Triptanen bij migraine
Plaats een reactieVolgens de standaarden moet migraine worden behandeld met een stapsgewijze aanpak. Hoofdpijnprofessor Michel Ferrari is het daarmee niet eens; hij pleit voor een directe aanpak met triptanen. Maar is Ferrari wel objectief?
Hoofdpijnprofessor Michel Ferrari zegt dat dokters bij de keuze van het juiste middel hun boerenverstand moeten gebruiken (
). Hij spreekt zich uit tegen de NHG-Standaard Migraine en de standaarden van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie en het American College of Physicians.
De NHG-standaard adviseert met gewone pijnstillers te beginnen en bij onvoldoende werking over te gaan op het volgende in de standaard vermelde middel. Ferrari noemt deze aanpak ouderwets. Volgens hem lijkt deze stapsgewijze benadering voordeliger, omdat men met goedkope middelen begint. Direct starten met nieuwe, specifieke migrainemiddelen is echter efficiënter en goedkoper. Tweederde van de patiënten met migraine heeft een matige tot ernstige vorm; zij kunnen hun pijnstillers net zo goed naast het kussen leggen, want er gebeurt niets.
Als dat zo is, zou bijna een miljoen Nederlanders aan de triptanen moeten, denk ik.
Triptanen
Ferrari verwijst naar het artikel van
Richard B. Lipton c.s in JAMA (november 2000
). De auteurs beschrijven een onderzoek waarin drie groepen patiënten worden vergeleken. Eén groep werd bij ernstige migraine direct behandeld met een van de triptanen. De tweede groep kreeg aspirine, maar als de patiënt bij twee van de drie aanvallen niet goed reageerde, werd overgestapt op een triptaan. De derde groep werd behandeld met aspirine; was het effect twee uur na het begin van de behandeling te gering, dan werd overgegaan op een triptaan.
Voor de uitkomst golden twee maten: de mate van hoofdpijn twee uur na behandeling, en een disability time per attack, gemeten over een periode van vier uur na het begin van de behandeling. De eerste groep scoorde het hoogst: 53 procent reageerde na twee uur goed, tegenover 41 procent van de tweede en 36 procent van de derde groep.
Minder hoofdpijn betekent niet dat de patiënt actiever is; hij kan door de bijwerkingen tot weinig in staat zijn. Daarom berekende men de disability time door een functionele honderdpuntsschaal toe te passen bij het begin van de behandeling én een, twee en vier uur na de behandeling. Zo kon het niveau van de beperkingen worden vastgelegd en uitgezet op de y-as tegen de tijd op de x-as. Er ontstond een curve. Vervolgens werd de beperking uitgedrukt in millimeters per uur door het oppervlak onder de curve te berekenen. Op de figuur is niet veel verschil te zien, maar de auteurs vinden 185,0 mm per uur toch veel beter dan 209,4 mm en 199,7 mm in de andere groepen
Op deze gegevens volgen vele veronderstellingen. De triptanen zouden de beperkingen en de arbeidsproductiviteit gunstig beïnvloeden. Toename van de arbeidsproductiviteit zou de hoge kosten van deze medicijnen goedmaken, zodat de behandeling zelfs goedkoper uitvalt.
Effectief
Waarom is Ferrari tegen de stapsgewijze benadering van de NHG-standaard? Migraine behoeft niet - zoals bacteriële meningitis waarbij er geen tweede kans is - onmiddellijk de effectiefste behandeling. Er kan worden begonnen met aspirine of paracetamol. Helpt dat niet, dan worden de volgende middelen uit de richtlijn geprobeerd.
Sommige patiënten vinden dat behandeling met triptanen de duur van hun hoofdpijn aanzienlijk bekort, maar geven vanwege de hinderlijke bijwerkingen de voorkeur aan langere hoofdpijnduur bij behandeling met aspirine. Een gunstig effect op de arbeidsproductiviteit is onwaarschijnlijk. Als patiënten wegens migraine hun werk verlaten, komen zij niet eerder terug als de hoofdpijn korter duurt.
Wat drijft Ferrari bij zijn keuze van medicijnen bij migraine? Hij wordt betaald door de farmaceutische industrie. Dat blijkt tegenwoordig uit mededelingen onder zijn artikelen. Helaas missen wij deze informatie bij interviews en de inaugurele rede.
prof. dr. M. Vermeulen,
hoofd afdeling Neurologie, AMC
Correspondentieadres: m.vermeulen@amc.uva.nl
Brieven:
3. E.G.M. Couturier, neuroloog
4. dr. A. Knuistingh Neven, huisarts en dr. N.P. van Duijn, huisarts
- Er zijn nog geen reacties
