Inloggen
Laatste nieuws
interview

‘In een crisis moeten ook dokters zich aanpassen aan nieuwe gegevens’

Bart-Jan Kullberg, voorzitter van de Gezondheidsraad, over zijn adviezen

4 reacties
Harmen de Jong
Harmen de Jong

Gezondheidsraad-voorzitter Bart-Jan Kullberg ziet hoe de pandemie het belang van wetenschap uitvergroot. Maar ook dat ze wantrouwen vanuit de maatschappij versterkt. ‘Wij vinden het normaal om inzichten steeds bij te stellen. Maar voor het grote publiek is dat lastig.’

Het is de middag na de ochtend waarop de Gezondheidsraad zijn advies ‘Boostervaccinatie tegen COVID-19’ heeft gepresenteerd. Op zijn kamer in het ministerie van Financiën, waar de Gezondheidsraad gehuisvest is, vat voorzitter Bart-Jan Kullberg, bedachtzaam zijn woorden kiezend, de strekking van het advies nog eens samen. ‘Voor de meeste mensen is een boostervaccinatie van een covid-19-vaccin op dit moment niet nodig, alleen specifieke groepen patiënten met een ernstig gecompromitteerd immuunsysteem komen in aanmerking voor een ­derde prik.

Bij hen is een onvoldoende of geen immuunrespons te zien na twee vaccindoses van een mRNA-vaccin. Bij sommigen is er wel een hogere immuunrespons na een derde dosis. De huidige covid-19-vaccinaties bieden verder onverminderd hoge bescherming tegen ernstige ziekte en ic-opname, ook nu de besmettelijkere deltavariant dominant is. Dat geldt voor alle leeftijdsgroepen, ook voor mensen die het langst geleden zijn gevaccineerd en voor alle vier vaccins. Maar het is goed als de overheid anticipeert op afname van die bescherming. Dan kan boostervaccinatie voor bepaalde groepen alsnog nodig blijken.’

In Israël, Hongarije en het VK is al wel besloten tot een derde ­vaccinatie bij delen van de populatie…

‘Het is altijd goed na te gaan of een dergelijk besluit teruggaat op een wetenschappelijk onderbouwd advies van een adviesraad of dat het om een politieke beslissing gaat. Er zijn zeer weinig adviesraden die iets anders zeggen dan de Gezondheidsraad. Landen als Israël en het VK hebben ook nog geen overtuigende data openbaar gemaakt die laten zien dat daar wél een probleem speelt. En in Frankrijk luidt het advies ­weliswaar om boven een bepaalde leeftijdsgrens extra te ­vaccineren, maar niet voordat vaccins door het Europees Geneesmiddelenbureau, EMA, zijn toegelaten als booster. De WHO heeft geadviseerd tot 1 januari geen boostvaccins toe te dienen. Ook het ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control, red.) heeft na bestudering van de literatuur – antistoftiters lopen wel terug, maar de bescherming tegen ernstige ziekte niet – een soortgelijke conclusie getrokken. En deze week was er een stuk in The Lancet door kopstukken van de FDA en de WHO die in sterke bewoordingen dezelfde aanbeveling doen: voorlopig zijn boosts niet nodig, en is er wereldwijd nog schaarste waardoor grote groepen nog helemaal niet zijn gevaccineerd. De eenstemmigheid is dus groot.’

Bart-Jan Kullberg is hoogleraar interne geneeskunde en ­infectieziekten aan het Radboudumc. Hij noemt het ‘een ­bijzonder toeval’ dat juist nu een internist-infectioloog voorzitter van de Gezondheidsraad is. Hij was nog maar een paar maanden aan de slag als voorzitter toen de pandemie een feit bleek. ‘Het heeft misschien voordelen dat ik, om zo te zeggen, aangesloten ben op de inhoud. Aan de andere kant: als de voorzitter dat niet was geweest, had dat de kwaliteit van ons werk zeker niet beïnvloed. Daar ben ik zeker van.’ Hoe dan ook is het ‘een fascinerende en enerverende tijd’, vindt Kullberg. Maar, zo zal uit zijn woorden blijken, soms ook een lastige.

