Shell helpt
Plaats een reactie
Foto: Raymond Rutting, HH
Olietopman pleit voor veiligheidscultuur in zorg
Op zijn eerste bezoek als gezant voor het programma 'Sneller Beter' bezocht Rein Willems, president-directeur van Shell Nederland, de afdeling Neonatale Intensive Care Unit (NICU) van de Isala klinieken in Zwolle. Het bezoek is op uitnodiging van kinderarts Harry Molendijk, die op zijn afdeling in de afgelopen jaren een ware omwenteling in de omgang met fouten en ongewenste gebeurtenissen wist te bewerkstelligen. Op de NICU in Zwolle is alles erop gericht om van incidenten te leren.1
Willems is door minister Hoogervorst gevraagd een advies uit te brengen over de veiligheid in de gezondheidszorg. Is een afdeling die voorloopt op het gebied van patiëntveiligheid wel de meest voor de hand liggende om de zorgsector onder de loep te leggen? 'We zullen voor het opstellen van ons verslag ook ziekenhuizen bezoeken die het onderwerp minder hoog op de agenda hebben staan', zegt Willems op een afsluitende borrel in de Isala klinieken. 'Maar eerst inventariseren we wat er binnen de zorgsector zelf aan pati'ntveiligheid wordt gedaan. Vervolgens kun je zien of dit als uitgangspunt kan dienen voor verbeteringen of dat het beter is om van de grond af aan te gaan werken aan patiëntveiligheid, met uitgangspunten uit bijvoorbeeld de petrochemische industrie.'
WISSELEND
Zowel tijdens zijn aanwezigheid in Zwolle, als een week eerder, toen een afvaardiging uit de gezondheidszorg de raffinaderijen en petrochemische fabrieken van Shell in Pernis bezocht, laat Willems blijken dat hij heeft bemerkt dat er met betrekking tot patiëntveiligheid een aantal goede initiatieven zijn in gezondheidszorg. 'Het is alleen allemaal nogal wisselend. Bij een meerderheid van de zorginstellingen heeft veiligheid geen hoge prioriteit.'
Dat men binnen de gezondheidszorg nauwelijks weet heeft van de bestaande initiatieven zoals die in Zwolle, heeft Willems ook al geconstateerd. Echt verbazen doet het hem niet. 'Er is geen sterke veiligheidscultuur in de gezondheidszorg. Men gaat dus ook niet op zoek naar initiatieven die de veiligheid verhogen.'
Volgens Willems ontbreekt in de ziekenhuizen een belangrijke voorwaarde voor het ontstaan van een veiligheidscultuur. Het is niet helder wie waarvoor verantwoordelijk is. Of, in zijn eigen woorden: 'In de geneeskunde is niet duidelijk wie de baas is.'
Bij Shell in Pernis ontkom je niet aan de indruk dat er alles aan wordt gedaan om veilig te werken. Bij de ingang van het hoofdgebouw staat een bord met de tekst: 'Hier werk je veilig of je werkt hier niet'. De muur in het trappenhuis hangt vol met veiligheidsoorkondes in de vorm van houten plaquettes. Zowel buiten de gebouwen als daarbinnen geldt een absoluut rookverbod. En op het terrein wordt geen alcohol geschonken.
Een busrit over het terrein geeft de indruk dat de complexiteit van de verwerking van aardolie kan wedijveren met de complexiteit van patiëntenzorg. In zeven lagen boven elkaar lopen oneindig lange glimmende buizen van een modern raffinagesysteem. Op de achtergrond staan rijen met kolossale opslagtanks. Aan de andere zijde loopt het buizenstelsel van de raffinaderij die al stamt uit de jaren vijftig van de vorige eeuw. Hoewel de aluminium pijpen gedeukt zijn en roestige onderdelen bevatten, is het systeem volledig gerenoveerd en alles volkomen veilig, aldus de 'gids'. Her en der ontsnapt stoom; de geur van zwavel vult het beeld aan. Dit is industrie, zware industrie.
In circa veertig fabrieken van de raffinaderijtak wordt via destillatie, ontzwavelen en kraken de ruwe olie omgezet in onder meer benzine, diesel, LPG, kerosine en nafta. De tien petrochemische bedrijfsonderdelen van Shell produceren onder andere chemicali'n zoals propeen, etheen, polyurethaanverbindingen en oplosmiddelen voor de farmacie, de cosmetica- en de lakindustrie. Het bedrijf grossiert in gevaarlijke stoffen.
