Argumenten voor een uniek systeem

DBC’s als uitweg uit de performancecrisis in de zorg

Het DBC-systeem, ontwikkeld door de medisch specialisten zelf, strookt met de medische activiteiten en processen. Bovendien is het geen budgetteringssysteem, maar een empirisch onderbouwd geheel van producten en hun prijzen. Aan overheid en politiek de taak om te zorgen voor de juiste voorwaarden om het systeem snel te kunnen invoeren.

Toen staatssecretaris Van der Reijden in 1983 de zorg verraste met een conceptaanwijzing ex. artikel 14 van de Wet Tarieven Gezondheidszorg (WTG) werd de budgettering van de ziekenhuizen een feit. Deze omwenteling beoogde een betere ordening en structuur van de besluitvorming, het behoud van de eigen verantwoordelijkheid van de instellingen binnen het vastgestelde budget, en een duidelijker positionering van overheid en Centraal Orgaan Tarieven Gezondheidszorg (COTG).1
In 2001 constateerde Kasdorp een performancecrisis in de zorg, gebaseerd op een lang en ver doorgevoerd schaarstebeleid, een strakke regulering van het aanbod en een wisselend en tegenstrijdig perspectief op bestuurlijke veranderingen.2 Anders gezegd: er is een tekort aan beroepsbeoefenaren ontstaan, de relatie tussen output en financiering is zoek en het fijnmazige en tegenstrijdige web van regels belemmert de noodzakelijke veranderingen.

Kostenbeheersing

De introductie van de budgettering in de ziekenhuizen in 1983, de introductie van functiegerichte budgettering in 1987 en de honorariumbudgetten in 1995 hadden een belangrijke beleidsmatige doelstelling: kostenbeheersing. De zorg werd (en wordt) tot de collectieve lasten gerekend en aldus onderdeel van de economische theorie over de gewenste omvang van de collectieve sector met het oog op voldoende economische groei. Vandaar de geleidelijke inpassing van de zorg in het huishoudboekje van de minister van Financiën, met als voorlopig eindpunt het instellen van het Budgettair Kader Zorg (BKZ) in 1994.

Zo is een private sector omgebouwd tot een semi-overheidssector, waarin VWS (lees: financiën) ‘over 35 miljard euro gaat’. Kostenbeheersing heeft geleid tot sterke centralisatie en een op kosten gerichte bureaucratie. De doelstelling kostenbeheersing is gehaald, zo blijkt uit internationale vergelijkingen. De zorg is er wel ziek van geworden.3 De maatschappelijke kosten van de zo ontstane wachtlijsten zijn aanzienlijk.4

Kostenbeheersing is niet hetzelfde als ondernemen. De op kostenbeheersing gerichte sturingsinstrumenten in de zorg hebben geleid tot een centralisme dat ondernemend gedrag heeft bemoeilijkt. Het systeem van functionele budgettering (FB) heeft geen duidelijke relatie met de kernactiviteiten van de ziekenhuisorganisatie en de medisch

specialisten, en heeft geleid tot een gebrek aan inzicht in producten en hun kosten. De Algemene Rekenkamer heeft geconstateerd dat het FB-systeem vervangen dient te worden door een ander systeem5 en concludeerde dat er ‘tot nu toe hoofdzakelijk sprake is geweest van financiële sturing gericht op het beheersen van uitgaven’ en dat het FB-systeem niet meer aansluit op de zorg zoals die wordt verleend. Het hanteren van het FB-systeem als dominant sturingssysteem betekende tevens de introductie van een op kostenbeheersing gerichte bureaucratie in de ziekenhuizen: het budget is belangrijker dan een tevreden klant in het kader van een modern zorgproces in een patiëntvriendelijke omgeving. Dat de waarden en normen van deze bureaucratie regelmatig botsten met de opvattingen over zorg(kwaliteit) van professionals hoeft geen nader betoog. Op veel plaatsen ontworstelen ziekenhuisdirecties en medisch specialisten zich gezamenlijk aan de contraproductieve cultuur die zo nolens volens is ontstaan.

Natuurlijk wordt in veel ziekenhuizen goede zorg geleverd met het oog op wat de patiënt wil. Punt is dat sturing en financiering dat niet systematisch bevorderen. Wordt dat gegeven niet onderkend, dan kan dat leiden tot verbazing en soms zelfs irritatie over de traagheid waarmee verbeteringen in de zorg worden geïntroduceerd.