De raad is gewend vaak een jaar of zelfs langer aan een advies te werken, nu heerst er niet zelden grote tijdsdruk en moet een advies soms binnen een paar dagen gereed zijn.

‘Ja, maar dat is – zij het in mindere mate – destijds ook gebeurd tijdens de Mexicaanse griep en de vogelgriep; ook toen waren er spoedadviezen. We hebben opgeschaald waar dat nodig was. Daarvoor zijn extra middelen beschikbaar. Een paar dingen maken het opstellen van een advies in een crisis als deze moeilijker. De wetenschappelijke kennis – over het virus, over de vaccins – ontwikkelt zich snel, terwijl we het aanvankelijk juist moesten doen met heel weinig kennis. Daar komt bij dat er in het begin – zoals overal ter wereld – schaarste aan vaccins was. Dus ging ons eerste advies van 19 november vorig jaar over hoe bij de gegeven schaarste de vaccins het beste in te zetten: de hoogste utiliteit bereik je door bij schaarste de meest kwetsbaren als eersten te beschermen. Feitelijk is het gehele vaccinatieprogramma daar nog steeds op gebaseerd.’

Bestuurskundige Wim Derksen zei in 2018 dat VWS bij adviesvragen aan de Gezondheidsraad ertegenaan loopt dat doorlooptijden soms lang zijn. Dat kan knellen als snelheid nodig is.

‘Die uitspraak is uiteraard voor zijn rekening, maar ik moet die wel in perspectief plaatsen. Derksen was in 2017 voorzitter van een externe evaluatiecommissie en die ging niet over crisisadvisering. Ik denk dat de adviezen in deze covidperiode steeds tijdig zijn geweest. Vaak hebben we binnen enkele dagen geadviseerd over nieuwe gegevens van de EMA. Typisch voor deze crisis is dat er een onophoudelijke stroom van wetenschappelijke data is – goede en slechte studies, die vaak al zonder peerreview beschikbaar zijn. Het voordeel is dat kennis snel wordt gedeeld, het nadeel is dat er discussies ontstaan door selectief gebruik van informatie, en door publicaties die het systeem van peerreview nooit doorstaan zouden hebben. Het is – ook onder tijdsdruk – juist de taak van een adviesraad om nieuwe bevindingen te plaatsen in het geheel van wat we weten. Wat niet wil zeggen dat we geen gebruikmaken van preprints. Kijk naar het advies over boostervaccins: dat is voor een groot deel gebaseerd op preprints. Dat is momenteel de best beschikbare evidentie.

Vaak wordt ons gevraagd op een enkele preprint te reageren. Maar we gaan met de buitenwereld niet de discussie aan over allerlei losse berichten. Dat kan lastig zijn als mensen met aanzien, bijvoorbeeld vanuit een beroepsgroep, hun mening poneren. Bas Heijne had het in dat verband over “het ­nationale meningencircus”. Hij vraagt zich terecht af hoe het kan dat er meer waarde wordt gehecht aan de mening van één persoon in een talkshow dan aan die van de verzamelde wetenschap. Daarom gaan wij nooit in een praatprogramma een welles-nietesdiscussie aan, maar organiseren we de tegenspraak al in de commissie zelf. Juist de multidisciplinariteit van een commissie leidt tot een afgewogen oordeel. Als in praatprogramma’s deskundigen optreden die ook in onze commissies zitten, dan spreken ze op eigen titel. Gaan ze daar als lid van de Gezondheidsraad in op gepubliceerde adviezen, dan is de afspraak dat zij spreken vanuit de consensus. Daar houden ze zich in het algemeen keurig aan.’

‘Wij gaan niet op de stoel van de besluitvormers of de uitvoerders zitten; die rollen moeten gescheiden blijven’

Hoe bereikt u consensus over een advies? Was dat proces nu anders dan gebruikelijk?

