Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
naar overzicht
Dirk Achterbergh
18 januari 2019 7 minuten leestijd
huisartsenzorg

Wat is een huisarts eigenlijk?

Pleidooi voor herbezinning op kernwaarden van het huisartsenvak

3 reacties
getty images
getty images

Op de Woudschotenconferentie zullen huisartsen hun taken en kernwaarden uitvoerig herijken. Aan de vooravond pleit oud-huisarts Dirk Achterbergh voor een terugkeer naar de roots van het vak.

In 2012 publiceerden de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) en het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) hun toekomstvisie ‘Huisartsenzorg in 2022’. Ruim voor 2022 is er alweer een nieuw project gestart: ‘Toekomst Huisartsenzorg, herijking kernwaarden en kerntaken van de huisarts’. In de aanhef van dit laatste project staat: ‘Sinds het verschijnen van de Toekomstvisie Huisartsenzorg (in 2012) hebben transities en (maatschappelijke) ontwikkelingen plaatsgevonden, die grote invloed hebben op het werk van de huisarts.’

Is deze vervroegde herijking nodig omdat de wereld sinds 2012 wezenlijk is veranderd of zijn we toen te kortzichtig geweest? Ik denk het laatste. IJverig als we zijn om telkens te reageren op veranderingen in de wereld om ons heen, zijn we er blijkbaar onvoldoende in geslaagd een helder beeld van onszelf voor ogen te houden. We hadden ons moeten afvragen welk deel van onze bijdrage aan de gezondheidszorg niet door anderen kan worden geleverd. Ofwel: wat is onze toegevoegde waarde?

Als we zelf die kernwaarde uit het oog verliezen, dan ontstaat er ook verwarring bij patiënten, overheid, collega-hulpverleners en verzekeraars. Ieder ontwikkelt zo zijn eigen opvatting over de taak en positie van de huisarts: poortwachter, begeleider van chronisch zieken, verkleiner van gezondheidsachterstanden, vertrouwensman, dossierhouder met het totaaloverzicht, spoedarts, triagist van mentaal leed en regisseur van ketenzorg. Door dit bonte beeld rijst de vraag: wie is toch die huisarts?

Een uniek domein

In 1959 werd op de Woudschotenconferentie de functie van de huisarts geformuleerd: ‘continue, integrale en persoonlijke zorg voor de gezondheid van individuen en gezinnen’. We moeten dit beeld in de historische context zien. De huisarts was toen een niet-specialist, een dokter die niet verder had doorgeleerd na het artsexamen, zonder eigen domein van kennis en vaardigheden. Het zijn mooie termen en zeker niet onbelangrijk, maar ze betreffen vooral de ‘verpakking’. Daar werd toen de eigenheid van de huisarts in gezocht; de intrinsieke waarde van een uniek professioneel domein ontbrak nog.

Dat is sindsdien veranderd. Er kwam een eigen opleiding, specifieke kennis en een wetenschapsbedrijf met eigen onderzoeksdoelen. De hedendaagse huisarts heeft kennis van (de kans op) ziektes in een ongeselecteerde populatie en kan deze kennis toepassen in de relatie met de patiënt, waarbij alle soorten gezondheidsvragen aan de orde kunnen komen. Generalistische geneeskunde is nu goed onderbouwd. Dat erkennen ook anderen, niet in de laatste plaats andere artsen. Niemand haalt het nog in zijn hoofd om een huisartsspreekuur of visite over te nemen, domweg omdat men zich daartoe niet capabel acht.

Dus als het gaat over kernwaardes en kerntaken dan ligt in deze professionalisering de sleutel. Verder is het geneeskundig paradigma dat voor alle klinisch werkzame medici geldt, ook van toepassing op de huisarts: het aangaan van een professionele relatie met de individuele patiënt, waar de dokter zijn vaardigheden en kennis inbrengt, en wikt en weegt wat het beste is om te doen.

Een huisarts met overzicht kan niet worden gemist

Langdurige relatie

Een ander essentieel kenmerk van de Nederlandse huisarts is het werken voor een vaste populatie, de praktijk. Daarbinnen kan een langdurige arts-patiëntrelatie gerealiseerd worden waarin, meer dan bij incidenteel contact, comorbiditeit, voorkeur, draagkracht en sociaal-culturele kenmerken van de patiënt een rol kunnen spelen. Dit is een functioneel kenmerk. Hiermee wordt de basis gelegd voor het verkrijgen van overzicht dat nodig is voor evenwichtige besluitvorming. Dit overzicht kan worden gebruikt in de eigen praktijk maar ook in het domein van de specialistische geneeskunde.