Kort samengevat zijn de afgelopen decennia de volgende ernstige problemen ontstaan:

l Het insnoeren van de zorg in het Budgettair Kader Zorg op grond waarvan verzekeraars-, ziekenhuis- en honorariumbudgetten worden bepaald.

l Een centrale sturing door de overheid, leidend tot interventies in prijs en volume van de zorg.

l Een bekostigingssysteem dat geen relatie heeft met de kernactiviteiten en producten van de ziekenhuizen en medisch specialisten.

l Een onvolkomen relatie tussen productie en omzet: wie goed doet níet goed ontmoet.

l Een gebrekkig inzicht in de kwaliteit van de zorg en het ontbreken van incentives om deze te leveren.

Koerswijziging

Het kabinet heeft recentelijk ‘Van zorg verzekerd’ (2000) en ‘Vraag aan bod’ (2001) vastgesteld. De kern is dat een burger een verzekering heeft afgesloten en daarom recht heeft op zorg binnen een redelijke termijn conform de polisvoorwaarden, kortweg het herstel van het verzekeringskarakter van de zorg. Dit impliceert dat verzekeraars de zorg moeten contracteren die nodig is om deze aanspraken te kunnen realiseren voor de verzekerden.

In de nota ‘Vraag aan bod’, die het kabinet op 6 juli 2001 heeft vastgesteld, worden de contouren geschetst van het nieuwe verzekeringssysteem, en de rol van de zorgverzekeraars, van de zorgaanbieders en van de overheid. De kern ervan is de introductie van een wettelijke basisverzekering met acceptatieplicht, in combinatie met een systeem van risicoverevening tussen verzekeraars. Vanwege de acceptatieplicht zijn verzekeraars immers kwetsbaar voor hoog-risicopatiënten. Verzekeraars hebben een wettelijke zorgplicht en kunnen een (nog vast te stellen) nominale premie heffen, zodat onderlinge concurrentie toeneemt. Zorgaanbieders krijgen meer vrijheden, leveren zorg die beantwoordt aan de behoeften van de patiënt, en zullen duidelijkheid gaan bieden over product, prijs en kwaliteit. Onderlinge vergelijkingen en meer concurrentie zullen daarbij worden geïntroduceerd. De prijsvorming zal vrij worden waar de markt dat toelaat. Dat impliceert aanpassing van de WTG, andere toepassing van haar instrumenten en een beperking van haar reikwijdte.

Belangrijk is ook de veranderende opvatting over de beheersing van de collectieve lasten in relatie tot het Budgettair Kader Zorg. Hierover bestaan veel onduidelijkheden. Om te beginnen moet worden vastgesteld dat een wettelijke basisverzekering wordt gedefinieerd als een sociale verzekering. Aldus maken de kosten deel uit van de collectieve lasten. Gegeven de Europese regels ten aanzien van de begrotingsdiscipline zal de overheid de collectieve lasten willen blijven beheersen. Zij zal dat echter niet meer doen via het huidige instrument, het BKZ. Tot nog toe maakte de budgetdiscipline het mogelijk in te grijpen in het volume van de zorg, de prijs ervan, de omvang van het verplicht verzekerde pakket en het niveau van eigen betalingen. Slechts de laatste twee zullen overblijven. Daarmee is het BKZ - als het nieuwe kabinet deze verstandige lijn overneemt - verleden tijd. Een heropening van de discussie over het ‘basispakket’ is daarmee politiek noodzakelijk.

De door de overheid voorgestelde veranderingen sporen met de wensen die de zorgsector reeds jaren uit. We kunnen immers met deze beleidslijn de eerste twee knelpunten oplossen. Die veranderingen moeten echter wel worden geconcretiseerd, en ook de andere knelpunten moeten worden aangepakt. Dat gebeurt voor de ziekenhuizen en de medisch specialisten in het plan van aanpak invoering DBC-systematiek.

Niet wezensvreemd

Het systeem van diagnose-behandeling-combinaties (DBC’s)6 is in enkele opzichten uniek. Het is ontwikkeld door de medisch specialisten zelf, in nauwe samenspraak met de wetenschappelijke verenigingen. Hierdoor bestaat er voldoende zekerheid dat het systeem niet wezensvreemd is ten opzichte van de medische activiteiten en processen. Ten tweede is het geen budgetteringssysteem, maar een empirisch onderbouwd systeem van producten en bijbehorende kostprijzen. Kenmerken van het DBC-systeem zijn:

1. Een uniforme productstructuur. Een DBC is gebaseerd op een professionele beschrijving van het medisch-specialistisch handelen uitgesplitst naar medisch herkenbare zorgvragen en een empirische toetsing daarvan. De aard van het handelen wordt adequaat gerepresenteerd.