‘Nee, eigenlijk niet. De raad telt zo’n 110 leden. Academici – onder wie veel medici – die niet alleen hun sporen hebben verdiend in de wetenschap, maar die ook bijna allemaal in de praktijk werken. We vergaderen nooit plenair, maar in commissies. Zo is er een vaste commissie vaccinaties die ­bijvoorbeeld over het Rijksvaccinatieprogramma adviseert. Om in deze crisistijd op alle spoedvragen te kunnen inspelen is een aparte commissie ingesteld voor covidadvisering. Ook weer bestaande uit veelal praktiserende artsen. Ik wil dat benadrukken: ook vanuit de medische wereld hoor ik wel dat er geen praktijkmensen in de raad zouden zitten. Dat is pertinent onjuist: er zit een internist-infectioloog in die dagelijks covidzorg doet, een klinisch geriater, een huisarts, een GGD-arts, een viroloog, een arts-microbioloog en een medisch ethicus. Dat is de eerste schil. Daaromheen zit een schil met geraadpleegde deskundigen onder wie een epidemioloog, ­kinderarts-immunoloog, internist-klinisch farmacoloog, gynaecoloog, toxicoloog, cardioloog enzovoort. Zij schuiven aan als het over hun onderwerp gaat. De Gezondheidsraad werkt altijd met een soort interne peerreview. Dat doet de beraadsgroep: een 25-tal mensen afkomstig uit de hele breedte van de volksgezondheid en de gezondheidszorg, deels ook weer clinici. Zij kijken onafhankelijk naar een conceptadvies en geven daar kritiek op. Zo blijven we regering en parlement onafhankelijk, op wetenschappelijke basis en multidisciplinair adviseren.’

Afgelopen jaar klonk ook het verwijt dat de Gezondheidsraad dubbel werk doet. De EMA had zich immers al uitgesproken over effectiviteit en veiligheid van de vaccins, waarom dan wachten op het advies van de raad?

‘Daar is veel verwarring over. De EMA oordeelt over de markttoelating van geneesmiddelen en in uitzonderlijke gevallen over terugtrekking van de markt, en kijkt daarbij naar veiligheid en werkzaamheid, maar geeft geen advies over hoe een middel in te zetten in de praktijk. Voorbeeld: de EMA heeft inmiddels een groot aantal antibiotica toegelaten tot de markt, maar geen advies gegeven over welk antibioticum je beter wel of niet kunt gebruiken tegen een urineweginfectie. Ook al keurt de EMA een middel goed, dan betekent dat nog niet dat dit het beste middel is om bij een gegeven aandoening in te zetten. Het betekent ook niet dat je het voor alle groepen van patiënten met die aandoening kunt gebruiken. Die afweging is aan de beroepsgroepen. Voor het landelijk ­vaccinatieprogramma ligt dat oordeel van oudsher bij de Gezondheidsraad. Wij oordelen over de nut-risicoverhouding voor bepaalde groepen, zoals ouderen, jongeren of zwangeren en over de inzet van het vaccin in relatie tot de andere beschikbare vaccins.’

De raad geeft niet alleen medisch-inhoudelijke adviezen, maar beweegt zich ook op het terrein van de ethiek: denk aan het advies over de ­kwestie van vaccinatiedwang versus -drang. Dwang kan niet, drang mag wel, zegt de raad.

‘Nee, dat ziet u fout. We geven daar geen mening of waardeoordeel over. We zeggen in feite: er is al snel sprake van een zekere drang, en dat betekent dat je het voorgenomen beleid moet toetsen aan een reeks ­criteria. Zoals: vaccinatiebewijzen moeten proportioneel en de minst ingrijpende ­maatregel zijn om de beoogde doelstelling te bereiken en ze mogen niet leiden tot ­ongerechtvaardigde uitsluiting en discriminatie. En bovendien moet er waar het overheids­beleid betreft een wettelijke basis voor zijn. Maar het is verder aan de politiek en de ­maatschappij om dat afwegingskader te gebruiken en daarover te besluiten. Wij gaan niet op de stoel van de besluitvormers of de uitvoerders zitten. Die rollen moeten gescheiden blijven.’

De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) stuurde de afgelopen maanden vijftig keer een corrigerende brief naar artsen die ­onjuiste informatie gaven over het coronavirus aan hun patiënten, bijvoorbeeld omdat ze medicijnen propageren die afwijken van de professionele standaard of vaccinaties ontraden. Heeft de Gezondheidsraad een opvatting over professionals die de wetenschappelijke evidence negeren?

