De wetsherziening Wvggz laat nog op zich wachten – wat kan er al wél?

Meerdere zorgkwesties zouden gebaat zijn bij actie, maar deze kreet slaat op het verdiepingsonderzoek Uitvoering Wvggz. Achter deze tikje taaie titel met bijbehorend vuistdik rapport gaat een verrassend opwekkende boodschap schuil: ‘het veld’ kan al veel wél doen. Het rapport biedt hiervoor praktische handvatten. Hoe kan in de huidige praktijk verplichte zorg worden verminderd – of anders verbeterd – en de rechtspositie van patiënten versterkt? Of zoals bij opvallend veel best practices: hoe maak je de wet zo veel mogelijk ‘overbodig’? Dat wil zeggen: minder verplichte zorg, minder acute opnames, met als prettige ­bijvangst: ook minder vinkjes.

Best practice

Terwijl ‘psychiatrisch Nederland’ reikhalzend uitkijkt naar een herziening van de Wvggz, zijn in de tussentijd overal in het land initiatieven gestart binnen of rondom de kaders van de huidige wet. Opmerkelijk genoeg worden voor het realiseren van de doelen van de wet juist oplossingen gevonden die buiten diezelfde wet vallen: in de fase van vrijwillige zorg of door werkwijzen te hanteren die niet zozeer in de wet geregeld zijn. Verschillende sprekers op het symposium illustreren dit aan de hand van hun best practice.

Paul Doedens, verpleegkundige en onderzoeker aan het Amsterdam UMC, presenteert op het symposium de best practice ‘safewards’. Op de afdelingen binnen het safewards-model ligt het accent op ‘elkaar leren kennen’, vaststellen van wederzijdse verwachtingen en positieve ­communicatie. Doedens toont afbeeldingen van zijn afdeling, waar een muur volhangt met ­affiches. Daarop stellen medewerkers zichzelf voor, ze delen onbenullige weetjes – zoals een afkeer van olijven – tot iets persoonlijker informatie. ‘Je kunt niet vragen stellen en verwachten dat je zelf niks hoeft te delen’, vindt Doedens. ‘Common sense’ volgens de toehoorders. Bovendien heeft het weinig met de wet te maken. ‘Toch zijn gesprekken in de meeste ggz-instellingen erop geënt dat de behandelaar de patiënt leert kennen en niet per se andersom’, merkt Doedens op.

Praktische vragen

Ook vier andere sprekers lichten toe hoe zij de psychiatrische zorg proberen te verbeteren. Dit doen zij door uitbreiding van de ambulantisering en samenwerking met Wzd-instellingen )Wet zorg en dwang), door het netwerk van de patiënt in kaart te brengen en met een maatschappelijk plan. Dit is een aanvulling op het zorgplan, waarin zaken als huisvesting en ­dagbesteding worden opgenomen. Vanuit het publiek roepen de best practices vooral ­praktische vragen op; vanuit welwillendheid om ook ‘zoiets’ te proberen of vanuit een meer ­sceptische hoek. Hoe zit het bijvoorbeeld met foto’s van je kinderen delen op de safewards? Hierop brandt een discussie los zonder pasklaar antwoord; aan een collega een foto laten zien voelt voor de meeste aanwezigen toch anders dan aan een patiënt. Zijn er dan wel huisregels binnen de safewards? Doedens reageert ontkennend: op zijn afdeling gelden dezelfde regels als in de rest van het ziekenhuis en ‘dat werkt goed’.

Net zoals bij de safewards staat in veel best ­practices communicatie met de patiënt centraal. ‘Communiceren in het algemeen gaat best goed in de ggz’, zegt psychiater en hoofdonderzoeker Emke Plomp later in een toelichting. ‘Niettemin kunnen we nog echt winst behalen door het tijdig aangaan van een dialoog over het ­voorkomen en verlenen van verplichte zorg.

We moeten de fase vóór de aanvraag van een zorgmachtiging beter benutten.’

