Achterkamertjespolitiek beheerst de zorg
5 reactiesBesluiten over de inrichting van de gezondheidszorg zijn niet wetenschappelijk maar politiek van aard. Toch ligt de ontwikkeling van procesrichtlijnen bij de wetenschappelijke verenigingen. Een zorgelijke situatie, vindt internist-intensivist Bert Voerman, want een breed debat over inhoud en gevolgen ontbreekt dan.
Naast richtlijnen voor behandeling en diagnostiek bestaan er sinds een aantal jaren ook richtlijnen die het zorgproces en de inrichting van zorg beschrijven. Deze richtlijnen gaan vooral over overleg, faciliteiten en ervaring. Om met dat laatste te beginnen: meer ervaring kan betekenen een betere behandeling. Of dat zo is, is de vraag. Leeftijd van de arts zou dan een leidend principe kunnen zijn. Immers, wie al zijn leven lang een aandoening behandelt, kan bogen op veel ervaring. Gek genoeg is dit een argument dat nauwelijks is onderzocht en niet in richtlijnen naar voren komt.
Ervaring zou zich ook kunnen weerspiegelen in het aantal patiënten dat per jaar wordt behandeld: de vraag naar de relatie tussen volume en uitkomsten van zorg. Meer volume betekent dan meer ervaring. Of je volume per instituut of per specialist moet meten, blijft de vraag. In de meeste studies wordt niet naar individuen maar naar instituten gekeken. Waarschijnlijk omdat de belangen van instituten naar de uitkomsten van een dergelijk onderzoek groter zijn dan die van individuen. Er is behoorlijk wat onderzoek verricht naar de relatie tussen volume en uitkomsten van zorg per instituut. In dit debat kan iedereen wat van zijn gading vinden in de literatuur. Daarom is het Consortium Kwaliteit van Zorg, een samenwerkingsverband van Erasmus Universiteit, IQ healthcare en het Nivel, recentelijk met een rapport gekomen over de relatie kwaliteit en volume van zorg.1 Geconcludeerd wordt dat er maar zeer beperkt bewijs is. Alleen over de concentratie van hoogcomplexe en laagvolumezorg is er overeenstemming. Toch wordt met bijna wiskundige precisie de volumenorm opgelegd via nieuw in te voeren richtlijnen. Die volumerichtlijnen weerspiegelen dus niet het beschikbare wetenschappelijk bewijs, maar zijn gebaseerd op de expert opinion. Hetzelfde geldt voor de aanbevolen overlegsituaties en diagnostische faciliteiten in de richtlijnen.
Debat manipuleren
Was bij het ontwikkelen van een behandelrichtlijn de expert vaak iemand die ook daadwerkelijk veel van de in de richtlijn genoemde patiënten zag en behandelde, bij richtlijnen over de inrichting van zorg en organisaties is dat niet het geval. De mening van de experts die de nieuwe procesrichtlijnen schrijven zijn niet op ervaring gestoeld, maar politiek van aard. Wie spreekt over de inrichting van de samenleving en van de gezondheidszorg is bezig met politiek en niet met wetenschap. Dergelijke richtlijnen toch als wetenschap bestempelen, is op slinkse wijze het debat manipuleren. De belangenverstrengeling blijkt ook uit het feit dat nieuwe richtlijnen veelal geschreven worden door degenen die er zelf aan kunnen voldoen.
De uiteindelijke inhoud van een procesrichtlijn is dan ook de resultante van de invloed van diverse belangengroepen. Afhankelijk van de machtsverhoudingen en media-aandacht – die opmerkelijk vaak maar weinig inhoudelijke achtergronden kent – kan een aanpassing plaatsvinden. Zo zijn de volumenormen in de heelkunde al enkele malen aangepast en herinnert iedereen zich nog de schoten voor de boeg die zorgverzekeraar CZ gaf over de volumenorm voor mammachirurgie. Marktaandeel, herverdeling in de Nederlandse gezondheidszorg dan wel reductie van het aantal ziekenhuizen met als doel kostenreductie was eerder uitgangspunt dan een verbetering van patiëntenzorg.
Politiek document
Politieke discussies dienen te worden gehouden door politieke partijen en in de diverse vertegenwoordigingen in onze samenleving die door verkiezing en na openbaar debat worden samengesteld. Hier wringt de schoen met de procesrichtlijnen. De wetenschappelijke verenigingen zijn hierop niet ingericht. Weliswaar geldt voor alle richtlijnen een commentaarfase, maar die functioneert alleen voor behandel- en diagnostiekrichtlijnen. Commentaar wordt de laatste tijd vaak online gegeven en verwerkt in de uiteindelijke versie. Accordering is meestal een hamerstuk in de – meestal maar matig bezochte – ledenvergadering van de wetenschappelijke vereniging. Door de procesrichtlijnen hetzelfde traject te laten volgen, neemt een kleine groep personen in Nederland grote politieke besluiten, met onvoldoende inspraak en controle. De gebruikelijke commentaarfase van een richtlijn fungeert daarbij als een schoolvoorbeeld van wat Marcuse in de jaren zestig ‘repressieve tolerantie’ heeft genoemd. Een idee van inspraak, maar uiteindelijk geen invloed.
