Risicoanalyse loont de moeite

UMC Utrecht verbetert patiëntveiligheid met Safer-methodiek

Artsen zijn gewend om problemen op te lossen wanneer deze zich voordoen. Prospectieve risicoanalyse is juist bedoeld om problemen te voorkomen, door de ‘gevarenzone’ in het zorgproces te traceren en waar mogelijk te elimineren. Dat vergt een kleine cultuuromslag.

In een eerste evaluatie van de invoering van veiligheidsmanagementsystemen (VMS) concludeerde de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) dat veel Nederlandse ziekenhuizen moeite hebben met het invoeren van prospectieve risicoanalyse, een onderdeel van het VMS.1

Er zijn meerdere factoren die maken dat een methode voor prospectieve risicoanalyse niet eenvoudig is om in een zorginstelling in te voeren. De analyse richt zich op risico’s binnen een proces en niet op een incident, dus er hoeft nog niets te zijn misgegaan (zie kader Fouten met vincristine). Dit maakt het abstracter dan incidentanalyse en er is vaak slechts een beperkte sense of urgency.

Veel risico’s zijn onzichtbaar voor zorgprofessionals, omdat deze buiten hun eigen kennisdomein liggen. Wanneer een chirurg wordt gevraagd naar de risico’s van een ingreep, zal hij eerder antwoorden geven op medisch-inhoudelijk terrein (wondinfectie, nabloeding, naadlekkage) dan op andere terreinen (organisatie, werkomgeving, werkafspraken). Daarnaast vinden zorgprofessionals dat zijzelf de risico’s binnen hun eigen professie onder controle moeten krijgen. Zij verwachten hetzelfde van andere professies: ‘Als iedereen gewoon doet waarvoor hij is ingehuurd, dan komt het goed.’ Complicatiebesprekingen zijn dan ook meestal monodisciplinair. Een gevolg hiervan is dat de risico’s die buiten het kennisdomein van de zorgprofessional liggen, veel minder zichtbaar zijn. Terwijl veel incidenten juist ontstaan door fouten in het systeem om de zorgprofessionals heen, of in de raakvlakken tussen betrokken disciplines.2 Als zorgprofessionals de relevantie van dit type risico’s onvoldoende erkennen, zien zij het nut van een prospectieve analyse niet in.

Bedreigend
Prospectieve analyse kan bedreigend zijn. Het kan de deelnemers, hun leidinggevenden en de organisatie in verlegenheid brengen, omdat zij zich kwetsbaar moeten opstellen en het de potentiële feilbaarheid van de organisatie blootlegt. Zeker als het onderdeel is van een centraal programma, zoals een VMS, kunnen zorgprofessionals het gevoel krijgen dat deelname legitimeert dat de beleidsstaf zich inhoudelijk met hun werkterrein bemoeit.

Elke methode voor prospectieve analyse is tijdsintensief. Als het lukt om mensen te motiveren tot deelname, is het vaak een logistieke nachtmerrie om de bijeenkomsten te plannen. Vaak zorgen de overvolle agenda’s ervoor dat de startbijeenkomst pas na enkele weken kan plaatsvinden. Als deze drempel is genomen, kan het uitvoeren van de methode nog op
diverse manieren vastlopen of ontsporen, vooral vanwege de enorme variëteit aan potentiële risico’s en oorzaken. Daarnaast zijn zorgprofessionals niet opgeleid om op deze manier over potentiële risico’s na te denken. Zij zijn gewend om problemen op te lossen wanneer deze zich voordoen, want dat vormt een groot deel van hun dagelijkse praktijk. Prospectieve risicoanalyse vergt een manier van denken en handelen die voor de meeste medewerkers onbekend of zelfs contra-intuïtief is. De procesbegeleider moet vaak alle zeilen bijzetten om te voorkomen dat de teamleden direct naar oplossingen springen, voordat de mogelijke oorzaken van falen voldoende in kaart zijn gebracht.

Hoewel in sommige studies uitspraken worden gedaan over de positieve effecten van interventies die zijn uitgevoerd naar aanleiding van prospectieve risicoanalyse, blijkt het over het algemeen lastig te zijn om dergelijke effecten statistisch aan te tonen.3 4 Of al die moeite ook gaat leiden tot een verbetering van de patiëntveiligheid is dus moeilijk hard te maken.

Kortom, het is niet vreemd dat zorginstellingen moeite hebben met het invoeren van prospectieve risicoanalyse. Desondanks is het enkele ziekenhuizen toch gelukt en heeft het ook tot positieve resultaten geleid.