Hoe kan in de ­huidige praktijk de rechtspositie van de patiënt worden versterkt?

‘Verzet’ interpreteren

Zorgmachtiging; de term is gevallen. Uit de eerdere wetsevaluatie bleek al dat ­zorgmachtigingen vaker worden aangevraagd dan ingezet. Bij slechts 37 procent wordt ­daadwerkelijk een vorm van verplichte zorg aangezegd. Soms werkt een zorgmachtiging als stok achter de deur, maar dat zal niet bij de volledige 63 procent nodig zijn, erkent Plomp. Dat betekent dat de emotionele belasting voor de patiënt en de bijbehorende administratie van een zorgmachtiging in veel gevallen vermeden kunnen worden.

Dan komt het punt van scholing en kennis­uitwisseling ter tafel. Er bestaan in de praktijk relatief grote verschillen tussen ggz-professionals in de manier waarop zij begrippen als ‘verzet’ interpreteren. Wat Plomp opvalt: ‘Soms wordt ten onrechte géén verplichte zorg gestart. Maar het omgekeerde komt ook voor: dan wordt er een zorgmachtiging aangevraagd, terwijl er nog andere mogelijkheden waren.’ Die onderlinge verschillen gelden ook voor de mate waarin instellingen patiënten toestaan om risico’s te nemen door verplichte zorg te beëindigen of af te zien van de aanvraag of verlenging van een zorgmachtiging. ‘Het zou goed zijn om dwang­cijfers meer uit te wisselen; dan kunnen we met elkaar in gesprek over de verschillen.’

Advance care planning

Stel dat er wél consensus is over ‘verzet’, zal er veelal toch verplichte zorg aan te pas komen. Plomp stelt dat ‘de psychiatrie’ toe moet naar een ‘continuüm’: ‘Als je een zorgmachtiging hebt en je start toch verplichte zorg, moet je continu blijven evalueren en samen kijken of het ­mogelijk is om weer af te schalen.’ Advance care planning kan hierbij helpen, volgens Plomp. In tegenstelling tot andere vakgebieden wordt dit in de psychiatrie weinig toegepast, hoewel het bewezen effectief is in het voorkomen van ­opnames. Op een moment dat de patiënt weinig klachten ervaart, is het belangrijk de dialoog met hem en zijn naasten aan te gaan. Op dat moment kun je afspraken maken over hoe verplichte zorg kan worden voorkomen en hoe verplichte zorg zal worden verleend, indien nodig. Bij voorkeur wordt de uitkomst in een schriftelijke wilsverklaring vastgelegd. Zorg­machtigingen hoeven dan minder als ­drangmiddel ingezet te worden. Advance care planning verplicht stellen is niet Plomps bedoeling. ‘Mensen moeten ervaren dat het werkt en het om die reden in hun werkwijze opnemen. Het is een cultuurverandering, waar zorgverleners én patiënten in moeten gaan geloven.’

Ambulante zorg

Er is veel winst te behalen bij het versterken van de ambulante zorg. Door advance care planning toe te passen en de mogelijkheden voor drang creatiever te benutten, kunnen patiënten langer ambulant worden begeleid. In het algemeen neemt namelijk het risico op verplichte zorg enorm toe zodra iemand wordt opgenomen, zegt Plomp. ‘Natuurlijk vergt dat extra ­menskracht, maar vergeet niet dat in een ­klinische setting sommige patiënten een-op-een- en soms zelfs twee-op-eenbegeleiding krijgen’, reageert zij vervolgens op de vraag hoe ­ambulantisering valt te rijmen met het ­personeelstekort in de ggz.

Terug naar het symposium. Daar benadrukt Bert Stavenuiter dat naasten een belangrijke rol kunnen spelen bij de ambulantisering, door af te spreken wanneer zij aan de bel kunnen trekken bij het ambulante team. Hij is directeur van naastenvereniging MIND Ypsilon en deelt op verzoek van de organisatie na elke presentatie zijn perspectief op het onderwerp. Hieruit blijkt dat er aandacht is voor het tonen van meerdere invalshoeken bij de opzet van het symposium. Bovendien laten de getallen uit het rapport zien hoe waardevol het betrekken van naasten is: 92 procent van de geïnterviewde patiënten vindt dit belangrijk.