2. Een uniforme kostprijsstructuur. Een vergelijkbare kostprijsstructuur maakt het mogelijk tot prijsvergelijkingen te komen, en ondersteunt beleidskeuzen en investeringsbeslissingen in de ziekenhuizen.

3. Gelijkgerichtheid van het medisch-specialistisch en ziekenhuisdeel. De gelijkgerichtheid tussen het honorarium van de medisch specialist en de ziekenhuiskosten zorgt voor gelijke productieprikkels en samenhangend beleid in de ziekenhuisorganisatie omdat de belangen parallel lopen.

4. Relatie tussen inspanning, productie, en honorering. Productieafspraken met verzekeraars geven een directe relatie tussen hetgeen het ziekenhuis en de medisch specialisten doen en de gegenereerde inkomsten. Voor medisch specialisten gebeurt dat door het tijdsbeslag per DBC (waarvoor een referentie-/normtijd wordt vastgesteld die regelmatig wordt getoetst aan de feitelijke omstandigheden) in combinatie met een normatief uurtarief. Dit impliceert een traject van inkomenstoegroei (zie verderop in dit artikel).

5. Vrije prijsvorming. In het eindmodel zal er sprake zijn van vrije prijsvorming, zowel voor het ziekenhuis als voor de medisch specialist. Dit moet uiteraard samengaan met voldoende capaciteit.

6. Keuzevrijheid en onderhandelingen. Door het primaat van het lokaal overleg en het verdwijnen van de ziekenhuis- en honorariumbudgetten zal men verlost zijn van de landelijke regelgeving, die de mogelijkheden op lokaal niveau inperkt. De voorbeelden daarvan zijn inmiddels ruimschoots bekend. Daar staat tegenover dat men zonder contracteerverplichting moet onderhandelen met de verzekeraar. Deze zal zich kritisch opstellen tegenover het ziekenhuis en de medisch specialisten wat betreft de daar bestaande wensen ten aanzien van de productie en de prijs ervan. Gegeven de wettelijke zorgplicht van de verzekeraar kan en mag er echter geen afwachtende houding van de verzekeraars zijn.

Aan enkele belangrijke voorwaarden mag niet worden voorbijgegaan. Ten eerste is er een aantal stappen nodig in een overgangstraject naar het eindmodel (dat in het bovenstaande in enkele contouren is geschetst en dat na 2006 van start zou moeten gaan). Een risico is dat de stappen in het overgangstraject te lang gaan duren. Om dit te voorkomen dient het eindpunt wettelijk te worden vastgelegd. Ten tweede is het van vitaal belang dat het komende kabinet de ingezette lijn ten aanzien van de wijze van beheersing van de collectieve lasten en het buiten werking stellen van het BKZ vasthoudt. Zo niet, dan is het plan niet uitvoerbaar. Ten derde moet de opheffing van de budgettering van de ziekenhuizen en de specialisten in het overgangstraject vooraf worden vastgelegd. Ten vierde moet het normatieve uurtarief voor de vrijgevestigd medisch specialisten op een aanvaardbaar niveau worden vastgesteld.
De introductie van het systeem van DBC’s is gekoppeld aan een verandering in de honorering van de medisch specialisten. Door de vaststelling van een normatief uurtarief en een referentietijd per DBC zal het inkomen van de medisch specialisten opnieuw worden vastgesteld. De Orde heeft daarvoor aan een commissie onder voorzitterschap van Ginjaar gevraagd een onafhankelijk advies uit te brengen, teneinde dit advies in te brengen in het CTG (Transparantie in het uurtarief, 2001). Het CTG is immers het orgaan dat door de minister is gevraagd een voorstel te doen voor een normatief uurtarief. Op basis van een normatief uurtarief zal er derhalve een traject van inkomenstoegroei tussen de specialismen plaatsvinden. Uiteraard zal dat zorgvuldig en geleidelijk dienen te gebeuren. De duur van het toegroeitraject bedraagt in ieder geval drie jaar, en zal goed moeten worden afgestemd met het overgangsmodel voor de invoering van de DBC-systematiek als geheel. Individuele inkomensverschillen zullen wel blijven bestaan, maar worden dan veroorzaakt door verschillen in werklast en productiviteit. Financiering van de inkomensverbetering van de minder verdienende specialismen kan bijvoorbeeld worden gevonden in een nominale bevriezing van het uurtarief van de specialismen die boven het niveau van het nog vast te stellen uurtarief zitten en in het aanwenden van de ruimte op macroniveau vanwege de door de minister gevraagde inkomensherijking. Daarmee wordt door de medisch specialisten een unieke stap gezet die veel vraagt van het onderlinge vertrouwen.

