Marktfalen

Een stroom aan berichten over problemen in Nederlandse ziekenhuizen bezorgde zelfs rasoptimisten – waartoe ik mezelf reken – een somber moment. Zo kunnen kleine ziekenhuizen financieel nauwelijks het hoofd boven water houden, treedt er ernstige congestie op bij de spoedeisende zorg en is er ontevredenheid over de afstemming tussen zorgaanbod en zorgvraag. De oplossing voor al deze problemen lijkt te liggen in meer intensieve regionale samenwerking, intelligente afstemming en taakverdeling tussen zorginstellingen. Concentratie van meer complexe zorg in regionale centra moet gepaard gaan met deconcentratie van minder ingewikkelde ingrepen in lokale kleine instellingen. Dat levert voor alle ziekenhuizen financieel bestaansrecht op. En de filevorming van acuut zieke ouderen, voor wie de overheid de chronische zorg en opvang bij spoedeisende problemen effectief om zeep heeft weten te helpen, kan ook alleen maar worden opgelost door netwerken van op elkaar afgestemde regionaal samenwerkende zorgaanbieders. Samenwerken dus, en niet elkaar tegenwerken of beconcurreren, zoals het evangelie van de marktwerking voorschrijft.

Misschien is het dus tijd dat ook de meest fundamentalistische believers toegeven dat het experiment marktwerking in de gezondheidszorg is mislukt. Zij weten zich dan gesteund door een aantal uiterst interessante recente publicaties. In The inner lives of markets betogen Ray Fishman (econoom) en Tim Sullivan (editor van de Harvard Business Review) dat marktwerking in de 21ste eeuw steeds vaker een invalide concept is om economisch verkeer te regelen. Interessant genoeg noemen zij gezondheidszorg als eerste terrein waarbij het marktdenken volledig versleten raakte door een ongelijk en onvolledig begrip van kosten en kwaliteit en een ongebalanceerde verdeling van informatie. Een gezondheidszorg die moet werken via marktmechanismen leidt volgens hen daardoor tot onzinnige producten, quasiprijzen en ontevreden ‘klanten’. Hoe herkenbaar! De auteurs menen dat het bij complex economisch verkeer, zeker voor publieke zaken, tegenwoordig vooral om sociale contracten draait waarbij middelen via netwerken zo verstandig mogelijk worden verdeeld.

Als dat aanhangers van marktwerking in de gezondheidszorg al niet tot enige bescheidenheid zou aanzetten, dan zal het recente boek van Marianna Mazzucato, een briljante hoogleraar economie, zonder twijfel aankomen als een mokerslag. In haar boek The Entrepreneurial State verwijst zij principes die aanhangers van marktwerking tot vervelens toe idealiseren naar het rijk der fabelen. Zij ontzenuwt de mythe van zogenaamd ondernemende, dynamische en innovatieve private bedrijven versus een logge, bureaucratische publieke sector. Het tegendeel lijkt op vrijwel alle fronten het geval te zijn.

Mazzucato demonstreert dat commerciële toppers zoals Apple en Microsoft nooit enig succes hadden kunnen boeken zonder langdurige investeringen van de Amerikaanse overheid. En ook in de gezondheidszorg is er nauwelijks bewijs voor welke vooruitgang dan ook die niet door publieke financiering gerealiseerd is. Alle grote stappen voorwaarts, zoals nieuwe kankermedicijnen, behandeling van reuma, introductie van nieuwe chirurgische technieken of interventies in de cardiologie, zijn allemaal via publieke mechanismen tot stand zijn gekomen, waarna private partijen vervolgens de winsten hiervoor opstrijken, gefinancierd met – wederom – publieke middelen.

Na tien jaar Zorgverzekeringswet is het tijd om de balans op te maken en eerlijk onder ogen te zien of het huidige systeem ons heeft gebracht wat haar profeten hebben voorspeld. En als dat niet zo is, moeten we nu een andere weg inslaan, bijvoorbeeld met regionale netwerken waarbij marktwerking wordt vervangen door samenwerking.

Marcel Levi