Huisarts kan zelf MRI aanvragen

Verwijzing van patiënt met rugklachten naar neuroloog vaak overbodig

Huisartsen zijn prima in staat de ernst van lagerug­klachten in te schatten, menen radiologen van Medisch Centrum Alkmaar. Het is daarom onnodig dat huisartsen de patiënten eerst naar een neuroloog verwijzen. Laat huisartsen zelf een MRI-aanvraag doen.

Ruim 10 procent van de bevolking bezoekt jaarlijks de huisarts in verband met nek- en rugklachten; goed voor een plaats in de top drie van veelvoorkomende klachten in de huisartsenpraktijk. Bij een radiculair syndroom wordt, afhankelijk van de ernst ervan, de patiënt verwezen naar de tweede lijn, meestal de neuroloog.1 Die kan vervolgens besluiten om een MRI te laten maken. Op basis van het MRI-onderzoek bepaalt de kliniek daarna het vervolgbeleid.

Huisartsen uit de omgeving van Alkmaar kunnen voor patiënten met lage rugpijn sinds oktober 2007 zelf een MRI-onderzoek aanvragen bij Medisch Centrum Alkmaar. Retrospectief is het aanvraaggedrag van huisartsen naar MRI-onderzoek vergeleken met dat van neurologen. Ook is gekeken in hoeverre de inschattingen van huisartsen en neurologen overeenkwamen met de bevindingen van radiologen na MRI-onderzoek. Om de reguliere klinische productie niet in gevaar te brengen, zijn de mogelijkheden om een MRI te laten maken met vier avonden per week uitgebreid. Daardoor bleef de wachttijd beperkt tot minder dan drie werkdagen. Aan de hand van een enquête is de patiënttevredenheid gepeild over deze avond­openstelling.

Herbeoordeling
Aan de hand van de klinische gegevens op de radiologieaanvraag, zijn de MRI-aanvragen ingedeeld naar de zwaarte van de aandoening (zie overzicht 1) Twee ervaren radiologen voerden vervolgens herbeoordelingen uit, zonder dat zij wisten wat de indicatie was en wie de aanvraag had gedaan. Aan hen werd gevraagd de beelden naar ernst in te delen in zes klassen (zie overzicht 2). Aangezien de zes klassen en de bevindingen van de huisartsen en neurologen niet met elkaar overeenkwamen, is er in enkele berekeningen voor gekozen om met twee zwaarteklassen te werken: 1-3 (niet ernstig), 4-6 (wel ernstig).

Het verwijsgedrag van de huisartsen is beschreven in hoge en lage scores in indicatie en MRI-bevindingen. Vervolgens is gekeken naar de overeenkomst tussen de a priori veronder­stelling en de posteriorscore op basis van de MRI-bevinding. Om te achterhalen hoe de patiënt uiteindelijk is behandeld, is een telefonische enquête uitgevoerd onder alle huisartspatiënten. Voor de patiënten van de neurologen werden deze gegevens opgezocht in het ziekenhuisinformatiesysteem. 

Van september tot en met december 2007 vroegen huisartsen 121 MRI’s aan bij het Medisch Centrum Alkmaar. Hiervan zijn er 18 uitgesloten van de vergelijking. Neurologen vroegen in 2006 van oktober tot en met december 290 MRI’s aan, waarvan er 46 zijn uitgesloten.
De klassering van de MRI-bevindingen voor de huisarts was gemiddeld 3,6 en voor de neuroloog 3,4.

Zowel in de huisartsengroep als in de neuro­logengroep bleek dat de indicatiestelling corre­leerde met de ernst van de MRI-bevindingen. Bij 22 procent van de huisartspatiënten ging het om een niet-ernstige indicatie versus 6,6 procent van de neuroloogpatiënten. Het uiteindelijke percentage ernstige bevindingen is daarentegen in beide groepen gelijk: 51 (zie tabel).

Van 19 huisartspatiënten was de behandeling na het MRI-onderzoek niet meer te achterhalen. Van de 84 overige patiënten werden er 56 alsnog verwezen, vooral naar de neuroloog. Deze verwees in 21 gevallen door naar de neurochirurg (10), orthopeed (9) of revalidatiearts (2). In 5 gevallen verwees de huisarts op basis van het MRI-onderzoek naar een orthopeed.

Uitsluiten
Uit de resultaten blijkt dat huisartsen de klachten goed kunnen inschatten. Hoewel zij vaker een MRI laten maken bij niet-ernstige indicaties, is het percentage ernstige bevindingen even hoog als bij neurologen. De indicatiestelling van de huisarts is niet slechter of beter dan die van neurologen. Dit is opmerkelijk omdat de huisartsen bij de start geen instructies of indicatierichtlijnen hadden gekregen. Het hoge percentage goede inschattingen van de klachten door huisartsen is te meer opvallend omdat het risico op pathologie in de huisartspatiënten­groep kleiner is dan in de groep die naar de neurologen is verwezen. Mogelijk wordt deze hoge score verklaard door de neiging van de huisarts om pathologie aan te tonen in tegenstelling tot die van de specialist, die juist afwijkingen probeert uit te sluiten.

