Hulp bij zelfdoding

Keuze tussen drankje of injectie

In Nederland zijn euthanasie en hulp bij zelfdoding voor de wet gelijkgeschakeld. Waarschijnlijk wil de wetgever duidelijk maken dat de verantwoordelijkheid van degene die euthanasie toepast net zo zwaar weegt als die van degene die hulp biedt bij zelfdoding. Toch zijn er ook verschillen. Er zijn zelfs landen, zoals Zwitserland, die een duidelijk onderscheid maken: ze stellen euthanasie wel strafbaar en hulp bij zelfdoding niet, althans als dit door leken is uitgevoerd om ‘niet-egoïstische redenen’.¹

Ook de KNMG maakt een onderscheid. In het standpunt van het hoofdbestuur inzake euthanasie 1995 spreekt zij een voorkeur uit voor hulp bij zelfdoding.

Kuitert stelt het nog veel scherper en formuleert in Suïcide, wat is er tegen: ‘Onder euthanasie versta ik dat een arts iemand die zichzelf niet meer kan helpen, op zijn verzoek aan een zachte dood helpt.’ De bijzin waarin wordt gesproken van iemand die zichzelf niet meer kan helpen, typeert de euthanasiesituatie. Wie zichzelf wel kan helpen, verkeert in een andere positie: die kan hulp bij zelfdoding zoeken^.2

Ook de euthanasieverklaring van de Nederlandse Vereniging voor Vrijwillige Euthanasie vraagt de patiënt middelen onder begeleiding van de arts te laten innemen of als hij daartoe niet meer in staat zou zijn, die middelen toe te dienen.

Samen verantwoordelijk

Voorop stel ik dat een arts die hulp bij zelfdoding biedt, de volle verantwoordelijkheid moet dragen en ook bereid moet zijn euthanasie te plegen als de patiënt het euthanaticum uitbraakt of als anderszins de zelfdoding dreigt te mislukken. Maar daarnaast is het goed om ook verantwoordelijkheid bij de patiënt te leggen door hem te vragen of hij het euthanaticum zelf zou willen en kunnen opdrinken. Deze vraag verduidelijkt de afweging bij de patiënt, onderstreept de eigen verantwoordelijkheid en het zelfbeschikkingsrecht van de patiënt en accentueert zijn vrijheid en vrijwilligheid. Zo kan duidelijk worden of de patiënt voor de volle honderd procent de daad bij het woord wil voegen. Drinkt zo iemand zijn euthanaticum gretig op, dan maakt hij in een keer meer duidelijk dan met een getekende verklaring en tien gesprekken.

De zwaarte van de daad

Bovengenoemde vraag lijkt ook gerechtvaardigd om de patiënt bewust te maken van de omvang en de complexiteit van het probleem euthanasie. Een patiënt kan bijvoorbeeld antwoorden dat het hem te veel op zelfmoord lijkt; dan zou euthanasie natuurlijk wel erg op moord lijken. Enige malen heb ik meegemaakt dat de volledige zwaarte van de daad pas na deze vraag bij de patiënt doordrong.

Ook heb ik een patiënt meegemaakt die mij om euthanasie vroeg met als extra bepaling ‘zo spoedig mogelijk’. Maar de volgende dag meldde ze mij dat ze na mijn vraag over haar bereidheid tot zelfdoding ‘s nachts had gedroomd en zich nu realiseerde dat het moeilijker was dan ze dacht, ook vanwege verwanten en haar ideeën over het hiernamaals. Zo kan de keus voor hulp bij zelfdoding de patiënt helpen bij het ontwikkelen van eigen ideeën hieromtrent en medicalisering tegengaan.³

Geen scherpe grens

Over de timing moet de patiënt zelf beslissen. Wanneer is het juiste moment? Waar ligt het omslagpunt waarop het leven van leefbaar ondraaglijk wordt? Bij snel progressieve aandoeningen is dat soms heel duidelijk, maar bij trage ziekteprocessen met een fluctuerend beloop is die grens lang niet zo precies te trekken. Als de patiënt zelf de daad moet stellen, moet hij ook zelf bepalen wanneer die grens is bereikt. Vaak worden grenzen herhaaldelijk verschoven omdat het leven met minder kwaliteit kennelijk toch nog de moeite waard blijkt. Niet vanwege grote daden, maar vanwege kleine kostbare ervaringen. Deze afweging kan het beste worden gemaakt door een patiënt die zelf de verantwoordelijkheid draagt.

Herhaaldelijk hebben patiënten mij verklaard dat zij zichzelf verbaasden doordat ze met zo weinig het leven nog leefbaar vonden en dat ze daarom de hulp bij zelfdoding steeds uitstelden. Eerlijkheidshalve moet ik hieraan toevoegen dat ik ook enige malen heb meegemaakt dat patiënten uitstel mijnerzijds - omdat ik er nog niet aan toe was - hebben kortgesloten met een suïcide. Kennelijk waren zij eerder bereid de volle verantwoordelijkheid te dragen dan ik.

Twijfel

Ook voor de achterblijvers maakt het uit. Een arts moet zich niet alleen tegenover justitie verantwoorden, maar ook tegenover zijn eigen geweten en vaak ook tegenover nabestaanden en verzorgenden. Bij een injectie waar de dood op volgt, kan bij dokter en nabestaanden de twijfel rijzen of dit wel het juiste moment was en of de patiënt er wel ten volle achter stond. Bij hulp bij zelfdoding is die twijfel niet weg maar misschien wel veel minder. Bij euthanasie hoeft geen twijfel te bestaan (de patiënt is vaak opgelucht dat het eindelijk zover is), maar soms weet je het toch niet zeker. Voor degenen die de patiënt verzorgden, is het vaak moeilijk te bevatten dat de patiënt zo abrupt werd ‘doodgemaakt’. Hulp bij zelfdoding is dan makkelijker door de arts te verantwoorden en door de omstanders te begrijpen dan euthanasie, omdat de patiënt zelf er kennelijk aan toe was en zijn tijdstip had gekozen. Voor mij voelt hulp bij zelfdoding daarom beter aan.