UITGLIJDEN
Het controlecentrum van waaruit alle processen worden gestuurd, bevindt zich in een bunker ter grootte van een half voetbalveld. Werklui met helmen op en koolstoffilters aan de riem melden zich bij een balie die volhangt met bordjes, stickers en posters die erop wijzen dat veiligheid voor alles gaat. Voordat men aan de slag kan, moeten het contract worden nagelopen. Centraal hierbij staat de taak-/risicoanalyse waarin bij elke activiteit de risico's en de daarbij behorende voorzorgsmaatregelen staan aangegeven.
Voor op het werk is er een handzame versie van de gedragsnorm voor Health, Safety and Environment. De uit vier pagina's bestaande folder is een leidraad voor een korte risicoanalyse op de werkplek. Drie vragen vormen de basis van de analyse. Wat kan er nog fout gaan? Wat is hier de oorzaak van? Wat ga je doen om dit te voorkomen? Een lijstje met standaardvoorzorgsmaatregelen en een checklist met gevaren vormen geheugensteuntjes. Hierop staat bijvoorbeeld 'inhalatie van giftige en contact met brandbare stoffen', maar ook het wellicht minder voor de hand liggende 'vallen, uitglijden, struikelen'.
Wie bij Shell alle voorzorgsmaatregelen ten spijt toch struikelt, wordt geacht dat te melden. En er wordt gemeld. Uit de ongelukkeninventarisatie van het afgelopen jaar blijkt dat een werknemer zijn arm brak tijdens demontagewerkzaamheden. Ook was er een aanrijding op het immense terrein. Een derde werknemer is van zijn fiets gevallen door het afbreken van een zadel. Futiliteiten? Daar denkt men bij Shell anders over. Het registreren van ook de kleinste incidenten is nodig voor mind setting.
'Veiligheid moet onderdeel zijn van het werk, zoals elke andere kritieke activiteit, en niet zijn ondergebracht bij een specifieke afdeling of bureau', stelt Annemarie van der Rest, manager Health, Safety and Environment bij Shell Nederland. 'Het is een systemische benadering die onderdeel uitmaakt van een continue prestatieverbeteringscyclus. Bij de meer ernstige incidenten wordt tot op de bodem uitgezocht welke oorzaken eraan ten grondslag liggen.'
IJSBERGMODEL
Het besef dat veiligheid hoort bij de kern van de bezigheden van Shell, is niet van alle tijden. In de vorige eeuw hebben zich enkele ernstige explosies voorgedaan bij het oliebedrijf en de sector is menigmaal opgeschrikt door olierampen zoals met de Exxon Valdez en nog recent met de Prestige voor de kust van Spanje. Het omslagpunt voor Shell was echter de Brent Sparr, het olieplatform dat het bedrijf wilde laten afzinken. De publieke opinie bleek sterker. In die periode is bij Shell besloten de positieve kanten die schuil gaan achter Health, Safety and Environment uit te buiten.
Van der Rest geeft in Pernis een toelichting. 'Het aantal ongewenste gebeurtenissen in de gezondheidszorg wordt vaak met een ijsbergmodel geïllustreerd. We zien alleen het topje van de ijsberg. Bij Shell kunnen de kosten die gemoeid zijn met veiligheid met eenzelfde model worden beschreven. Slechts een klein deel van de kosten is verzekerbaar. Een Amerikaanse werknemer die tijdens het werk overlijdt, kost ons miljoenen. En dat is nog zonder rechtzaak.'
Volgens Van der Rest is gebleken dat investeren in veiligheid zich dubbel en dwars terugbetaalt. Dit is niet alleen het gevolg van besparingen op uitkeringen aan arbeidsongeschikt geraakte werknemers of nabestaanden van verongelukte werknemers. 'Veilig werken verhoogt het rendement. Mensen willen bij je werken en mensen willen met je samenwerken. Het schept vertrouwen en
business opportunities
. Bedrijven die Health Safety and Environment hoog in het vaandel hebben staan, hebben gemiddeld een hogere beurswaarde. Omgekeerd dwingt een beursnotering een bedrijf tot het in kaart brengen van risico's.'
Voor het analyseren van risico's maakt men bij Shell gebruik van een zogeheten
risk assessment
-matrix. Hierin wordt de frequentie van het optreden van een ongewenste gebeurtenis afgezet tegen de mogelijke gevolgen daarvan. De matrix is een hulpmiddel voor het plegen van risicomanagement. Bij een hoge frequentie of ernstige gevolgen, en uiteraard bij een combinatie van beide, wordt er een uitgebreide gevaaranalyse verricht om te zien hoe het risico is te verkleinen. Daarna volgen gerichte maatregelen.