Door toename van kennis en door steeds verdergaande specialisatie ligt fragmentatie daar voortdurend op de loer. Een huisarts met overzicht kan dan niet worden gemist.

Toegevoegde waarde

Een helder besef van onze toegevoegde waarde, van onze professionele identiteit, is nodig om te kunnen navigeren door een veranderende wereld en om samen te werken met anderen. Zonder zelfkennis raken we ons houvast kwijt en weten anderen niet meer wat ze aan ons hebben. Dat betekent dat we geen genoegen meer kunnen nemen met containerbegrippen als huisartsenzorg of huisartsenvoorziening. De identiteit van de huisarts als beroepsbeoefenaar en als vakbekwaam medicus wordt met deze weidse begrippen aan het zicht onttrokken.

Op grond van het voorgaande stel ik vast dat het eigen professionele huisartsgeneeskundige domein en de langdurige arts-patiëntrelatie de onderscheidende kenmerken van de huisarts zijn. Het gaat echter niet om mijn perceptie, het gaat erom dat de beroepsgroep als geheel tot een kernachtige formulering van die identiteit moet komen. Deze formulering zal ook onderschreven moeten worden door diegenen met wie wordt samengewerkt.

Met zo’n gezamenlijk visie op het huisartsenvak kunnen we met andere ogen kijken naar een aantal brandende kwesties en aan oplossingen werken. In onderstaande voorbeelden geef ik de denkrichting aan, niet een uitgewerkt plan.

Chronische patiënten

Geneeskundige zorg voor mensen met een chronische ziekte (COPD, diabetes, hart- en vaatziekten) is een belangrijk onderdeel van het takenpakket van de huisarts geworden. Deze zorg wordt tot nu toe gegeven in de vorm van een ketenzorgprogramma: het uitgangspunt daarbij is niet de individuele patiënt, maar de groep mensen met gelijke kenmerken die passen bij de chronische aandoening. De zorg is op die kenmerken afgestemd en kent een behoorlijke mate van voorspelbaarheid en standaardisatie. De financiering van deze zorg is afhankelijk van de mate waarin de standaard wordt gerealiseerd. Dat wordt inzichtelijk gemaakt met de registratie van indicatoren.

Over deze vorm van geneeskunde is de laatste jaren twijfel en onvrede ontstaan. De actiegroep ‘Het roer moet om’ kreeg met de leus ‘Stop de grenzeloze verzameldrift van nutteloze data’ in korte tijd veel bijval van huisartsen.

Bij de geneeskundige zorg voor mensen met een chronische aandoening moet de relatie met de individuele patiënt als uitgangspunt worden genomen. Ook chronische ziektes kunnen grillig en met onverwachte wendingen verlopen. Geneeskunde voor deze groep patiënten blijft dokteren, waarbij naast de kennis die in een standaard is vastgelegd comorbiditeit, draagkracht, motivatie en context van de patiënt telkens weer in ogenschouw moeten worden genomen. Het blijft voor dokter en patiënt dus wikken en wegen met een vaak onvoorspelbare uitkomst.

De beroepsgroep moet dan ook radicaal durven te breken met de illusie van standaardisatie en transparantie per muisklik. Samen met verzekeraars moeten we zoeken naar financiering die recht doet aan het grillige dokteren. We nemen afscheid van het indicatorencircus en via patiëntpanels of intervisie zouden we rekenschap kunnen afleggen.

Ggz

Vragen op het gebied van opvoeding, zingeving en relaties behoren niet tot het domein van de geneeskunde en dus ook niet tot dat van de huisarts. Toch wordt er in de huisartsenpraktijk veel levens- en maatschappelijke problematiek gepresenteerd. Daar hebben we zelf aan bijgedragen door mee te gaan met de rigoureuze echelonnering in de ggz, waarbij de huisartsenpraktijk het eerste station is voor al het geestelijke leed. De afstand tussen huisarts en psychiater is door deze echelonnering groter geworden. Mensen met psychiatrische ziektes zijn hiervan de dupe, terwijl de aandacht van huisartsen juist op hen gericht zou moeten zijn. Het huidige triagemodel moet plaatsmaken voor een samenwerkingsmodel: de hoogstopgeleide hulpverleners (huisarts en psychiater) staan dan aan het begin van de episode. Op grond van hun overwegingen worden de taken verder verdeeld.