Voor nabestaanden is het rustige inslapen, in coma raken en overlijden in de loop van een kwartier of halfuur vaak gemakkelijker te verwerken dan de abrupte ‘dood door de naald’. De geleidelijke vorm ervaren velen natuurlijker dan de abrupte. In ieder geval eenmaal heb ik meegemaakt dat de achtergebleven echtgenote er spijt van had dat in het ziekenhuis niet was gekozen voor het rustige ‘inslapen’ door hulp bij zelfdoding in plaats van de verrichte euthanasie.

Een andere kwestie speelt hier vaak doorheen: in hoeverre moet de patiënt eerst allerlei palliatieve behandelingen doorstaan, voordat hij zijn euthanasie kan krijgen. In België wordt zelfs gepleit voor een palliatieve consultatie voorafgaand aan de euthanasieprocedure⁴ en daarvoor zijn redelijke argumenten aan te voeren.

Hoewel het een wettelijk recht is om een (palliatieve) behandeling te weigeren kan een weigering maken dat de arts er moeite mee heeft om de patiënt euthanasie te verlenen. Is een situatie uitzichtloos als een reële mogelijkheid wordt afgewezen? En welke mogelijkheden zijn nog reëel? Zo ontstaat een patstelling: enerzijds de arts die vindt dat er nog reële palliatieve behandelmogelijkheden zijn en aan de andere kant de patiënt die niet meer wil omdat het te veel op een examen in ondraaglijk lijden gaat lijken, steeds een stapje verder en steeds afhankelijker. En bovendien met het toenemende risico dat de patiënt op een gegeven moment zijn wil niet meer kan duidelijk maken en daardoor zijn kans op euthanasie verliest. Het is algemeen geaccepteerd dat bij een patiënt bij wie de palliatieve mogelijkheden zijn uitgeput en bij wie het lijden niet voldoende is te verlichten de arts zijn volle verantwoordelijkheid neemt. Maar dan lijkt het mij ook redelijk dat naarmate de patiënt meer palliatieve mogelijkheden afwijst, hij meer (mede) verantwoordelijk wordt gesteld voor zijn eigen levenseinde.

euthanaticum

Aan het eind van de dialoog tussen arts en patiënt en na de afweging van de voor- en nadelen van alle mogelijkheden komt ten slotte de beschikbaarheid van het euthanaticum voor de patiënt aan de orde. Uiteraard moet de arts dan wel overtuigd zijn van het ondraaglijk lijden en de overige zorgvuldigheidseisen in acht nemen.

Vaak wordt het technische argument aangehaald dat het gebruik van orale middelen onzekerder is dan intraveneuze middelen. Dit zou met name zo zijn bij patiënten met slikklachten en braakneigingen. Toch heeft de ervaring mij geleerd dat ik slechts in 10 procent van de gevallen intraveneuze middelen nodig heb gehad en dat ik slechts eenmaal een hulp bij zelfdoding, oraal gestart, vanwege de lange duur heb moeten afmaken met een injectie.

De statistiek staat hiermee in schril contrast: 90 procent euthanasie tegenover 10 procent hulp bij zelfdoding.⁵ Als de patiënt goed is geïnformeerd en de familie op de hoogte is van de normale duur van de gebruikte middelen, als van tevoren royaal een anti-emeticum is gegeven, dan zal het zelden misgaan. En als dit ‘misgaan’ (vanwege te lange duur of door braken) van tevoren is besproken als een zeldzame maar reële mogelijkheid, mag je niet eens spreken van misgaan en is het gewoon ingecalculeerd dat er in dat geval alsnog een injectie moet volgen.

Belasting voor de dokter

Ten slotte - en dat had ik misschien op de eerste plaats moeten zetten - ervaar ik de euthanasiehandeling in psychologisch opzicht als meer belastend dan de hulp bij zelfdoding. Ook dit wordt door het hoofdbestuur van de KNMG onderschreven. Het lijkt niet meer dan billijk om ook iets van de patiënt te vragen. Dat voelt gelijkwaardiger en de dokter valt niet in de valkuil van de grenzeloze hulpverlener die zichzelf voorbijloopt. <<

D.H. Arentz,
huisarts

Correspondentieadres: D.H. Arentz, Gezondheidscentrum, tel. 023 533 0384.

SAMENVATTING

l In Nederland wordt bij een verzoek om euthanasie in 90 procent euthanasie toegepast en in 10 procent hulp bij zelfdoding.

l Volgens de ervaring van de auteur is er slechts in 10 procent van deze verzoeken een medische noodzaak voor euthanasie.

l Voor arts, patiënt en nabestaanden lijkt de verantwoordelijkheid voor hulp bij zelfdoding beter te dragen dan de verantwoordelijkheid voor euthanasie.

Literatuur

1. Medisch Contact 2000; 55 (45): 1585. 2. Kuitert, H.M. Suïcide, wat is er tegen, Ten Have/Baarn 1994, p. 20. 3. Broeckaert B. Goede zorg voor de dood. Medisch Contact 2000; (55) 45: 1597-1600. 4. Medisch Contact 2000; (55) 47: 1684-5. 5. Regionale toetsingscommissies euthanasie jaarverslag 1998/9 p. 8.