Van der Rest: 'Voor bijvoorbeeld gas onder druk kun je op een aantal plaatsen in de fabriek barrières inbrengen. Dit werkt echter alleen als voor elke barrière iemand verantwoordelijk is. Want niemand wil een ongeval, maar ook niemand wil de verantwoordelijkheid voor een ongeval. Over verantwoordelijkheden mogen dus geen misverstanden bestaan.'
ARTSENCULTUUR
Dat Rein Willems het met zijn collega Van der Rest eens is, blijkt overduidelijk tijdens zijn rondgang over de NICU in Zwolle. Temidden van de couveuses met premature baby's vraagt hij aan verpleegkundige Annet van Schuppen, hoofd Zorg van de NICU, hoe het is gesteld met de 24-uursbezetting op de afdeling en de bereikbaarheid van de kinderartsen. Ook wil hij weten wie verantwoordelijk is voor de apparatuur op de afdeling, en bij wie de verantwoordelijkheid ligt voor de bereiding en toediening van de medicatie.
De Shell-baas spreekt met Van Schuppen over de omslag die de afdeling heeft moeten maken om veiligheid hoog in het vaandel te krijgen. De verpleegkundige legt uit dat het niet meevalt de 'artsencultuur' te veranderen. 'Wat houdt de artsencultuur in?', wil Willems weten. Van Schuppen: 'Het gevoel dat je foutloos moet werken. Nog steeds blijkt dat artsen het moeilijk vinden om incidenten te melden.'
Na afloop van Willems rondgang over het NICU blijkt tijdens een bijeenkomst met een aantal medisch specialisten en andere in pati'ntveiligheid geïnteresseerde medewerkers in de zorg dat onduidelijkheden over verantwoordelijkheid in de praktijk leiden tot risico's voor patiënten. Een neurochirurg beklaagt zich over het feit dat hij vastloopt in het ziekenhuis als hij zijn beklag wil doen over een tangetje dat al verschillende malen tijdens een operatie uit elkaar is gevallen. Hij heeft het gemeld bij zowel de dienst die gaat over de hulpmiddelen als bij het management. Hoewel het inferieure tangetje niet tot schade heeft geleid, had dat zeker wel kunnen gebeuren.
'Dit is een goed voorbeeld van een risico dat bij ons in de matrix in het "rode gebied" terecht zou komen', reageert Willems. In onze structuur zou dit betekenen dat het de taak van de chirurg is om dit bij de directie aan te kaarten, en het is de verantwoordelijkheid van de directie om voor een ander instrument te zorgen.' 'Zo werkt het hier niet', reageert de neurochirurg. De aanwezige ziekenhuisbestuurder beaamt dat.
Willems wil van de aanwezige specialisten weten of voorafgaande aan een ingreep wel eens wordt besproken wat er mis zou kunnen gaan. Het antwoord is ontkennend. Ook de matrix is de specialisten vreemd. Het is goed mogelijk dat Willems er tijdens zijn rapportage achterkomt dat er ook op dit punt sprake is van onbekendheid van initiatieven elders in de zorg. In het Oogziekenhuis Rotterdam hanteert men namelijk wel een dergelijke methodiek voor het in kaart brengen van risico's.2
STAP TERUG
Waar Willems in zijn rapportage zeker aandacht aan zal besteden, is de onduidelijkheid over wie uiteindelijk de verantwoordelijkheid draagt in het ziekenhuis. Op de al eerder genoemde afsluitende borrel in Zwolle komt de Shell topman nogmaals terug op het onderwerp. 'Het moet in een organisatie gewoon duidelijk zijn wiens hoofd op het hakblok ligt. Dan is duidelijk waar de verantwoordelijkheden liggen. Bij Shell heeft onlangs een aantal mensen in de top het veld moeten ruimen vanwege disfunctioneren.'
'Zolang onduidelijk is of de specialisten de baas in het ziekenhuis zijn of de directie, blijft men bij incidenten naar elkaar wijzen', vervolgt Willems. 'Ik denk dat de medisch specialisten een stap terug moeten doen. Niet zozeer in salari'ring, daar gaat het mij niet om, maar in de hi'rarchie. Dat hoeft niet te betekenen dat alle specialisten in loondienst komen, maar wel dat een specialist die in een ziekenhuis praktijk voert, dat doet onder voorwaarden die door de directie worden opgesteld. De directie is de baas, maar daarmee ook de eindverantwoordelijke.'
