat hij bezig is met de ontwikkeling van handheld-diagnostiek met teststrookjes voor de kwantitatieve bepaling van vrij vitamine D, verbaast het mij niet dat ik geruchten hoor over ketenzorg osteoporose. Dan gloort er meteen weer een lucratieve businesscase waarin weer wat te verdienen, te meten, te controleren, en uiteindelijk (financieel) af te knijpen valt!

    De tweede te betreuren beweging is het onderbrengen van een wezenlijk deel van het huisartseninkomen in een afzonderlijk ketenzorgsegment (segment 2). Dit draagt alleen maar bij aan de voortgaande opsplitsing van de integrale patiënt in deeldiagnoses en afzonderlijke zorgtrajecten. Vanzelf ontstaan daarbij de nodig geachte, maar feitelijk overbodige extra managementlagen, benchmark- en controlevehikels en wat al niet meer. Deze ontwikkeling doet denken aan het organisatorische wel en wee van de wijkverpleegkundigen zo’n 10-15 jaar geleden. Daar werd deze ‘organisatieprofessionalisering’ bruusk gestopt door de snelle en succesvolle opkomst van Buurtzorg-Nederland. Dat kwam niet uit de lucht vallen: eindeloos ‘aangestuurd’ en tot in het absurde gecontroleerd door hun werkgevers stapten totaal kapot gemanagede en daardoor gefrustreerde wijkverpleegkundigen massaal over naar Buurtzorg, waar ze de kernwaardes van hun vak weer herkenden. Daar konden ze weer professional zijn en de menselijke maat weer terugvinden. Laat de huisarts hier lering uit trekken: de frustratie is alom hoorbaar en voelbaar. De huisarts moet het roer omgooien: naar een werkwijze, die de kernwaardes van zijn vak recht doet!
    "

  • Rob van Thiel , huisarts , Rijen 17-04-2015 02:00

    "Het artikel over ketenzorg is een sterke samenvatting van de bewezen onzinnigheid van deze protocollaire zorg.

    Wat ook bizar is: in ons CVR protocol komt de chronische hartpatiënt 1x per jaar bij de poh, maar dus feitelijk nooit meer bij zijn/haar huisarts.

    Terwijl in de ketenzorg voor DM patiënten ( patiënten vaak nog zonder hartvaatlijden derhalve" lichtere" categorie) protocollair is vastgelegd dat de huisarts 1x per jaar zelf de patient dient te zien.

    Compliment voor het artikel collega Bonarius!
    "

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.