‘Dit is precies waarom het zo belangrijk is dat de raad onafhankelijk kijkt naar informatie die gebaseerd is op preliminaire studies. Deze pandemie maakt heel duidelijk hoe belangrijk de wetenschap is, met het ontwikkelen van vaccins en adviseren over beleid en toepassing: dat belang wordt uitvergroot. Aan de andere kant is deze periode zeer ontwrichtend voor de maatschappij, met alle eisen die er ineens aan mensen worden gesteld. Daardoor kunnen allerlei gevoelens worden versterkt die er misschien latent al waren, zoals wantrouwen tegen overheid of wetenschappers. De vraag is hoe je daarmee moet omgaan.

‘Medisch-inhoudelijk kunnen we nog maar heel kort vooruitkijken’

Wetenschappers stellen hun inzicht voortdurend bij aan de hand van nieuwe gegevens. Dat is de kracht en de kern van de wetenschap. Als dokters vinden we dat normaal. Ook als het gaat om de behandeling van een individuele patiënt stellen wij ons beleid bij aan de hand van nieuwe inzichten. Die wendbaarheid is de basis van ons vak. En juist in een crisis moet je je aanpassen aan belangrijke nieuwe gegevens. Maar voor het grote publiek is dat nieuw. We moeten daarbij steeds goed duidelijk maken op welke punten we onzeker zijn, en hoe we niettemin tot een afweging zijn gekomen. Het lastige is dat in de politiek vaak het omgekeerde geldt: als je van mening verandert ben je een draaier, een zwabberaar. Daar komt bij dat de politiek soms de neiging heeft om onze boodschap te versimpelen. Waar je voor moet oppassen is het ‘noodzakelijkheidsvertoog’. Het idee dat er maar één keuze is: “we kunnen niet anders”. Het is bij uitstek de taak van de Gezondheidsraad om alle opties en alternatieven te benoemen. Zo was de inzet van het Janssen-vaccin in een periode dat er veel meer mRNA-vaccins werden geleverd, volgens ons niet de meest voor de hand liggende keuze. Dat bleek nadat we zaken goed op een rij hadden gezet, hadden gemodelleerd wat de effecten zouden zijn en wat langer vooruit hadden gekeken. Zo kom je soms tot een rationelere optie met een betere uitkomst, dan wanneer je je eerste intuïtie volgt.

En zo is het ook logisch dat huisartsen aanvankelijk hun bezorgdheid uitten over het advies van de raad om het AstraZeneca-vaccin niet toe te passen bij mensen onder de 60. Laat ik benadrukken: huisartsen hebben sowieso veel voor hun kiezen gehad: de extra patiënten, de beschermende maatregelen, begeleiding van mensen met covid thuis, de vaccinaties. Dan is het uiteraard een ontzettende tegenvaller als de inzichten op basis van nieuwe gegevens over de veiligheid van een van de vaccins ineens veranderen, en het beleid wordt bijgestuurd. Dat ze daar last van hadden, begrijp ik heel goed. Maar als je naar het grotere plaatje kijkt, levert zo’n lastige aanpassing per saldo juist meer effectiviteit èn minder bijwerkingen op.’

Wordt het onderhand geen tijd voor een advies over hoe we op de langere termijn moeten omgaan met het virus?

‘Een cruciale vraag. Iedereen, de maatschappij, ook de politiek, heeft het gevoel dat de crisis voorbij is, of in ieder geval op zijn retour. Hoe gaan we weer over tot het normale leven? Mijn boodschap is dat er nog zeker een jaar lang steeds nieuwe wetenschappelijke gegevens zullen komen, wellicht nieuwe virusvarianten, nieuwe vaccins, aangepaste vaccins, dat we afname van immuunrespons op vaccinatie zullen zien. Dat zal steeds weer leiden tot nieuwe adviesvragen en daarmee tot het bijstellen van het beleid. Kortom: we zijn nog allerminst in een rustige of stabiele fase aangeland. Ja, we willen graag naar een langetermijnvisie – maar we weten nog niet of het virus verdwijnt, of het een soort influenza-plus zal worden, of dat het bijvoorbeeld in golven zal blijven opduiken. Het is zeker een goede zaak om op diverse scenario’s te anticiperen, maar medisch-inhoudelijk kun je tot dusver maar heel kort vooruitkijken. Dat hebben we intussen wel geleerd.’