Zinvol
In 2004 is in het UMC Utrecht een pilot uitgevoerd met een methode voor prospectieve risicoanalyse: Safer (scenarioanalyse van faalwijzen, effecten en risico’s). In de periode 2005-2006 zijn er nog negen Safer’s uitgevoerd in verschillende divisies van het UMC Utrecht (zie kader Safer’s 2005-2006). Dit vond plaats in een gezamenlijk onderzoeksproject met de TU Eindhoven en de Maastro Clinic. Het onderzoek liet zien dat Safer’s in vier tot acht (gemiddeld 6,3) bijeenkomsten werden afgerond en gemiddeld 78 mensuren kostten (inclusief rapportage). Direct na het afronden van de Safer’s hebben de betrokken medewerkers en patiënten een evaluatieformulier ingevuld. Van de 62 respondenten (80% response rate) vond 90 procent dat Safer zinvol was en zou 90 procent anderen aanraden om aan een Safer deel te nemen.5 In 2009 is bij acht van de destijds in het UMC Utrecht uitgevoerde Safer’s onderzocht in welke mate de aanbevelingen die waren voortgekomen uit deze Safer’s ook daadwerkelijk zijn uitgevoerd. Van de in totaal 96 aanbevelingen die door de acht Safer-teams zijn geformuleerd, blijken er 82 te zijn geïmplementeerd (85%) (voor enkele voorbeelden zie kader Opgevolgde aanbevelingen). Halverwege 2009, drie tot vier jaar na dato, blijkt dat 65 maatregelen nog steeds in werking zijn.

Succesfactoren
De invoering van de Safer-methodiek in het UMC Utrecht was niet eenvoudig en kende een aantal deeltrajecten. Allereerst de keuze voor een methodiek door een commissie met vertegenwoordigers uit alle geledingen. Daarna de keuze voor een risicovol zorgproces om te analyseren. Dit gebeurde door de divisieleiding in samenwerking met de coördinator patiëntveiligheid. Vervolgens analyseerde een multidisciplinaire werkgroep het betreffende risicovolle zorgproces. Tot slot bepaalde het divisiemanagement welke aanbevelingen werden overgenomen en implementeerde deze ook.

De deeltrajecten hebben een aantal overeenkomstige kenmerken, die mogelijk een verklaring geven waarom het, ondanks alle potentiële barrières, is gelukt is om Safer succesvol in te voeren.

Multidisciplinaire samenwerking
Safer dwong professionals om multidisciplinair een proces te analyseren. Vaak hadden zij dit nooit eerder gedaan. Het was eerder regel dan uitzondering dat een Safer-bijeenkomst het eerste moment was dat zorgprofessionals van verschillende disciplines met elkaar aan tafel zaten om een zorgproces te bespreken waarin zij al jaren samenwerkten. Door naar elkaar te luisteren, ontstond ook meer begrip voor elkaars perspectief op het zorgproces. Dankzij de multidisciplinaire opzet, waarbij teamleden elkaar kritische vragen konden stellen, kwamen ook risico’s naar boven die buiten het eigen professionele domein lagen. Deelnemers realiseerden zich dat het te kort door de bocht was om te denken dat ‘het goed komt als iedereen doet waarvoor hij is ingehuurd’, maar dat het eigen handelen invloed kan hebben op de mogelijkheden van anderen in datzelfde zorgproces om hun werk goed uit te voeren.

Geen verplichting vooraf om alle bijeenkomsten bij te wonen
Soms werd iemand verplicht om aanwezig te zijn op de eerste bijeenkomst, maar iedereen kon er op elk gewenst moment uitstappen. Voor veel deelnemers was het te veel gevraagd om zichzelf aan het begin al te committeren voor zeven bijeenkomsten. Deze eis op zich zou al een reden kunnen zijn om niet deel te nemen. Door de exit-optie kon men deelnemen zonder zich vooraf verplicht te voelen om de rit uit te zitten.

Geen inhoudelijke keuze vooraf
De uitkomst van het deeltraject stond niet vast en werd bepaald door de deelnemers zelf, niet door de opdrachtgever. De divisies mochten zelf bepalen welk zorgproces zij wilden analyseren, de Safer-teams hadden volledige zeggenschap over de inhoudelijke uitvoering van de Safer en de divisieleiding mocht zelf bepalen welke aanbevelingen zij wel of niet overnamen. De inhoudsdeskundigen (en niet de beleidsstaf) behielden zo de controle over de inhoud, wat deelname minder bedreigend maakte.

De raad van bestuur gaf ruimte maar geen vrijblijvendheid
Er was steeds een termijn waarbinnen het deeltraject moest worden afgerond, maar als het team het nodig vond, kon deze termijn worden aangepast. Het divisiemanagement kreeg bijvoorbeeld veel vrijheid om de start van de Safer uit te stellen als dit organisatorisch beter uitkwam (zodat bijvoorbeeld een lopend project eerst kon worden afgerond). De raad van bestuur accepteerde het echter niet als een divisie zonder goed argument een Safer niet wilde starten. Dit zorgde ondanks de ruimte toch voor een sense of urgency bij de divisiemanagers.