Levensvragen die niet voortkomen uit ziektes of psychopathologie, dienen buiten de geneeskunde en ggz besproken en beantwoord te worden. De beroepsgroep huisartsen (en die van psychologen en psychiaters) zou dat vooral moeten bepleiten. Zo’n pleidooi is nodig als we onze eigen kernwaarde serieus nemen. Klagen over te weinig geld en middelen zonder verwijzing hiernaar zal een hoog ritueel karakter houden en de knelpunten niet oplossen.

Consultatie op afroep

Oordeel- en besluitvorming waarbij een eenmalig contact volstaat, onderscheidt de huisarts niet van anderen: SEH-artsen, stations-, camping- of hotelartsen (stationsartsen werken vanuit inloopcentra op stations): zij allen nemen verantwoorde besluiten op die manier. Pas als men er met dit eenmalig, contextloos contact niet uitkomt zou de huisarts ten tonele moeten komen. Want dan is zijn meerwaarde onweersproken. Dat vraagt om een andere ordening, die er als volgt kan uitzien.

De spoedpost 2.0 is buiten kantooruren het eerste station voor alle urgente vragen. Het bemensen van deze spoedpost is niet meer de verantwoordelijkheid van praktijkhoudende huisartsen. Op de spoedpost werken artsen met expertise in alle soorten urgente medische vragen – huisartsen kunnen vrijwillig spoedarts zijn of in het kader van hun opleiding of herregistratie. Mocht er complexiteit aan de orde zijn waarbij een arts met totaaloverzicht nodig is, dan schakelt de spoedpost de huisarts in. Huisartsen zelf hebben dan weer dienst in kleinschalige huisartsengroepen waarbinnen vlekkeloze informatieoverdracht gegarandeerd moet zijn.

Het model van 24/7-consultatie op afroep kan ook gelden voor de zorg voor kwetsbare patiënten met ingewikkelde problematiek. Het inzicht en overzicht van de huisarts worden vaak gemist tijdens de reis van een patiënt door de gezondheidszorg, bijvoorbeeld bij tijdelijk verblijf in een verpleeghuis, ziekenhuis of SEH. De verantwoordelijk arts/specialist in deze setting kan te allen tijde de huisarts als medebehandelaar inschakelen.

Meehelpen aan evenwichtige geneeskunde, ook buiten de eigen praktijk, past bij de kernwaarde van de huisarts. Dat betekent wel dat de huisarts in de rol van centrale medische discipline moet investeren. Dat vereist accentverschuiving in de beroepsuitoefening: niet meer 24/7 alle brandjes willen blussen, maar er vooral zijn als hulp bij complexe problemen vereist is.

De beroepsgroep huisartsen zal zich met andere beroepsgroepen moeten verstaan om tot een taak- en verantwoordelijkheidsverdeling te komen als het gaat om besluitvorming bij complexe problematiek buiten de huisartsenpraktijk. Ook overheid, patiënten en verzekeraars moeten in de overwegingen worden betrokken.

Als we onze kernwaarden scherp voor ogen houden en ernaar gaan handelen, hebben we een ijzersterk aanbod. Telkens weer reageren op de veranderende wereld kan dan interacteren worden: met andere dokters en hulpverleners over de onderlinge taakverdeling en met patiënten die weer weten wat ze aan ‘hun’ huisarts hebben.

download de pdf
huisartsgeneeskunde
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen

Reacties

  • Dirk Achterbergh, huisarts n.p., DUIVENDRECHT 28-01-2019 12:36

    "Collega Gebel en ik zijn het op een aantal punten oneens: over het profiel van de huisarts, over de al dan niet bestaande problemen in de GGZ en over de zin van indicatoren bij de de geneeskundige zorg voort chronisch zieken. Dat respecteer ik.
    Echter twee kant tekeningen bij zijn betoog wil ik hier bij maken
    1) Ik pleit niet voor afschaffen van ANW zorg van de huisarts. Ik pleit dat de kernkwaliteit van de huisarts, nl het bieden van overzicht, 24/7 beter tot zijn recht komt dan nu het geval is . Als ik de collegae specialisten en patienten goed beluister, is de huisarts bij moeilijke beslissingen op de eerste hulp, op de poli of op de afdeling zo goed als afwezig, terwijl er wel behoefte is aan de inbreng van de huisarts. En hiervoor kiezen is misschien andere dingen laten.....
    2) Ik pleit niet voor het afschaffen van indicatoren als zodanig. Ik pleit ervoor dat de uitkomst hiervan onderwerp is van een nader gesprek met collegae en patienten. Een indicator is dus het begin een gesprek bij intervisie of onderwerp van een patientpanel. Indicatoren die per muisklik worden ingeleverd( bij wie?) en die niet worden geevalueerd zijn m.i. overbodig. Een zelfs gevaarlijk als er financiele prikkels aan verbonden zijn."