Lees meer

Gezondheidsraad.nl | WRR, GR en ROB: voorbereiden vanuit het besef dat de volgende crisis er aan komt

Gezondheidsraad.nl | De Gezondheidsraad en COVID-19

download dit artikel (pdf)
interview gezondheidsraad covid-19
  • Henk Maassen

    Henk Maassen (1958) is journalist bij Medisch Contact, met speciale belangstelling voor psychiatrie en neurowetenschappen, sociale geneeskunde en economie van de gezondheidszorg.  

Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • A.F. Algra

    commentator, opiniemaker zorg en sociale zekerheid, Rotterdam

    27-09-2021 13:10

    Kullberg maakt een te sterk onderscheid tussen wetenschappers en dokters enerzijds en het Grote Publiek ( wie is dat ??) aan de andere kant. Terwijl politici volgens Kullberg eigenlijk falen in hun leidende en intermediërende rol. Ik vind het een te ...simplistisch beeld. Voorbeeld van expert denken.

    Heet van de naald, live uit Den Haag - ter verduidelijking van mijn invalshoek - lees het bericht van de - dit weekend ontslagen - staatssecrataris Mona Keijzer op twitter van hedenochtend. Hier komt alles in samen.

    Nu Kullberg weer

    https://twitter.com/MonaKeijzer/status/1442424852455985156

  • A.F. Algra

    commentator, opiniemaker zorg en sociale zekerheid, oud bedrijfsarts, Rotterdam

    27-09-2021 12:07

    Mooi en lezenswaardig interview. Toch blijf ik met onbestemd gevoel zitten. Kullberg maakt een 'hard' onderscheid tussen de wetenschap en de dokters aan de ene kant én het grote publiek aan de andere kant.

    De eerste groep zou flexibel van geest e...n wendbaar zijn (want zo werkt de wetenschap en handelen dokters, aldus Kullberg ). Voor het grote publiek zou een - in de tijd veranderend - inzicht totaal nieuw zijn.

    Ik verwijs naar met name dit statement van Kullberg: 'Wetenschappers stellen hun inzicht voortdurend bij aan de hand van nieuwe gegevens. Dat is de kracht en de kern van de wetenschap. Als dokters vinden we dat normaal"

    Kullberg vervolgt: 'Maar voor het grote publiek is dat nieuw. We moeten daarbij steeds goed duidelijk maken op welke punten we onzeker zijn, en hoe we niettemin tot een afweging zijn gekomen. Het lastige is dat in de politiek vaak het omgekeerde geldt: als je van mening verandert ben je een draaier, een zwabberaar. Daar komt bij dat de politiek soms de neiging heeft om onze boodschap te versimpelen. Waar je voor moet oppassen is het ‘noodzakelijkheidsvertoog’. Het idee dat er maar één keuze is: “we kunnen niet anders”.

    Mag ik zo vrij zijn grote vraagtekens bij deze - voor mij veel te simplistische - voorstelling van zaken te zetten ?

    Eén: het Grote Publiek - bestaat niet. Is dat Jan met de Pet ? Het volk ? Dé burger?
    Twee: het komt mij voor dat het juist de wetenschappers en dokters zijn, die elkaar tegen spreken en daar weet het 'grote publiek' slecht raad mee. Want: de een zegt dit, de ander zegt dat. Dit mag wel, dat niet. Bovendien is vaak nog intern tegenstrijdig ook. Het hele corona beleid staat daar bol van.

    Dus gaat het Grote Publiek ( wie is dat ???) zelf maar in de argumenten shoppen. Het liefst in de talkshows. Wat inderdaad is verworden tot een nationaal meningen circus. Bij gebrek aan...

