Nieuw licht op behandeling hartfalen
Plaats een reactieDe uitkomsten van twee studies werpen een nieuw licht op de behandeling van hartfalen, al dan niet met normale ejectiefractie. De studies zijn verschenen in JAMA van 28 november.
Adrian Hernandez e.a. maakten een analyse van de klinische effecten van de behandeling met aldosteronantagonisten bij oudere patiënten met hartfalen na ontslag uit het ziekenhuis. Van deze behandeling is in een drietal trials inmiddels de werkzaamheid aangetoond. Maar vragen over de effectiviteit en veiligheid zijn blijven bestaan.
De onderzoekers analyseerden de klinische data van bijna 5900 patiënten (gemiddelde leeftijd 78 jaar) met hartfalen en gereduceerde ejectiefractie (systolisch hartfalen). 1070 van hen kregen een aldosteronantagonist. Na drie jaar bleek ongeveer de helft van de patiënten overleden, in zowel de behandelde als niet-behandelde groep, en ongeveer 63 procent van de patiënten in beide groepen was intussen opnieuw opgenomen om cardiovasculaire redenen. Opmerkelijk was verder dat na dertig dagen in de behandelde groep het aantal heropnamen vanwege hyperkaliëmie significant groter was dan in de onbehandelde groep.
De onderzoekers stellen vast dat aldosteronantagonisten kennelijk een beperkt effect hebben op de mortaliteit in de ‘echte wereld’, zoals zij dat noemen. De eerdere trials zijn uitgevoerd onder een te selecte groep patiënten, terwijl Hernandez e.a. gebruik konden maken van klinische data ontleend aan Medicare, een verzekeringssysteem voor bijna 50 miljoen voornamelijk oudere Amerikanen. Een verklaring voor de uitkomsten van hun onderzoek zou kunnen zijn dat niet alle ouderen even therapietrouw zijn, zo opperen Hernandez e.a. Hoe het ook zij, ze denken dat hun bevindingen het belang onderstrepen van trials die zoveel als mogelijk geworteld zijn in de werkelijke wereld en waarin derhalve ook de meeste kwetsbare groepen vertegenwoordigd zijn.
Ongeveer de helft van alle patiënten met hartfalen heeft een normale of bijna-normale ejectiefractie (diastolisch hartfalen). Mogelijk is de mortaliteit onder deze patiënten even hoog als bij patiënten met systolisch hartfalen. Over de vraag of hartfalen met normale ejectiefractie en hartfalen met verminderde ejectiefractie verwante of geheel verschillende aandoeningen zijn, bestaat discussie. Ook is niet zeker of RAS-remmers bij hartfalenpatiënten met normale ejectie effect hebben. Lars Lund e.a. besloten dat na te gaan. Ze doen verslag van hun bevindingen in hetzelfde nummer van JAMA. De eenjaarsoverleving in de groep die met RAS-antagonisten was behandeld, bleek 86 procent; bij patiënten die deze medicatie niet kregen, was dat lager: 69 procent. De vijfjaarsoverleving bedroeg respectievelijk 55 procent en 32 procent. Gebruik van RAS-remmers vermindert dus de mortaliteit in een brede, niet-geselecteerde groep patiënten, zo concluderen Lund en medewerkers. Maar, zeggen ze ook, RCT’s zijn wel nodig om die vaststelling te bevestigen.
En wat moeten clinici nu doen, vraagt cardioloog James Fang zich in een begeleidend commentaar af. Hij geeft zelf het antwoord: RAS-remmers zijn waarschijnlijk goede middelen om hypertensie bij hartfalen met normale ejectiefractie te voorkomen en aldosteronantagonisten zijn effectieve medicijnen bij patiënten met een verminderde ejectiefractie, maar moeten met zorg en selectief worden ingezet. Fang is er verder van overtuigd dat beide aandoeningen pathofysiologisch volkomen verschillend zijn. HM
Henk Maasen
Bron:
- JAMA 2012; 308 (20): 2097-2107, 2108-17, 2144-6
Lees ook:
- Veel meer hartfalen verwacht
- Medisch onbegrip is risico bij hartfalen
- Handboek Hartfalen & Handboek Gynaecardiologie
- Er zijn nog geen reacties