Meer inzicht

Van de vijf knelpunten worden er vier aangepakt door het plan van aanpak DBC, in combinatie met de nota’s ‘Vraag aan Bod’ en ‘Zorg Verzekerd’. Het vijfde knelpunt: inzicht in de kwaliteit van zorg en het introduceren van incentives om deze te leveren, wordt wel benoemd in het plan van aanpak maar niet volledig opgelost. DBC’s leveren zeker meer inzicht in de geleverde zorg, de onderdelen waaruit deze is opgebouwd, en de verrichtingen die daarbij horen (in de vorm van het zogeheten zorgprofiel dat bij iedere DBC hoort). Een koppeling met resultaten van de zorg door middel van proces- en uitkomstindicatoren moet nog worden ontwikkeld. Op welke wijze deze kunnen worden gebruikt in de prijsstelling van DBC’s is nog een onderwerp op zich. Dat moet de komende jaren serieus door medisch specialisten en ziekenhuizen worden opgepakt. Uiteindelijk zal in het tot stand brengen van meer concurrentie tussen ziekenhuizen, maatschappen en andere - nieuwe - zorgaanbieders (denk aan zelfstandige behandelcentra) kwaliteit een belangrijk criterium worden: enerzijds om altijd een voldoende kwaliteitsniveau te bieden, anderzijds om superieure kwaliteit te kunnen vertalen in een betere prijs.

Het plan van aanpak voor het invoeren van de DBC-systematiek biedt een kans op een uitweg uit de performancecrisis in de zorg. Op dit punt spreken de feiten voor zich: de status quo is geen alternatief. De regelgeving rond de lokale initiatieven heeft veel van de noodzakelijke dynamiek lamgelegd. Bovendien vormt zij een gevaar voor de positie van medisch specialisten als zelfstandige ondernemers.

Terecht hebben de leden van de Orde gewezen op de noodzaak van het creëren van de juiste voorwaarden voor de introductie van de DBC-systematiek. De overheid en de politiek hebben een belangrijke taak om die voorwaarden te vervullen in de context van het komende regeerakkoord en de bestuurlijk consistente uitvoering van het plan van aanpak (het kabinet kan immers in het licht van de aanstaande verkiezingen niet op al deze onderdelen harde uitspraken doen). Dan is de hoop op een belangrijke verbetering van het perspectief van medisch-specialistische zorg gerechtvaardigd. De medisch specialisten zullen zich in de komende Algemene Ledenvergadering van de Orde op 16 april de vraag moeten stellen of zij dat perspectief kunnen negeren. In de daaropvolgende vergaderingen zullen zij samen met het bestuur moeten bepalen of het project goed op koers blijft en de voorwaarden adequaat zullen zijn vervuld.n

dr. R.J.M. Dillmann,
arts, directeur Orde van Medisch Specialisten

Foto: Hans Oostrum

Correspondentieadres: Dr. R.J.M. Dillmann, Orde van Medisch Specialisten, Postbus 20075, 3502 LB Utrecht,

e-mail:

bestuur@ordemeds.nl

SAMENVATTING

l In de zorg is sprake van een performancecrisis, veroorzaakt door een lang en ver doorgevoerd schaarstebeleid, een strakke regulering van het aanbod en een wisselend en tegenstrijdig perspectief op bestuurlijke veranderingen.

l Er is een tekort aan beroepsbeoefenaren ontstaan, de relatie tussen output en financiering is zoek en het fijnmazige en tegenstrijdige web van regels belemmert de noodzakelijke veranderingen.

l Binnen de context van het nieuwe overheidsbeleid biedt het plan van aanpak DBC-systematiek een uitweg uit deze crisis, als althans aan een aantal voorwaarden is voldaan.

l Het gaat daarbij om het verdwijnen van het Budgettair Kader Zorg, wezenlijke veranderingen in de WTG, een adequaat uurtarief en een beheerst traject van inkomenstoegroei bij de medisch specialisten.

l Ten aanzien van de uitvoering van het plan van aanpak en de realisatie van de voorwaarden is een politiek bestuurlijk, consistente aanpak dringend noodzakelijk.

Referenties
1. Symposium Intramurale budgettering gezondheidszorg. NZI, 1983.  2. Kasdorp J. De RVZ over het zorgstelsel. RVZ, 2001.  3. Ven MPM van de, Praag BMS van. Ons geld of ons leven. ESB, 2000; 660-2.  4. Stichting voor Economisch Onderzoek. Wachtlijsten een duur medicijn. Amsterdam, 2001.  5. Bekostiging Ziekenhuiszorg, Algemene Rekenkamer, 2000.  6. Het eindmodel is hierbij als leidraad genomen.