De juiste bepaling op het juiste moment

Klinische chemie beperkt regionaliseren
Laboratoria zijn niet gebaat bij concentratie en schaalvergroting. Integendeel, een goed geoutilleerd laboratorium binnen de muren van het ziekenhuis biedt het beste perspectief.

Op een aantal plaatsen in Nederland is begonnen met centralisatie en schaalvergroting van klinisch chemisch laboratoria. Onlangs hielden J.M. Pekelharing en R. Paquay in Medisch Contact een pleidooi voor centrale laboratoriumorganisaties.1 Centralisatie zou moeten leiden tot efficiëntere diagnostiek vanuit de gedachte dat routinebepalingen beter en goedkoper in één centraal laboratorium kunnen worden uitgevoerd. Met gelijkblijvende onderhouds- en beheerskosten kunnen op één analyzer grotere aantallen analyses worden uitgevoerd, terwijl het aantal analisten niet evenredig met het aantal analyses toeneemt, zo luidt de verwachting. Hierdoor verminderen de overheadkosten en de kosten voor middelen. Ook de te verwachten langere doorlooptijden tussen aanvraag en rapportage, kunnen door automatisering worden opgevangen. Juist bij de routinebepalingen zijn deze gezien de tegenwoordige intensieve en kortdurende poliklinische en klinische zorg belangrijk. Economische motieven voor de korte termijn staan in deze gedachtegang voorop. De problemen van afname en transport en de korte communicatielijnen die nodig zijn voor effectieve (doeltreffende) diagnostiek worden echter onvoldoende ingecalculeerd. Ook Pekelharing en Paquay geven niet aan hoe deze problemen kunnen worden opgelost. Wel erkennen zij dat in de ziekenhuizen basislaboratoria voor spoedeisende bepalingen nodig zijn. Dergelijke basislaboratoria moeten evengoed volledig worden geoutilleerd en vergen ook relatief veel analytisch personeel.
In het verleden werd vaker gedacht over centralisatie en zijn er verschillende experimenten gelanceerd. Het idee ‘tien laboratoria in Nederland’ stamt nog uit de jaren tachtig. In Breda en in Emmen werden de laboratoria uit het ziekenhuis geplaatst en verzelfstandigd. Hoewel deze experimenten mislukten, bleven de centralisatie-ideeën. Ook al bleek uit een onderzoek naar het functioneren van de klinisch chemische laboratoria dat de effectiviteit en de efficiëntie van de ziekenhuislaboratoria juist groot is.2

Laboratorium is corebusiness

De patiënt en het zorgproces behoren centraal te staan. Laboratoriumservice, analyses, consultering en logistiek spelen bij de diagnose en de therapie vaak een cruciale rol. Het laboratorium is corebusiness en maakt integraal deel uit van het primaire proces binnen een ziekenhuis, zowel klinisch als poliklinisch als in de transmurale zorgketen. Regelmatig wordt op ongeregelde tijden acuut een beroep gedaan op het klinisch laboratorium, bijvoorbeeld bij bepalingen ten behoeve van bloedtransfusie of voor de detectie van hartinfarcten. Maar ook voor het bijregelen van beademingssystemen en infusen. Net als de röntgendiagnostiek moet klinisch chemische diagnostiek binnen de ziekenhuislocatie kunnen worden uitgevoerd. De klinische zorg wordt steeds intensiever, de behandelduur neemt af en snellere diagnoses zijn nodig. Indien het ziekenhuis beschikt over een Eerste Hulp, OK-faciliteiten, verloskamers of intensieve zorgafdelingen (IC/CCU/MC) is een scala aan laboratoriumonderzoeken met (zeer) korte responstijden onontbeerlijk. Deze dienstverlening moet zeven dagen per week, 24 uur per dag aanwezig zijn. Dit vergt een minimumbezetting aan personeel, afhankelijk van de grootte van het ziekenhuis en de aanwezige functies.3

De kortere ligtijden leiden tot verhoging van het polikliniekbezoek. Ook voor de diagnostiek en follow-up van de patiënt in de polikliniek is een laboratorium in huis onmisbaar, vooral voor de waarborging van continuïteit van uitslagen en consultering tussen de klinische en de poliklinische omgeving. Ook neemt de frequentie toe van verwijzing van patiënten van de eerste naar de tweede en derde lijn, en vice versa. Dat geldt zeker voor de chronische patiënten, met vaak complexe en meervoudige problematiek als diabetes, COPD en cardiovasculaire ziekten. In deze transmurale omgeving speelt de continuïteit van laboratoriumzorg (preanalytisch advies, analyse, postanalytisch consult) een cruciale rol. Het ziekenhuislaboratorium is een belangrijke spil in dit diagnostische, therapeutische en monitorende transmurale proces.