De jaren tachtig

Een treffend voorbeeld hiervan is de ‘netwerk­intake’ in het UMC Utrecht. Bij deze intake is niet alleen de patiënt aanwezig, maar in ­principe ook diens naasten en liefst een ­ervaringsdeskundige. Geprobeerd wordt samen een gedeeld verhaal te creëren aan de hand van een tekening. ‘Ook, of misschien wel júíst, bij een langer bestaande behandelrelatie kan dit worden toegepast’, zegt kinder- en jeugdpsychiater Floortje Scheepers tijdens haar presentatie. Compleet nieuwe informatie kan op tafel komen door met een blanco vel (opnieuw) te beginnen. Door de zorgverleners ‘rugzak vol kennis’ nog even gesloten te laten, is het mogelijk om in gesprek te gaan als gelijken.

‘Dat lijkt wel de jaren tachtig!’, klinkt uit het publiek. Hoe dat in de jaren tachtig ging, durft Plomp desgevraagd niet te zeggen. ‘Maar het belang van het sociale domein staat tegenwoordig als een paal boven water en dat nemen we mee. In de psychiatrie zijn we maar een schakeltje in het geheel: als iemand geen dak boven zijn hoofd heeft, heeft het ook geen zin om hem op te nemen. Als je iemand dan ontslaat, is diegene binnen twee weken weer terug.’

‘Verkeerd bed’

Juist voor een bij uitstek kwetsbare groep, namelijk patiënten met een psychische stoornis in combinatie met een psychogeriatrische ­aandoening of verstandelijke beperking, is het dikwijls lastig om een geschikte plek te vinden. ‘Soms verdwijnt de psychische stoornis meer naar de achtergrond en moet een rechterlijke machtiging (RM) worden aan­­gevraagd in plaats van een zorgmachtiging (ZM). Dit kost tijd en als niet tijdig een bed gevonden wordt, vervalt de RM weer’, stelt Plomp. ‘Als een ZM kan worden omgezet in een RM of andersom, kan dit het grensverkeer vergemakkelijken en administratieve lasten verminderen.’ Naast een converteerbare ZM/RM wordt in het rapport ook een converteerbare crisismaatregel/inbewaringstelling (CM/ibs) voorgesteld.

Op het symposium rees de vraag uit het publiek: wie gaat die ­omzetting dan regelen? Dit zou dan de taak worden van de geneesheer-­directeur of de Wzd-functionaris. Plomp geeft aan dat sommige artsen, bijvoorbeeld op social media, tegenwerpen dat zo meer mensen met een verstandelijke beperking in de ggz terecht zullen komen. Zij denkt dat deze vrees onterecht is. ‘Een converteerbare maatregel zou er juist voor moeten zorgen dat mensen zo kort mogelijk op een “verkeerd bed” komen te liggen. Bovendien kan maar één van beide opties tegelijkertijd van kracht zijn.’

Inspiratie

Het rapport is bedoeld om mensen in het veld inspiratie te bieden. Plomp: ‘Veel kennis en ervaring bestaat al onder ggz-­professionals. Deel die en ga ermee aan te slag. Je kunt al veel doen; daarvoor heb je de wetgever – de converteerbare ZM/RM daargelaten – niet nodig.’ Gezien de kabinetsformatie zal het vermoedelijk nog even duren voordat de wetsherziening er is.

Het komende jaar wil Plomp nascholingen verzorgen. Daarnaast wil zij bijdragen aan een bredere implementatie van de best practices uit het rapport. ‘Het zou fantastisch zijn als elke ggz-instelling het komende jaar ten minste één van de veertig best practices zou overnemen.’