GGzE veroordeeld voor dood door schuld na overlijden patiënt

GGzE, een ggz-instelling in Eindhoven, is in hoger beroep veroordeeld tot een voorwaardelijke boete van 19.500 euro vanwege schuld aan de dood van een 29-jarige patiënt in 2013. In 2019 werd GGzE nog vrijgesproken door de rechter.

De rechter oordeelde destijds dat niet de instelling, maar de medewerkers schuldig waren. In 2015 kregen de betrokken aios een waarschuwing en de betrokken hoofdbehandelaar een berisping van de tuchtrechter. Maar het gerechtshof in ’s Hertogenbosch gaat daar niet in mee, zo blijkt uit de uitspraak van woensdag.

Clozapine

Het gaat om een patiënt die in 2013 werd opgenomen op de afdeling Spoedeisende psychiatrie om vanwege psychose te worden ingesteld op clozapine, omdat andere antipsychotica onvoldoende effectief waren. Omdat clozapine ernstige lichamelijke effecten kan hebben moeten patiënten goed worden gevolgd. Een maand na de opname overleed de patiënt aan een clozapinegeïnduceerde myocarditis.

Het gerechtshof oordeelt nu dat het op veel punten fout is gegaan tijdens de opname. Zo was de bezetting van bekwame artsen en verpleegkundigen niet in orde. De werkdruk was veel te hoog en er was sprake van overbelasting. Ook was de supervisie van de aios, die nog maar net was begonnen, niet goed geregeld. Maar de behandeling van de patiënt werd wel te zeer aan haar alleen overgelaten, terwijl ze niet op de hoogte gesteld van het clozapineprotocol. Ook waren de zorgmedewerkers niet voldoende bekwaam om patiënten te behandelen met clozapine. Verder stelt het gerechtshof vast dat er te weinig lichamelijk onderzoek heeft plaatsgevonden bij de patiënt – die griepachtige verschijnselen kreeg, wat een signaal kan zijn voor complicaties. Er is slechts twee keer vastgelegd dat de patiënt lichamelijk werd onderzocht; één keer door de aios en één keer door de coassistent. Ook werd er te weinig bloedonderzoek gedaan en werd er te weinig gereageerd op de resultaten van bloedonderzoek dat wél was gedaan. Ook werd er te weinig aandacht besteed aan somatische klachten die pasten bij een myocarditis of bij ernstige bijwerkingen en werd er geen specialist in consult geroepen.

Verantwoordelijkheid

Dat het gerechtshof nu oordeelt dat niet alleen de zorgverleners de fout in zijn gegaan, maar óók de zorginstelling heeft te maken met de behandelovereenkomst. De rechter stelt dat de zorgaanbieder verantwoorde zorg moet bieden en dat het management en de beroepsbeoefenaren sámen de kwaliteit van de zorg moeten bewaken. De zorginstelling wordt verantwoordelijk gehouden voor ernstige tekortkomingen op organisatorisch gebied en voor het handelen van medewerkers.