    De politiek - handig als ze is - kan natuurlijk helemaal niets met boodschappen die worden voorzien van tientallen mitsen en maren. Die werken het liefst met one liners. Maar - handig als ze zijn - vertellen vandaag dit, en morgen met droge ogen het tegenovergestelde. That's life in Den Haag

    Wat de corona crises mij heeft duidelijk gemaakt is dat met name de experts, wetenschappers, dokters helemaal geen eenduidige groep is met een heldere boodschap.

    Maar wellicht nog belangrijker dat het 'Grote Publiek'- om toch maar even het duale denken van Kullberg te gebruiken - helemaal niet zo ‘wetenschappelijk denkt en handelt’ als de experts denken. Men spreekt elkaars taal dus niet. Het is een verkeerde aanvliegroute.

    En dat geeft meer dan genoeg stof tot overdenking.

  • M. Petschow

    co-assistent, Almelo

    26-09-2021 18:50

    De gezondheidsraad doet zeker goed werk tijdens deze pandemie. Ik zelf heb er veel vertrouwen in. Echter kunnen ook zij alleen maar advies geven o.b.v. de beschikbare data en studies.

    Sinds het begin van de pandemie zien we bijna de 'hierarchy of... evidence' op zijn kop: het beste bewijs lijken nu computer modellen te zijn. Als de realiteit minder erg wordt als de voorspelling heeft een niet-farmaceutische maatregel gewerkt - qed. Als een computer model laat zien dat vaccinatiegraad X beter is dan Y, dan moeten we X bereiken. Alles heel begrijpbaar in het begin van de pandemie, echter 1,5 jaar later moeten we ons toch afvragen waarom er geen goed onderzoek werd verricht of data werd verzameld.

    Een recent gepubliceerd voorbeeld is de Cochrane Review over 'non-pharmaceutical interventions' in verpleeghuizen [1]: hoeveel in 30-50% van de door Covid-overledenen bewoners van verpleeghuizen waren (<1% van de populatie) is er geen enkele goede studie over wat en wat niet werk om deze meest kwetsbare groep te beschermen. Bij vele andere interventies tijdens deze pandemie is de situatie niet beter, maar nog slechter. Als er geen goede studies of data zijn, komt ook elk advies met grote onzekerheden.

    Hetzelfde voor vaccinatie: Er is inmiddels goed bewijs dat vaccinatie beschermd tegen ernstige ziekte voor zolang we weten. Echter ook hier is een gebrek aan harde uitkomsten zoals 'all cause mortality'. Dit maakt niet uit voor een advies voor mensen met hoog risico op ernstig Covid. Voor hun zal het advies voor vaccinatie zonder veel twijfel kunnen worden gegeven. Echter, als het om het advies voor jonge gezonde volwassen gaat is het verhaal anders. Wat de Gezondheidsraad (een soortgelijke instanties in andere landen) hebben bekeken is in essentie de volgende vraag: "wat is op korte termijn beter 1 of 2 vaccinaties of ziekte?". Echter zouden de meeste ouders graag weten: "wat is beter voor mijn kind voor het rest van zijn leven?" Deze vragen zijn niet gelijk! De laatste vraag is op dit moment niet goed te beantwoorden, omdat we niet weten hoeveel boosters er nog nodig zijn en hoeveel beter en langduriger natuurlijke immuniteit. O.b.v. wetenschap alleen is het advies in deze groep op dit moment moeilijk te geven. Een advies is daarom nog steeds nodig; echter moet het hier echt bij een advies blijven, zonder politieke dwang of drang.

    Lang verhaal kort: het zou prettig zijn als meer politici en wetenschappers wat meer nuances zouden toelaten en iets voorzichtiger zouden zijn met stellige uitspraken over dwang, drang en vrijheidsbeperkingen voor anderen! Bart-Jan Kullberg is zeker een voorbeeld in dat opzicht. Mijn eigen advies: zolang de wetenschap niet met grote zekerheid o.b.v. goed bewijs uitspraken over vele interventies kan geven, zouden we ervan afzien deze met totalitaire maatregelen door te zetten.

    [1] https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD015085.pub2/full

    ----------

    "Any humane and reasonable person must conclude that if the ends, however desireable, are uncertain and the means are horrible and certain, these means must not be employed."
    Howard Zinn

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.