De uitkomst was inhoudelijk solide
Elk deeltraject werd uitgevoerd door professionals, waardoor de uitkomst ook inhoudelijk solide was. De structuur van Safer maakte dat de teams vanuit de enorme variëteit aan potentiële risico’s en oorzaken, een gedragen en werkbare selectie kon maken. De Safer-begeleider had kennis van human factors waarmee zij het team kon helpen om oplossingen te vinden die verder gingen dan ‘goed opletten’. Daarnaast zorgde elk deeltrajectteam ervoor dat de uitkomst zo goed mogelijk aansloot bij de het volgende deeltraject. Er werd een methode gekozen die werkbaar was binnen de instelling en Safer-onderwerpen die haalbaar waren om te analyseren. De medewerkers die Safer’s uitvoerden, zorgden ervoor dat hun aanbevelingen voor het management uitvoerbaar waren.

Centrale ondersteuning
Alle logistieke zaken en de begeleiding van de Safer-teams werden vanuit het project patiëntveiligheid geregeld. Divisieleiding en zorgprofessionals konden zo volledig op de inhoud focussen en waren geen tijd kwijt met administratieve of logistieke zaken.

Patiëntveiligheid
Het succes van (de implementatie van) Safer is waarschijnlijk grotendeels te danken aan het ontwerp van de verschillende deeltrajecten waaruit deze interventie bestond. Steeds werd vooraf geen inhoudelijke oplossing gegeven, maar ging de aandacht uit naar het ontwerpen van processtappen waarin de juiste mensen onder de juiste omstandigheden tot een probleemdefinitie en een oplossing konden komen. Zorgprofessionals kregen de ruimte en begeleiding om multidisciplinair potentiële en ervaren knelpunten in zorgprocessen in kaart te brengen en aanbevelingen te doen ter verbetering. Dit werd niet alleen gewaardeerd, het leidde ook tot het invoeren van tientallen maatregelen om de patiëntveiligheid te verbeteren.

I.P. Leistikow, arts, coördinator Kenniscentrum Patiëntveiligheid, UMC Utrecht
M.M.P. Kessels-Habraken, promovendus, TU Eindhoven
prof. mr. dr. J.A. de Bruijn, faculteit Techniek, Bestuur en Management, TU Delft

Correspondentieadres: i.leistikow@umcutrecht.nl;
c.c.: redactie@medischcontact.nl

Geen belangenverstrengeling gemeld.

Samenvatting
- Veel ziekenhuizen worstelen met het invoeren van prospectieve risicoanalyse.
- In het UMC Utrecht is vanaf 2004 ervaring opgedaan met Safer (scenarioanalyse van faalwijzen, effecten en risico’s) als methode voor prospectieve risicoanalyse.
- Zowel het invoeren als het uitvoeren van Safer is complex en kent veel drempels.
- 90 procent van de medewerkers die aan een Safer deelnamen, waren enthousiast en 85 procent van de aanbevelingen uit Safer’s zijn uitgevoerd.
- Door het ontwerp van de interventie komen de juiste mensen onder de juiste omstandigheden tot gedragen probleemdefinities en oplossingen.

• Meer informatie op de website van Kenniscentrum Patiëntveiligheid

Bekijk hier de video over SAFER

1. Invoering veiligheidsmanagementsysteem in ziekenhuizen komt op gang. Inspectie voor de Gezondheidszorg. Den Haag, juni 2009.

2. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err is human: building a safer health system. Washington, DC: National Academy Press, 2000.

3. Adachi W, Lodolce AE. Use of failure mode and effects analysis in improving the safety of i.v. drug administration. Am J Health Syst Pharm 2005; 62: 917-20.

4. Linkin DR, Sausman C, Santos L, Lyons C, Fox C, Aumiller L et al. Applicability of healthcare failure mode and effects analysis to healthcare epidemiology: evaluation of the sterilization and use of surgical instruments. Clin Infect Dis 2005; 41: 1014-9.

5. Habraken MMP, Schaaf TW van der, Leistikow IP, Reijnders-Thijssen PMJ. Prospective risk analysis of health care processes: a systematic evaluation of the use of HFMEA in Dutch health care. Ergonomics 2009; 52 (7): 809-19.

6. Tilburg CM van, Leistikow IP, Rademaker CMA, Bierings MB, Dijk ATH van. Healthcare failure mode and effect analysis: a useful proactive risk analysis in a pediatric oncology ward. Qual Saf Health Care 2006; 15: 58-64.