Voorbeelden van deze gang van zaken zijn de behandelrichtlijnen die de Stichting Oncologische Samenwerking heeft gepubliceerd. Een grote set van voorwaarden waaraan de zorg voor kankerpatiënten moet voldoen, wil een ziekenhuis deze zorg ook daadwerkelijk mogen verrichten. De samenstellers van de genoemde richtlijn geven aan alleen maar inhoudelijke normen per diagnose te willen stellen, maar realiseren zich dat er grote gevolgen voor de taakverdeling in en tussen ziekenhuizen zijn. Er is geen wetenschappelijke onderbouwing van deze, als ‘normeringsdocument’ gepresenteerde, procesrichtlijn. Daarmee is de richtlijn een politiek document. Een breed debat over de inhoud en de gevolgen ervan is niet gevoerd.
Rookgordijn
Ander voorbeeld is de richtlijn intensive care. Recentelijk werd de nieuwe richtlijn in concept gepubliceerd. Ook hier valt op dat de wetenschappelijke bewijsvoering mager tot afwezig is, de inbreng van de richtlijnschrijvers overheersend en de gevolgen zeer groot. Door een onderscheid in kern- en basis-ic te maken en rigide overleg en overplaatsingsnormen te formuleren, zullen de intensivecareafdelingen in zeker de helft van de ziekenhuizen verdwijnen. De richtlijn blinkt ook uit in vooringenomenheid. Grote hoeveelheden literatuur dienen als rookgordijn. Om een voorbeeld te noemen: de bovengenoemde relatie tussen volume en uitkomsten van zorg. Omdat er iets meer artikelen zijn die wel een verband suggereren, wordt geconcludeerd – zonder dat de zwaarte en impact worden gewogen – dat er ‘aanwijzingen zijn voor een positief verband tussen volume en overleving’. Dit is de harde wetenschappelijke basis van vervolgens de gehele richtlijn.
Het is opvallend dat de weg die de richtlijn-makers zijn ingeslagen, grote overeenkomsten vertoont met die van het eerder gepubliceerde rapport ‘Concentratie, specialisatie en samenwerking van ziekenhuiszorg’ van de Regieraad. Ook Zorgverzekeraars Nederland weet in het rapport ‘Kwaliteitsvisie Spoed-eisende Zorg’ al wat de nieuwe richtlijn gaat inhouden, voordat deze in de commentaarfase bij de intensivisten is gekomen. Blijkbaar is er achter de schermen al een idee waar het met de Nederlandse gezondheidszorg naartoe moet en worden adviesorganen en richtlijncommissies hiervoor gebruikt. Een politiek forum waar alle belanghebbenden kunnen discussiëren over deze richtlijnen is er nauwelijks. Een wetenschappelijke vereniging is geen politieke organisatie.
Eenmaal aangenomen door de wetenschappelijke verenigingen worden de richtlijnen door de IGZ gezien als veldnorm. De inspectie kan daarna niets anders dan handhaven, wil zij niet zelf tot onderwerp worden in de media. Dat de IGZ een goed oog heeft voor de onmogelijkheden die opgelegde procesrichtlijnen geven, blijkt duidelijk uit het realistische evaluatierapport ‘IC-afdelingen van niveau 1: op weg naar verantwoorde zorg’ (2008). In dit rapport wordt de strikte relatie die in de vigerende richtlijn wordt aangenomen tussen volume en proces-indicatoren enerzijds en kwaliteit van zorg anderzijds ter discussie gesteld.2
Bewijslast
Wil een geneesmiddel of behandelvorm kunnen worden geïntroduceerd, dan dient er bewijs van effectiviteit en veiligheid te worden overlegd. Daarnaast wordt een kosteneffectiviteitsanalyse verricht. Pas dan kan een behandeling worden toegelaten. Procesrichtlijnen die een vergelijkbare impact hebben, hoeven hier niet aan te voldoen: geen weging van de beschikbare bewijslast, geen veiligheidsanalyse en geen kosteneffectiviteitsanalyse. De kosten en impact op de bestaande structuur zijn vaak groot. Invoering van deze richtlijnen, onder de vlag van kwaliteitsverbetering, gaat zonder al deze bovenstaande afwegingen. Een kleine club van managers, ‘experts’ en overheidsfunctionarissen, die ook nog vaak in elkaars adviescommissies zitten, krijgen zo een belangrijke greep op de inrichting van onze gezondheidszorg. Een inrichting waar geen debat aan voorafgaat. Een inrichting overgelaten aan wetenschappelijke verenigingen, die daartoe niet zijn uitgerust en opgericht. Een verandering in onze zorg buiten de democratische instituties om. Zorgwekkend!
dr. Bert Voerman, internist-intensivist, Ziekenhuis Amstelland, Amstelveen
Correspondentieadres: h.j.voerman@xs4all.nl; c.c.: redactie@medischcontact.nl
Geen belangenverstrengeling gemeld.