  • Ruud Gebel (56 jaar), huisarts, Alphen aan den Rijn 20-01-2019 12:19

    "Collega Achterberg schetst een wel erg beperkte taakopvatting. Hij stelt vast dat het eigen professionele huisartsgeneeskundige domein en de langdurige arts-patiëntrelatie de onderscheidende kenmerken van de huisarts zijn. Dat is zo, maar wat is het professionele huisartsgeneeskundig domein?
    Mijn opvatting is dat ik er ben om alle vragen die patiënten hebben aan te horen ongeacht of deze zich op fysiek, psychisch of sociaal vlak bevinden. VRAGEN op het gebied van opvoeding, zingeving en relaties behoren WEL tot het domein van de geneeskunde en dus ook tot dat van de huisarts, maar ik ben niet degene die de OPLOSSING hoeft te bieden. Het feit dat patiënten problemen hebben op deze gebieden is voor mij wel waardevolle informatie. Vervolgens bepaal ik met de patiënt wie deze vragen gaat beantwoorden. Vaak zelf, soms de medisch specialist, soms de GGZ, soms het sociale domein.
    Ik heb geen psychiater naast mij nodig, ik heb een POH-GGZ en ik heb een goed bereikbare GGZ met een adequaat behandelaanbod en korte wachttijden nodig.
    Ik vind het prima dat mijn POH-S de meeste mensen met een chronische aandoening begeleidt en dat ik pas in beeld kom wanneer het te gecompliceerd wordt. Ik ben best bereid wat indicatoren te leveren, mits dat zinvol is en goed ondersteund wordt door ICT. Dat ik jaarlijks kijk van welke diabeten de nierfunctie niet is bepaald, noem ik een zinnige indicator.
    Ik vind het kortzichtig de ANW zorg niet langer des huisarts te verklaren. De grens tussen de huisartsenpraktijk en ANW is steeds moeilijker te trekken. De spoedzorgvraag tijdens ANW uren verschilt qua inhoud niet van de spoedzorgvraag overdag,. Dat de klok 17 uur slaat wil niet zeggen dat we de spoedvragen door iemand anders moeten laten afhandelen.
    Herbezinnen is goed, maar collega Achterberg stelt een weg voor die ons m.i. juist verder weg brengt van waar wij anno 2019 nog steeds voor staan: inderdaad, "continue, integrale en persoonlijke zorg voor de gezondheid van individuen en gezinnen"."

  • Enes, algemeen betweter, Rotterdam 19-01-2019 14:35

    "Mee eens.
    Een fundamentele reformatie en exnovatie zullen nodig zijn. Teruggaan naar de roots in de eerste lijn! De basis van geneeskunde blijven: diagnose, behandeling, prognose en preventie. Deze moeten versterkt worden en het overbodige werk afgeschaft. Dus geen ambtenarij, direct maatschappelijk werk, aansturing door verzekeraars, nutteloze dataverzameling etc meer in de eerste lijn. De verandering zal niet eenvoudig zijn mede omdat veel collega's zich juist veilig voelen in de huidige rol en de overheid en verzekeraars een ander ideaalbeeld van de 1e lijn hebben. De 1e lijn in Nederland is een prachtig systeem met nationale coordinatie en sterke vertegewoordiging alsook wetenschappelijke vereniging. Er moet echter wel gekeken worden naar waarom diagnose, behandeling, prognose en preventie niet lukken voor veelvoorkomende aandoeningen die prachtig uitgewerkt zijn in de NHG-standaarden. Concreet voorbeeld :wat zijn de factoren die het stellen van een eenvoudige diagnose actinische keratosen/wratten/clavus of atopisch eczeem en het afwerken van de therapeutische ladder ervan in de weg staan in de eerste lijn? Het probleem zal multifactorieel zijn en de oplossing ervan zal aanpassingen in de 2e lijn, overheidsbeleid, verzekeraars en patientengedrag vereisen. Wanneer de oplossing faalt zullen de huisartsen (wanneer de nu geprioritiseerde war on hospitals voorbij is) binnen afzienbare termijn vervangen worden door goedkoperen HBO-artsen en ambtenaarachtigen. "

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.