De klinisch chemicus

De klinisch chemicus is in het laboratorium eindverantwoordelijk voor de integriteit en kwaliteit van de analyses. Deze postacademisch opgeleide laboratoriumspecialist fungeert als intermediair tussen laboratorium en kliniek of aanvrager. Als geen ander is hij in staat de waarde van analysetechnieken te duiden en de mogelijkheden en beperkingen van laboratoriumdiagnostiek aan te geven. Naast zijn rol van manager van het laboratorium, behoort hij zich op te stellen als consulent ten aanzien van laboratoriumonderzoek, ook ten behoeve van de individuele patiënt. Ook wordt dat ge-eist in internationaal aanvaarde kwaliteitsdocumenten.4 5 De klinisch chemicus kan gevraagd en ongevraagd (vervolg)-onderzoek initiëren en tegelijkertijd de doeltreffendheid en de doelmatigheid bewaken. Een laboratorium zonder klinisch chemicus kan alleen de gevraagde analyses uitvoeren en heeft weinig toegevoegde waarde. Een klinisch chemicus zónder laboratorium of met een laboratorium op afstand werkt ook inefficiënt. Door een traag opererend centraal systeem kan hij concrete vragen uit de (poli)kliniek niet effectief en flexibel omzetten in gewenste acties. Als vraagbaak op het steeds uitbreidende gebied van analysemogelijkheden vervult de klinisch chemicus een belangrijke rol in het geheel van (poli)klinische zorg. Direct contact met de behandelend artsen is hierbij van groot belang. Hij dient het hele traject van bloedafname en laboratoriumonderzoek, tot en met de rapportage, te bewaken.

In de meeste Nederlandse ziekenhuizen wordt de klinische en poliklinische bloedafname door het laboratorium verricht, onder verantwoorde- lijkheid van de klinisch chemicus. Dit leidt onmiskenbaar tot een veel betere controle over de preanalytische fase. Gecombineerd met de uitstekende technische faciliteiten in de Nederlandse laboratoria en goede laboratoriuminformatiseringssystemen, geeft dit een sterke kwaliteitsketen. Het elders uitvoeren van de routinebepalingen leidt waarschijnlijk tot kwaliteitsverlies, met als gevolg inadequate patiëntenzorg. Een voldoende aantal klinisch chemici corresponderend met de grootte van het ziekenhuis, de aanwezige functies, de adherentie en mogelijke gelieerde zorgketens is van groot belang voor een effectieve laboratoriumservice. Het team van klinisch chemici is in staat te communiceren op het niveau van de aanvragers en draagt zorg voor effectief en efficiënt aanvraaggedrag: de juiste bepaling op het juiste moment. Dit voorkomt over- maar ook onderdiagnostiek.

Efficiëntieverbetering

Meer dan twintig klinisch chemische laboratoria zijn reeds geaccrediteerd door de CCKL (Coördinatie Commissie ter bevordering van de Kwaliteitsbeheersing van het Laboratorium). Veel andere laboratoria zijn bezig met de introductie van integrale kwaliteitssystemen waarin ook een belangrijke plaats is ingeruimd voor budgetmanagement. Laboratoria voeren analyses die om economische redenen goedkoper elders kunnen worden verricht niet zelf uit. Maar als er bepalingstechnieken ter beschikking komen die het economisch verantwoord maken een analyse of groep van analyses zelf uit te voeren, verdient dit de voorkeur. Daarmee wordt de expertise, zowel in technische als klinische zin immers groter.

Pekelharing en Paquay voeren herverdeling van dergelijk specialistisch onderzoek tussen een aantal ziekenhuislaboratoria in de regio aan als minder wenselijk alternatief dan wel als groeimodel.1 Dit model is echter wél nuttig. Expertise blijft dan relatief dichtbij en kan gemakkelijk worden overgedragen. Als ook de verrekeningsstructuur tussen de ziekenhuizen onderling wordt vereenvoudigd volgens de WDS-Systematiek (Wijziging Declaratie Structuur) kan bovendien een kostenreductie worden bereikt.