Koos van der Hoeven
voorzitter Soncos,
Bert Voerman bekritiseerde de inrichting van de gezondheidszorg (MC 15/2013: 764. Hij stelde dat bij de besluiten over normeringen sprake was van onvoldoende inspraak. De behandelrichtlijnen van de Stichting Oncologische Samenwerking (Soncos) noemde ...hij als voorbeeld.
Soncos is een samenwerkingsverband van chirurg-oncologen (NVCO), radiotherapeut-oncologen (NVRO) en internist-oncologen (NVMO). In 2009 besloot Soncos een multidisciplinaire normering voor oncologie op te stellen, met eisen aan de behandeling van kanker. Februari 2011 zijn de leden hierover geconsulteerd. De meesten stemden ermee in. Oktober 2011 becommentarieerden de leden het eerste voorstel. Het concept is daarna toegestuurd aan de genoemde verenigingen en aan onder meer de Nederlandse Vereniging voor MDL-artsen, de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT) en de Nederlandse Vereniging voor Gynaecologie en Obstetrie. Commentaar is verwerkt en besproken met de NVCO, NVRO en NVMO. Oktober 2012 is de concepttekst geagendeerd op een symposium over dit onderwerp. Daarna is de definitieve tekst voorgelegd aan de Algemene Ledenvergadering van de NVRO, NVMO en de Nederlandse Vereniging van Heelkunde (de NVCO maakt hier deel van uit). Met instemming van alle verenigingen is de normering in december 2012 openbaar gemaakt. Daarvoor zijn er nog besprekingen geweest met de Nederlandse Vereniging voor Kankerpatiënten, Zorgverzekeraars Nederland, Inspectie voor de Gezondheidszorg, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra, Orde van Medisch Specialisten en het IKNL. Met de IGZ en ZN is afgesproken dat de ziekenhuizen in 2013 de normering kunnen implementeren en dat de IGZ vanaf 2014 naar aanleiding van dit document de normering zal handhaven.
De suggestie dat het besluit over dit rapport in een achterkamertje is genomen, is dus volstrekt onjuist. Deze kamer zou veel te klein zijn geweest om alle bij de besluitvorming betrokken mensen te kunnen herbergen.
G.N.C. Witte
anesthesioloog intensivist, VOORBURG
Achterkamertjespolitiek beheerst de zorg.
In MC van 11 april schrijft Bert Voerman dat richtlijnen aangaande inrichting van de zorg politiek en niet wetenschappelijk van aard zijn. Met name de nieuwe richtlijn betreffende de organisatie van de inten...sive cares in Nederland wordt bedoeld.
Het doel van een groep bestuurders en professionals is het Nederlandse ziekenhuis-landschap terug te brengen naar een 40-tal centra met satellieten. Zoals het er nu voorstaat, gaat het goed met dit project. Of hierdoor betere zorg wordt bereikt, is en blijft een open vraag. Collega Voerman vermeldt 2 belangrijke reeds door deze lobby bereikte resultaten niet, die van zeer groot belang zijn voor het succes.
De honorering van behandelingen in een intensive care met een hoger volume is 100% meer dan de honorering in IC’s met een laag volume. Dit ondanks het feit, dat de gemiddelde ziektelast van de opgenomen patiënten in een hoogvolume IC niet significant hoger is, het merendeel van de opnames in een laagvolume IC acuut is en in de off hours (itt hoogvolume IC’s) en de resultaten in laagvolume IC’s zeker niet slechter zijn. Dit is een omkering van het principe van de economy of scale. (de supermarkt om de hoek is normaliter duurder dan de grote supermarkt aan de ringweg). Dit heet marktwerking of marktsturing?
De voortdurende publiciteit betreffende de vermeende voordelen van concentratie van de specialistische zorg leidt ertoe, dat jonge professionals, medisch en verpleegkundig, niet meer geloven in de levensvatbaarheid van kleinere en middelgrote ziekenhuizen. Ook Raden van Bestuur van middelgrote en kleine ziekenhuizen geloven vaak niet in de noodzaak van een goede intensive care voor hun ziekenhuis en worden daardoor geheel afhankelijk van de grotere instellingen. Zo wordt minder goede zorg in kleine en middelgrote ziekenhuizen een self fullfilling prophesy.