Consultatie door de neuroloog bespaart nauwelijks MRI-onderzoek. In 2007 werd er bij de DBC’s lumboradiculair syndroom, pseudolumboradiculair syndroom en kanaalstenose in 80 tot 100 procent van de gevallen een MRI door de neuroloog aangevraagd in Medisch Centrum Alkmaar.
Uit de resultaten van de enquête blijkt dat de patiënten de avondopenstelling hogelijk waarderen. Daarnaast zijn wachtlijstbemiddelingen in de Alkmaarse regio verdwenen.

Langere ziekteduur
Deze studie kent enkele beperkingen. De patiëntgroepen zijn waarschijnlijk verschillend voor wat betreft de ziekteduur. Waarschijnlijk heeft een patiënt die door een neuroloog is verwezen een langere ziekteduur dan een patiënt die van een huisarts komt. Uit dit onderzoek blijkt niet wat er met de 103 huisartsverwijzingen was gebeurd als de huisarts niet de gelegenheid had gehad om zelf een MRI-onderzoek aan te vragen. 

Evenmin geeft dit onderzoek definitief inzicht in de kosteneffecten. Oppervlakkig beschouwd zouden directe MRI-aanvragen door de huisarts kostenverhogend kunnen werken. Immers, een lagere drempel zou de MRI-consumptie kunnen bevorderen. Anderzijds werkt bespoediging van het diagnostische proces kosten­besparend. Patiënten kunnen sneller weer aan het werk en het voorkomt onterechte verwijzing naar de tweede lijn. In het merendeel (70% van de aanvragen) bleek dat de patiënt in de eerste lijn bleef. Als de huisarts geen MRI zou kunnen aanvragen, was deze groep mogelijk naar de neuroloog gestuurd. 

dr. Paul R. Algra, radioloog, Medisch Centrum Alkmaar
drs. Charlotte Haag, anios afdeling Radiologie, Medisch Centrum Alkmaar
dr. Cornelis F. van Dijke, radioloog, Medisch Centrum Alkmaar,
dr. Tjeerd van de Ploeg, statisticus, Medisch Centrum Alkmaar,
drs. Wim Schuurman, huisarts in Bergen

Correspondentieadres: p.r.algra@mca.nl;
c.c.: redactie@medischcontact.nl
Geen belangenverstrengeling gemeld.

Overzicht 1. Indicatiestelling
1. rugpijn (chronisch), uitsluiten pathologie
2. rugpijn, pseudoradiculair
3. subjectief sensibele stoornis (tintelingen, paresthesie, doofheid)
4. radiculair syndroom; uitstralende pijn tot onder het niveau van de knie
5. objectiveerbare neurologische uitval (krachtverlies, reflexverlies of -uitval, klapvoet), neurogene claudicatio
6. ernstige neurologische symptomen (caudasyndroom, mictie- of defaecatiestoornis)

Dit overzicht geeft de zwaarte weer in indicatiestelling van het MRI-onderzoek. Het betreft een ten dele ordinale schaal gezien de toenemende ernst in indicatie. De indeling kan ook dichotoom worden beschouwd; subjectieve (1-3) of specifieke of objectieve symptomatologie (4-6).

Overzicht 2. MRI-bevindingen
1. geen pathologie of degeneratieve afwijkingen conform leeftijd
2. discopathie, verlaagde signaalintensiteit van de discus, hoogteverlies discus, annulusscheur, facetarthrosis, ligament hypertrofie
3. HNP, protrusie of extrusie zonder wortel- of myelumcompressie.
4. wortelcompressie door HNP of sequester
5. wortel- of myelumcompressie door foramenstenose, kanaalstenose of listhesis
6. RIP of andere ernstige bevindingen met klinische consequensties
 
In dit overzicht staat de classificatie van het MRI-onderzoek. Deze indeling is zowel ordinaal te beschouwen (oplopend van minder naar meer ernstig) als dichotoom: geen (1-3) of wel (4-6) wortelcompressie. De indeling is gemodificeerd naar Pfirrman (ref Pf).

Samenvatting
- Huisartsen kunnen voor patiënten met lage rugpijn sinds oktober 2007 zelf een MRI-onderzoek aanvragen bij MedischCentrum Alkmaar. Zij hoeven de patiënten niet meer te verwijzen naar de neuroloog.
- Uit een retrospectieve studie blijkt dat huisartsen de klachten van hun patiënten goed kunnen inschatten.
- Bij patiënten die door huisartsen waren verwezen, werd even vaak relevante pathologie gevonden als bij patiënten voor wie de neuroloog een MRIaanvraag had gedaan.

Brieven naar aanleiding van dit artikel:
> Huisarts kan zelf MRI aanvragen (1)
> Huisarts kan zelf MRI aanvragen (2)
Gerelateerd artikel:
> MRI aanvragen vereist extra competenties (nr 13, 23 maart 2009, Hengstman)