Kanker is een biologische aandoening, dus verander de classificatie

Kankersoorten dienen voortaan ingedeeld te worden op basis van hun moleculaire eigenschappen en niet op basis van het orgaan waar de tumor is ontstaan. Daarvoor pleiten vijf Franse onderzoekers en oncologen, werkzaam bij het kankerinstituut Gustave Roussy in Villejuif.

‘Vergeet longkanker, borstkanker en prostaatkanker: waarom de benaming van tumoren moet veranderen’ is de titel van het opiniestuk dat zij onlangs publiceerden in Nature. Er is een toenemende ‘loskoppeling’ tussen de huidige kankerclassificatie en de ontwikkeling naar ‘precisieoncologie’ – dat wil zeggen de moleculaire typering van tumoren en het gebruik van het immuunsysteem voor behandeling, stellen de auteurs. En als er geen drastische verandering plaatsvindt in de classificatie van tumoren, komen therapieën voor miljoenen mensen vertraagd in de kliniek.

Paradigmaverandering

Eerste auteur van het artikel in Nature is oncoloog Fabrice André, tevens voorzitter van de European Society for Medical Oncology (ESMO). Via Zoom licht hij zijn pleidooi toe: ‘Eigenlijk is er al een paradigmaverandering gaande binnen de oncologie. We komen er steeds meer achter dat kanker een biologische aandoening is, waarop we met immuuntherapie bijvoorbeeld aangrijpen. Een fractuur is een anatomische aandoening, aangezien de plek van het lichaam de behandeling bepaalt. Bij kanker is dat niet zo. En dus moet de classificatie van gemetastaseerde kankersoorten mee veranderen met deze evolutie. Dat is niet meer dan een logische stap. Als we erachter zouden komen dat bacteriën heel anders in elkaar steken dan we nu dachten, veranderen we toch ook de classificatie?’

Elk type kanker apart

Als voorbeeld van hoe de praktijk nu achterloopt bij de wetenschappelijke kennis, beschrijven de auteurs de ontwikkeling van het monoklonale antilichaam nivolumab. Dat middel bindt aan het eiwit PD-L1; een eiwit dat kankercellen helpt om het immuunsysteem te ontwijken. Uit een klinische studie van meer dan tien jaar geleden onder 236 deelnemers bleek dat bij 49 van hen de tumor in grootte afnam. Een belangrijke determinant voor een positief resultaat bleek de expressie van veel PD-L1 door de tumorcellen. Een logische stap was geweest om nivolumab te onderzoeken bij patiënten waarvan de metastasen een sterke expressie hebben van dit eiwit, onafhankelijk van de orgaanoorsprong van de tumor. Maar door de huidige regelgeving, gebaseerd op de classificatie, moesten onderzoekers voor elk type kanker een aparte klinische studie doen om geregistreerd te worden voor die indicatie. Daardoor kwam medicatie voor bepaalde uitgezaaide tumoren pas na jaren beschikbaar.

Moleculaire analyses

De auteurs stellen ook voor om teams in te richten die zich op moleculaire analyses richten, te beginnen bij de academische centra en kankerinstituten. Als voorbeeld noemt André hun eigen onderzoeksinstituut, het PRecISion Medicine Cancer Center binnen het Gustave Roussy ziekenhuis, dat zich richt op het moleculaire profiel van de tumor, onafhankelijk van de anatomische oorsprong van de kanker. André: ‘Veel Europese landen hebben inmiddels dergelijke programma’s – zo is het Nederlands Kanker Instituut in Nederland befaamd. Maar het is nu vooral ook belangrijk dat internationale wetenschappelijke organisaties, waaronder de ESMO een kader ontwikkelen waarin een moleculaire afwijking belangrijker is dan de anatomische locatie van de tumor.’ Daarna kunnen de regelgevende instanties, zoals de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) en het Europees Geneesmiddelenbureau (EMA), dat kader volgen. ‘De FDA keurt nu al medicijnen goed op basis van de moleculaire eigenschappen van kanker, dus dat gaat al de goede kant op.’

Om de paradigmashift te bevorderen is ook belangrijk dat moleculaire diagnostiek, zoals volledige genoomsequencing (WGS), veel breder beschikbaar komt voor patiënten. De kosten daarvan nemen de laatste jaren drastisch af, en André ziet dat ook artificiële intelligentie in de analyses hierin een rol krijgt in de toekomst. Dan zou WGS voor lage- en middeninkomenslanden ook beschikbaar worden.

Beter begrip bij patiënten

Interessant is dat de onderzoekers betogen dat het ook voor het begrip van patiënten beter zou zijn als de classificatie wordt aangepast. In de praktijk merken zij dat patiënten vaak in de war raken wanneer iemand anders met hetzelfde type kanker een andere behandeling krijgt. ‘Als zij de biologische mechanismen achter hun kanker beter begrijpen, zullen ze het rationale achter een behandeling beter begrijpen’. Ze trekken daarbij de vergelijking met hiv. Doordat hiv-patiënten wordt verteld dat de behandeling is afgestemd op hun CD4-aantal, neemt de therapietrouw met 5 procent toe. ‘Bij een veelvoorkomende aandoening zoals kanker, kan een dergelijk percentage wereldwijd betekenen dat miljoenen mensen meer dan nu behandeling krijgen.’