Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
naar overzicht
Achter het nieuws

De dagen van de dbc lijken geteld

3 reacties
Getty Images
Getty Images

Als het aan de Nederlandse Zorgautoriteit ligt contracteren zorgverzekeraars en -aanbieders voortaan op basis van de gezondheidswinst die artsen bij hun patiënt bereiken. En wordt in de toekomst in plaats van per dbc afgerekend per verrichte zorghandeling. Niet iedereen is daar blij mee.

‘Zijn ze helemaal gek geworden?’ En: ‘Nuts!’ De kritiek van sommige artsen op sociale media was niet mals, nadat de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) begin oktober haar advies over de toekomstige bekostiging van medisch-specialistische zorg wereldkundig maakte. ‘Snelle herstellers de winnaars’, constateerde een verzekeringsarts. ‘De meeste aandacht voor de minst zieken’, voorspelde een huisarts.

De waakhond, verantwoordelijk voor goede en betaalbare zorg, voelt de banden knellen van het huidige dbc-systeem (diagnose-behandelcombinatie), waarin pas gedeclareerd kan worden nadat diagnose, behandeling en controles zijn afgerond. De manier van werken met dbc’s is dertien jaar geleden ingevoerd in een tijdperk waarin de focus lag op de wachtlijsten voor ziekenhuiszorg. Inmiddels staat onder invloed van de vergrijzing, dure geneesmiddelen en technologie de beheersing van de kosten in de medisch-specialistische zorg centraal, constateert de NZa. Dat komt ook terug in hoofdlijnenakkoorden en het regeringsbeleid, waar ‘de juiste zorg op de juiste plek’ de slogan is voor kostenbeperking en kwaliteitsverbetering.

Volume centraal

De dbc was bedacht als vaste eenheid, waardoor over prijzen kon worden onderhandeld om marktwerking te stimuleren. Maar die functie kwam niet echt van de grond, ondanks de nodige aanpassingen aan het dbc-stelsel gaandeweg, constateert de toezichthouder. Zorgaanbieders en -verzekeraars sluiten in de praktijk niet op dbc-niveau contracten, maar op basis van een totaalbedrag per instelling: tot aan dat plafondbedrag worden contracten ‘volgestapeld’ met dbc’s.

Deze manier van bekostigen moedigt te veel aan tot het zoveel mogelijk uitvoeren van handelingen en verrichtingen, vindt de NZa. ‘In het huidige systeem staat volume heel erg centraal en dat heeft een kostenopdrijvend effect’, licht unitmanager tweedelijns somatische zorg Marnelle Commandeur van de NZa toe. ‘En als plafonds zijn bereikt, komt de toegankelijkheid van zorg in het gedrang.’ Die prikkels acht de toezichthouder niet gewenst. Bovendien maken dbc-producten samenwerking tussen vakgroepen, ziekenhuizen of met de eerste lijn lastiger.

Nieuwe manier

In die context raadt de NZa in een advies aan minister Bruno Bruins (Medische Zorg) dan ook een tweetrapsraket aan om tot een nieuwe manier van bekostigen te komen. De NZa wil op korte termijn toe naar zorgcontracten waarbij de bereikte gezondheidswinst van de patiënt bepalend wordt voor de hoeveelheid geld die een zorgverzekeraar aan een zorgaanbieder betaalt. Er zijn al enkele proeven mee – denk bijvoorbeeld aan de plannen van Menzis om cardiologische en geestelijke zorg zo in te kopen. De NZa wil stimuleren dat dit de norm wordt. Dan krijgen dbc’s een beperktere rol en komt er meer oog voor kwaliteit, is het idee.

Op de lange termijn kan de dbc-systematiek dan worden vereenvoudigd, oppert de NZa. Dan zou er weer op basis van per dag geleverde zorgactiviteiten (zoals dus in het pre-dbc-tijdperk) kunnen worden gedeclareerd; een variant die de voorkeur heeft van de NZa omdat dit weinig administratieve lasten en de meeste transparantie over kosten zou bieden. Is daarmee de conclusie gerechtvaardigd dat de dbc een mislukking is? ‘Nee’, stelt Commandeur. ‘Het dbc-stelsel heeft de afgelopen periode meer inzicht opgeleverd in welke zorg er wordt geleverd en tegen welke kosten. Die stap was nodig om nu op door te bouwen.’ Het idee van marktwerking in de zorg gaat er ook niet mee overboord, zegt Commandeur. ‘Prijsafspraken blijven, naast kwaliteit, ook belangrijk.’