Verder bestaan er in veel ziekenhuizen en regio’s nog ongekende mogelijkheden door ontschotting van diensten en laboratoria. Vaak functioneren afzonderlijke bloedafnamediensten en laboratoria voor trombosepatiënten en voor eerste- en tweedelijns gezondheidszorg. Coördinatie kan leiden tot kwaliteits- én efficiëntieverbetering. Dit past ook goed in de transmurale gedachte waarin huisarts, ziekenhuis en verpleeghuizen een zorgcontinuüm vormen. Ook zijn er kansen voor aanpalende laboratoria binnen één organisatie. Samenwerking tussen bijvoorbeeld klinisch-chemische, hematologische en immunochemische laboratoria is in vele ziekenhuizen al jaren een feit en in de meeste gevallen zijn deze volledig geïntegreerd.6 Samenwerking met laboratoria voor medische microbiologie wordt gefaciliteerd door het beschikbaar komen van gemeenschappelijke analysemethoden en apparatuur. Door het multidisciplinair benutten van kennis en kunde is winst te behalen, zowel kwalitatief als financieel. In ieder geval bevordert één gemeenschappelijke bloedafnamedienst, één aanvraagformulier en het gezamenlijk rapporteren van laboratoriumuitslagen de overzichtelijkheid voor de aanvrager.

Perspectief

In de gezondheidszorg van nu ligt steeds meer nadruk op adequate diagnostiek en monitoring van patiënten. Door de kortere ligtijden is de intensiteit van deze diagnostiek in de gehele zorgketen groter geworden. Daarmee is de laboratoriumdiagnostiek corebusiness geworden van ziekenhuis en zorgketens.

Een laboratorium binnen de muren van de instelling dat in staat is zoveel mogelijk analyses van velerlei aanvragers in een zo kort mogelijk tijd te verrichten, biedt heden ten dage voor de klinische zorg het beste perspectief. En ook transmuraal is het beste perspectief een ziekenhuislaboratorium dat diagnostische faciliteiten biedt aan de zorgketen waarin de patiënt zich beweegt.

De beroepsgroep van klinisch chemici is momenteel bezig een evenwicht te vinden tussen kostenreductie door middel van schaalvergroting en behoud van kwaliteit en analysemogelijkheden binnen de ziekenhuislaboratoria. Dit hoeft niet te betekenen dat alles binnen het eigen laboratorium moet worden uitgevoerd. Centralisatie van bepaalde analyses én de mogelijkheden van Point of Care-testen (verricht aan het bed van de patiënt) vragen een proactieve attitude ten aanzien van de toekomst. Wat nu een bijzondere bepaling is die gecentraliseerd wordt uitgevoerd, kan over een jaar al gemeengoed zijn.

Klinisch chemici moeten met elkaar én met andere laboratoriumspecialisten vaststellen waar en hoe doelmatigheid en efficiëntie kan worden bereikt. Veel kan worden bereikt met relatief eenvoudige afstemming. Dit zal eerder tot resultaat en tot minder nieuwe problemen aanleiding geven dan de vorming van onafhankelijke centrale laboratoriumorganisaties. <<

dr. J. van Pelt,

klinisch chemicus, Ziekenhuizen Noord-Limburg Venlo/ Venray

dr. R.T.P. Jansen,

klinisch chemicus, St. Annaziekenhuis Geldrop

Referenties
1. Pekelharing JM, Paquay R. Het ziekenhuislab in het nieuwe millennium. Naar een centrale laboratoriumorganisatie. Medisch Contact 2000; 55: 86-9.  2. Naaborg R, Verbeeten FHM (Deloitte & Touche Management Consultants). Gepast gebruik van laboratoriumonderzoek. Een inventarisatie naar doelmatigheid en effectiviteit in de klinische chemie. Den Haag: Diagned. Utrecht: NVKC, 1996.  3. Richtlijnen aantal klinisch chemici en medewerkers. Utrecht: NVKC, 1995.  4. Jansen RTP, Blaton V, Burnett D, Huisman W, Queralto JM, Zerah S, Allman B. European Communities Confederation of Clinical Chemistry (EC4) Working Group on Accreditation. Essential Criteria for Quality Systems of Medical Laboratories. Eur J Clin Chem Biochem 1997; 35: 121-32. 5. ISO/Draft International Standard 15189. Technical Committee 212/Working Group 1 Quality Management in the medical laboratory. Geneva: ISO, 1998.  6. Pelt J van. Intramurale integratie van laboratoria: een lange weg. Ned Tijdschr Klin Chem 1996; 21: 144-9.

SAMENVATTING

l Er is een tendens tot concentratie van laboratoriumactiviteiten.

l De huidige (poli)klinische zorg vergt snelle analyses en responstijden.

l Het beste perspectief is een goed geoutilleerd laboratorium binnen de muren van het ziekenhuis.

l De klinisch chemicus moet het gehele traject van bloedafname tot en met rapportage kunnen bewaken.

l Samenwerking tussen laboratoria en herverdeling van activiteiten bieden mogelijkheden tot efficiëntieverbetering.

l De ziekenhuislaboratoria moeten een centrale rol spelen in de hele transmurale zorg.