De politiek zou er op gericht moeten zijn om een goede spreiding van acute zorg (SEH en IC) over het land en de steden af te dwingen. In plaats daarvan vindt nu bij ongewijzigde politiek een concentratie plaats van de echte ziekenhuiszorg in de grote steden.
Gijs Witte
Anesthesioloog intensivist
Voormalig medisch hoofd IC
in een middelgroot ziekenhuis in de randstad.
H.J.T.Smalbraak
internist, KLUNDERT
Beleid wordt meestal gemaakt door "Experts" uit grote academische centra die zelf weing patientenzorg doen en te veel tijd overhouden. Richtlijnen worden zo geschreven, dat het eigen centrum er goed uit komt of nauwelijks aanpassingen hoeft te doen,... en andere kleinere centra bijvoorbaat al gediskwalificeerd zijn voor de zorg die ze leveren. Zorgverleners komen weinig in opstand wat kritiek is des duivels "bent u soms tegen kwaliteitsverbetering?" Voorbeeld van niet onderbouwde richtlijnen zijn legio,de nieuwe richtlijn "sedatie" zal alleen al voor de gastroenterolgie landelijke honderen nieuwe FTE"s aan ondersteunend personeel extra gaan kosten, terwijl het effect op voorkomen van "mortaliteit door sedatie" onmeetbaar klein zal zijn. Laten we stoppen met die implemetatiewaanzin en richtlijnengekte. Nieuw beleid uitstekend maar niet zonder level 1 bewijsvoering, dat het beleid ook echt bijdraagt aan betere zorg.
Zuiderent-Jerak
Universitair Hoofddocent, Rotterdam nl
een goed en belangwekkend artikel. er dreigen op dit moment in de nederlandse gezondheidszorg beleidskeuzes te worden gemaakt die stoelen op extrapolatie van wetenschappelijke evidentie, ook waar die basis veel te smal is.
de opmerking over het bela...ng van de bewijslast in bovenstaand artikel doet denken aan de prachtige polemiek van john pickstone in het bmj getiteld "The rule of ignorance: a polemic on medicine, English health service policy, and history". pickstone stelt daarin dat gezondheidszorgbeleid zich schuldig maakt aan onvoldoende onderbouwde besluiten die in de zorgverlening 'kwakzalverij' zouden heten.
de analyse van het gebrek aan democratische controle op verregaande besluiten, sluit mooi aan bij de typologie van tiago moreira in zijn recente boek "The Transformation of Contemporary Health Care
The Market, the Laboratory, and the Forum" (Routledge 2012). terwijl steeds meer veranderingen worden gelegitimeerd vanuit marktbeloftes of op basis van (vaak zwakke) evidentie, dreigt men het democratische forum als legitimering van beleid uit het oog te verliezen.
W.J. Duits
Bedrijfsarts, HOUTEN
Een goed zorg staat of valt met de juiste aandacht geven, de juiste diagnose stellen en de juiste behandeling inzetten. Sommige van die behandelingen zijn zeer specifiek en dienen dan ook door mensen gedaan te worden die hier meer ervaring mee hebben..., of anders gezegd, het vaker hebben gedaan. Maar heel veel handelingen zijn niet zo specifiek en zouden uitgevoerd kunnen worden door meer generalistisch opgeleide artsen. Is het geen illusie te denken dat superspecialisatie werkt? Is juist niet het manco in deze tijd dat we te weinig artsen hebben die wat breder kunnen kijken dan hun eigen specialisme? Zijn we nu deze illusie nog aan het versterken door zelfs ziekenhuizen te laten specialiseren? Hoe gaat dat er uitzien? Ik wordt vanwege vermeende hartklachten gestuurd naar de specialistische cardiologische kliniek. De hele staf onderzoekt mij, stelt me bloot aan de meest prachtige apparatuur en komt tot de conclusie: Geen hartklachten. Maar waar komen mijn klachten dan vandaan? Naar wel supergespecialiseerd ziekenhuis moet ik dan? In de praktijk heb ik meegemaakt dat hierdoor grove fouten ontstaan, want de patient die dit was overkomen, bleek galkolieken te hebben en omdat dit is gemist een pancreatitis te hebben ontwikkeld.
Wij hebben thuis een uitspraak: Richtlijnen en protocollen zijn een voorstadium van hersendood. Waarom? Omdat tegenwoordig protocollen en richtlijnen worden verheven tot doel en niet meer als hulpmiddel bij behandeling of diagnostiek. Het smoort elke vorm van logisch nadenken. Zeker in de huidige ontwikkelingen aangaande "transparantie". Als een zorgverzekeraar niet begrijpt hoe een proces werkt, dan wordt het "niet transparant" genoemd. Vroeger zou je zeggen, als je iets niet snapt, dan ben je misschien wel te dom.