Voor afspraken over kwaliteit en uitkomsten is het wel vereist dat de zorgaanbieders open zijn over zorguitkomsten en dat er kwaliteitsindicatoren komen, aldus de NZa. Het door bezorgde en kritische artsen geopperde risico van onderbehandeling of risicoselectie – dat ook de NZa erkent – kan volgens de toezichthouder worden ondervangen met kennis over de casemix van ziekenhuizen, en monitoren of deze effecten optreden. Commandeur: ‘Ieder kostensysteem heeft perverse prikkels. Dat we nu al aangeven dat dit risico bestaat, heeft een preventieve werking op zorgverzekeraars en -aanbieders. Hoe beter je patiëntengroepen, bijvoorbeeld voor heup- of geboortezorg, afbakent in de contractering, hoe kleiner de kans is op zulke prikkels.’

‘Ieder kostensysteem heeft perverse prikkels’

Positief

De NZa verwacht dat andere contractering ‘de praktijk van medisch specialisten kan verbeteren’, zegt Commandeur. ‘Artsen willen de beste zorg leveren. In de huidige situatie kan het soms knellen. Er kan bijvoorbeeld druk op een arts liggen om een behandeling die op zich het beste is, niet uit te voeren omdat het ziekenhuisplafond al is bereikt. Een andere manier van afspraken maken sluit mooi aan bij de intrinsieke motivatie van artsen.’

Minister Bruno Bruins (Medische Zorg) heeft al laten weten dat hij wel gelooft in de ontwikkeling die de NZa bepleit. De Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ), Zelfstandige Klinieken Nederland (ZKN) en de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU) staan er ook positief tegenover. Bij Zorgverzekeraars Nederland (ZN) klinkt wat meer huiver.

Zo noemt de NZa in zijn advies contractering per bundels patiëntgroepen als een geschikte alternatieve contractvorm, iets waar ZN twijfels bij heeft. Ook willen de zorgverzekeraars eerst goed weten wat de impact zou zijn van het afschaffen van de huidige manier van declareren. Zorgverzekeraars willen in ieder geval de ruimte om zelf met zorgaanbieders te kijken wat kan, zonder dwingende NZa-hand.

Kanttekeningen

De Federatie Medisch Specialisten (FMS) plaatst in een reactie kanttekeningen bij het voornemen om zorg te bekostigen op basis van bereikte gezondheidswinst. ‘Dat de daadwerkelijk toegevoegde waarde van de geboden zorg voor de patiënt vooropstaat is evident’, aldus een woordvoerder. ‘Er zijn echter meerdere factoren die een kwalitatief goede zorg kenmerken: het samen beslissen in de spreekkamer over de beschikbare opties, de medisch-inhoudelijke uitvoering van het behandeltraject, en het medisch-technische resultaat. Het gaat dus om meer dan het meten van alleen uitkomsten op relatief korte termijn als maat van goede zorg.’

Volgens de FMS kan adequate bekostiging het doorlopen van een kwalitatief goed traject stimuleren. ‘Maar dat is wat anders dan bekostiging gebaseerd op de door de patiënt ervaren gezondheidswinst op de korte termijn. Er is simpelweg nog onvoldoende bekend hoe om te gaan met concepten als uitkomstgedreven zorg.’ Volgens de FMS is bij alle vormen van verandering in de bekostiging onderzoek via pilots nodig alvorens tot brede introductie te kunnen besluiten. De Federatie Medisch Specialisten zal graag meewerken aan de verkenning en het uitzetten van onderzoek naar alternatieve vormen van bekostiging, aldus de woordvoerder.

Alle betrokkenen hebben met elkaar afgesproken nu eerst kennis uit te wisselen over bestaande contracteringsalternatieven. De NZa houdt in de gaten of contractering op waarde van de grond komt, met het contractjaar 2019 als nulmeting. Aan de tweetrapsraket van korte en lange termijn wil de NZa nu nog geen tijdspad plakken. Commandeur: ‘Daar is het nog te vroeg voor. Het is nu aan zorgverzekeraars en -aanbieders om deze ambities waar te maken. Zij zijn aan zet.’

Lees ook:

print dit artikel
Achter het nieuws FMS dbc zorgverzekeraars medisch-specialistische zorg
  • Ilse Kleijne

    Ilse Kleijne-Thoonsen is journalist bij Medisch Contact, met een focus op politiek en financiën.  

Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen

Reacties

  • geert slock, huisarts, sluis 19-10-2018 13:27

    "NZA is helemaal de pedalen kwijt, net nu iedereen het ingewikkelde DBC systeem wat onder de kine begint te krijgen willen ze een nieuw nog complexer systeem invoeren. Gezondheidswinst is relatief en vooral subjectief, welke absurde administratie wordt straks weer ingevoerd in een poging om dit te objectiveren ?
    VWS, stop deze 'marktwerking' klucht en geef gewoon toe dat de zorg stalinistisch wordt gebudgeteerd, dan gaat er minder geld verloren aan zinloze adminstratie om de schijn van marktwerking hoog te houden."

