Aandacht voor menselijke factor bij fouten

De Dutch Human Factors Group wil artsen doordringen van het belang van de menselijke factor als oorzaak van fouten in de gezondheidszorg. En lobbyen om de veiligheid te vergroten.

De stichting in oprichting, een initiatief van de Leidse anesthesiologen Roald Schaad en Joris Broeren, is opgericht naar het voorbeeld van de Britse Clinical Human Factors Group. Die ontstond in 2007 om zorgprofessionals en -managers in contact te brengen met deskundigen uit de zorg zelf en uit risicovolle bedrijfstakken als luchtvaart en petrochemische industrie. Na een voordracht op de Nederlandse anesthesiologendagen kregen Schaad en Broeren het idee om iets dergelijks ook hier te gaan doen.

De Dutch Human Factor Group wil twee dingen, legt Broeren uit. ‘Ten eerste willen wij onder artsen het bewustzijn creëren dat menselijke factoren belangrijk zijn als het om veiligheid gaat. Bijvoorbeeld door congressen te organiseren en ervoor te zorgen dat het onderwerp in de onderwijscurricula komt. En ten tweede willen we een lobbyclub zijn, en meepraten over bijvoorbeeld nieuwe apparatuur.’

In Engeland, vertelt hij ter illustratie, is een beademingstoestel op de markt waar met één, al dan niet opzettelijke, druk op een knop de lucht vanuit een andere plek komt te stromen: ‘Na incidenten in een ziekenhuis, stuurde de directie een brief rond om die knop maar niet meer te gebruiken. Volgens de Britse inspectie was daarmee de kous af. Wij hadden liever gezien dat de fabrikant was gedwongen om het apparaat aan te passen.’

Maar niet alleen apparaten vormen een risico, waarschuwt hij: ‘Veel medisch specialisten draaien nog altijd diensten van meer dan 20 uur achter elkaar. En uit vermoeidheid kunnen zij fouten maken. Dus misschien moeten ook medisch specialisten onder het Arbeidstijdenbesluit komen te vallen. Of, een heel ander voorbeeld: misschien komen we erop uit dat het niet goed is om altijd maar je pieper te hebben aanstaan. We willen inzicht verwerven, analyseren waar het kan misgaan en wat je daaraan kunt doen.’

Een discussiegroep op LinkedIn staat inmiddels in de steigers. Binnenkort worden bedrijven als Shell en KLM aangeschreven met de vraag experts te leveren. Schaad en Broeren mikken in eerste instantie op een groep van 10 tot 15 mensen. Broeren: ‘In principe zouden we met de groep alle anesthesiologen en andere specialisten in technische vakken willen bereiken. En uiteindelijk natuurlijk alle artsen. We willen een breed gedragen platform. Een denktank voor iedereen die met de menselijke factor te maken heeft.’

Joost Visser

Lees ook:

Zorg leert niks van veilige industrie (46/2011)

Risicoanalyse loont de moeite (40/2009)

Beter analyseren van incidenten (22/2005)

Shell helpt (28-29/2004)

Waarom het goed ging (4/2004)