In de door Willems voorgestelde structuur horen ziekenhuizen specialisten ook jaarlijks op hun functioneren te beoordelen. 'Ik verdien meer dan menig medisch specialist, maar toch is het ondenkbaar dat ik niet jaarlijks word beoordeeld. Bij Shell is dat zowel van bovenaf als - en dat kan anoniem - door mensen die onder mij werken. Een 360-gradenbeoordeling noemen wij dat.
Het mag duidelijk zijn dat de veiligheidscultuur die Willems voorstaat, onlosmakelijk verbonden is met de bestuurlijke organisatie in de zorg. Voor het programma 'Sneller beter' was hij ook gepolst om zich over het onderwerp good governance te buigen. 'Ik heb echter gekozen voor veiligheid met het idee een voorzet te kunnen geven over behoorlijk bestuur', aldus Willems.
De Shell-topman heeft hiermee in ieder geval een veilige keuze gemaakt. Gezien de recente schandalen over de oliereserves en het geruzie in de top van het bedrijf over hoe het toezicht op de bestuurders moet worden georganiseerd, is advies over good governance wellicht niet zo heel geloofwaardig. De statistieken van Shell over veiligheid zijn overtuigender. Sinds de cultuuromslag is het aantal incidenten bij het bedrijf gigantisch gedaald. De incidentenfrequentie is gedaald naar 1 per 300 werkjaren. Dat is honderdmaal minder vaak dan buiten de hekken van het bedrijfsterrein.
Dit najaar zal Rein Willems zijn advies aan Hoogervorst uitbrengen. Zijn enthousiasme over de gang van zaken in Zwolle maakt het onwaarschijnlijk dat hij zal adviseren een totaal nieuw veiligheidssysteem in de zorg te implementeren. Waarschijnlijker is dat hij, behalve voor een duidelijkere verantwoordelijkheidsstructuur, zal pleiten voor een snellere verspreiding van goede initiatieven die al bestaan in de zorg. Bovendien, een deel hiervan is al eerder uit de petrochemische industrie overgewaaid. Zo is het Medical Event Reporting System waarmee sommige ziekenhuizen ongewenste gebeurtenissen en bijna-missers analyseren, oorspronkelijk ontwikkeld voor Willems eigen sector.3 En bij Shell weten ze als geen ander dat je het wiel niet opnieuw hoeft uit te vinden.
Referenties
1. Molendijk A, Borst K, Van Dolder R. Vergissen is menselijk, Medisch Contact 2003; 58 (43): 1658-61. 2 Hiddema UF et al. Een oplettende blik. Medisch Contact 2003; 58 (34): 1263-5. 3. Pronk EJ. Waarom het goed ging. Medisch Contact 2004; 59 (4): 105-8.
MC-artikelen over patiëntveiligheid:
Vergissen is menselijk, blamefree melden doet transparantie toenemen, 23 oktober 2003
Een oplettende blik, Risicomanagement in het Rotterdamse Oogziekenhuis, 22 augustus 2003
Waarom het goed ging, analyse van bijna-missers verbetert de patiëntveiligheid, 23 januari 2004
Structureel aandacht voor medische missers, NieuwsReflex 7 mei 2004
Orde en CBO onderzoeken patiëntveiligheid, NieuwsReflex 9 mei 2003
Een nieuw licht op incidenten, een methode voor risico-analyse in de patiëntenzorg, 18 juni 2004
Dossier:
Melding incidenten patiëntenzorg
Websites over patiëntveiligheid:
Agency for Healthcare Research and Quality, USA:
www.ahrq.gov/qual/errorsix.htm
,
Australian Patient Safety Foundation:
Australian Council for Safety and Quality in Health Care:
Institute for Healthcare Improvement, USA:
Institute of Medicine, USA:
Institute for Safe Medication Practices, USA:
Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO:
National Coalition on Health Care, USA:
National Library of Medicine, USA:
National Patient Safety Foundation, UK:
National Patient Safety Foundation, USA:
Quality Interagency Coordination Task Force, USA:
____
-
Evert Pronk
Evert Pronk is een van de twee adjunct-hoofdredacteuren bij Medisch Contact. Hij houdt zich bezig met de online ontwikkeling van Medisch Contact, nascholingen, evenementen, boeken en andere uitgeefkansen. Het perspectief van de artsen staat hierbij centraal. Uitgeven vanuit de inhoud, is zijn devies.
- Er zijn nog geen reacties