  • Maurice Debije, Psychiater, Maastricht 18-10-2018 22:45

    "A titre personelle

    Idiocratie in de zorg

    De trojka in de zorg, bestaande uit VWS, NZa en ZN, beweertzich grote zorgen te maken over de kosten van de zorg. Niets is minder waar. De NZa moet statutair toezien op efficiënte besteding van de budgetten. Helaas doet de NZa als zogenaamde onafhankelijke toezichthouder niet onder voor de toezichthouders op de woningcoöperaties en op de opslag van vuurwerk: door bewust de andere kant op te kijken hebben de derivaten miljarden gekost en is een wijk in Enschede de lucht in gegaan. De NZa is niet alleen verantwoordelijk voor een ongekende verspilling van zorgbudgetten aan een explosie van volstrekt onzinnige administaratie, maar doet er ook nog eens niks aan. Het is de VVAA die de kat de bel aan heeft gebonden. Helaas wordt de bron van alle ellende en dus verspilling, de eerder genoemde trojka, niet aangepakt, dus gaat de ambtelijke burocratie onverminderd en ongehinderd door met het spuien van burocratische nonsens. De goedbedoeld aktie van de VVAA zal in de ambtelijke molens vermalen worden, zodat het rendement nihil zal blijken te zijn. De nieuwe finacieringsstructuur is weer een voorbeeld van ongekende vernietiging van menselijk en economisch kapitaal. Inhoudelijk slaat het allemaal nergens op en wordt het verhaal gekenmerkt door een hoog pietpraatgehalte. Zoals zo vaak draait het niet om de inhoud, maar om ego's die hun footprint moeten achterlaten, koste wat het kost. Dat de DBC-systematiek mankementen kent, is van meet af aan bekend. Dat is vooral te danken aan de ambtenaren die iedere vorm van commentaar naast zich neer leggen, want ambtenaren maken geen fouten, toch. Het is veel goedkoper en dus economisch verantwoord om de DBC-systematiek te verbeteren en de ervaringen van degenen die er dagelijks mee werken ter harte te nemen in plaats van iedereen weer op kosten te jagen door nieuwe software te kopen, een dubbele administratie te moeten voeren en alle personeel te moeten omscholen."

  • GJ Bonte, Neuroloog, Dalfsen 18-10-2018 11:13

    "Soepel van het ene debacle naar het volgende. De DBC's voldoen niet aan de gestelde verwachtingen, precies op grond van de argumenten die destijds werden aangedragen voordat dit onzalige systeem werd ingevoerd. 14 jaar heeft het geduurd sinds de invoering voordat dit ook doorgedrongen is tot de controle- en administratiemaffia van VWS en ziektekostenverzekeraars. Dat heeft een paar miljoentjes gekost, en heel wat bullshit jobs opgeleverd, maar eindelijk is het besef dan toch doorgedrongen dat dit een erg duur en behoorlijk mislukt experimentje was. Want hoeveel PR-mannetjes en vrouwtjes Commandeur er ook op los laat, dat het een mislukt experiment is, kunnen zelfs zij niet wegpoetsen.

    Nu moet er worden gedeclareerd op basis van de behaalde "gezondheidswinst". Nou, dat gaat wat worden. Niemand die weet hoe je dit moet definieren, en vooral wie dit moet definieren. De arts? Patiënt? Ziektekostenverzekeraars? Op grond van welke gegevens? Welke maten? Hier en daar een lullig vragenlijstje, de nieuwe definitie van "De Waarheid"?

    Het gaat helemaal goed komen volgens de voorstanders. Er moeten natuurlijk weer tal van mensen ingevlogen worden om de "Gezondheidswinst" te gaan definieren, te gaan meten, de metingen gaan verwerken en vervolgens afgepast te gaan betalen, en vervolgens controleren of dit alles wel op de juiste man is gedaan. En zo krijgt iedere hulpverlener een steeds langere staart van controleurs en administrateurs aan zijn of haar kont die een graantje meepikken uit de ruif van VWS.

    En het betalen op basis van zorgactiviteiten? Een zonder meer briljant idee! Ik voorspel een grote stijging van het aantal EEG's, EMG's, echografieën, CT's en MRI's binnen de neurologie, want hoe meer je doet, hoe meer geld er binnenkomt.

    In mijn eerste baan als ANIOS lag er in de kamer van een van de neurologen een enorme stapel papieren EEG's. Ik vroeg wat dat was. Het antwoord was veelzeggend:

    "Dat is de huur en de energierekening voor deze maand!"

    "

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.