Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
naar overzicht
Wetenschap

Te veel geneeskunde

1 reactie

Overdiagnostiek en overbehandeling zijn grote nadelen van programma’s die screenen op kanker en hart- en vaatziekten. Maar wie bepaalt wanneer het te veel is?

Het klassieke voorbeeld van overdiagnostiek is de toename in schildklierkanker in de afgelopen decennia, vooral in rijke landen. In de Verenigde Staten verdrievoudigde het aantal vastgestelde gevallen tussen 1973 en 2009. Reden: steeds meer scans en echo’s bij mensen die geen symptomen van schildklierkanker vertonen. Daardoor worden vaker kleine afwijkingen gevonden, die waarschijnlijk allemaal worden behandeld. De kans om te sterven aan de ziekte, is echter niet afgenomen.

Dat te veel geneeskunde schadelijk kan zijn, is tot de meeste medici doorgedrongen. De oplossing is vooralsnog minder helder. The BMJ wijdt een reeks artikelen aan ‘Too much medicine’, en maakt veel ruimte voor overdiagnostiek: bij iemand wordt een ziekte of risicofactor vastgesteld, maar die bevinding levert hem of haar uiteindelijk geen voordeel op. Bijvoorbeeld omdat het om een tumor gaat die nooit tot problemen zal leiden; de persoon in kwestie zal mét de tumor overlijden, niet eráán. Die persoon plukt niet de vruchten van de diagnose, maar wordt wel met de mogelijke nadelen van behandeling geconfronteerd.

Overdiagnostiek en overbehandeling vormen een belangrijk thema bij borstkankerscreening. Het aantal gevonden aandoeningen neemt logischerwijs fors toe in landen waar screening is ingevoerd, ook na correctie voor hogere blootstelling aan risicofactoren. Het aantal gevallen van uitgezaaide of invasieve kanker neemt echter weinig af of blijft stabiel. In een van de artikelen in The BMJ haalt Alexandra Barratt een studie aan waaruit blijkt dat bijna één op de vijf vrouwen die door screening de diagnose borstkanker krijgt, onnodig is gediagnosticeerd. Aangezien zij vrijwel allemaal worden geopereerd, en het overgrote deel ook aanvullend wordt behandeld met bijvoorbeeld bestraling of chemotherapie, valt moeilijk te ontkennen dat screening nadelen heeft. Probleem is echter dat over de verhouding tussen overdiagnostiek en aantal voorkómen doden geen consensus is. Verschillende berekeningen, meestal uitgaand van gegevens uit observationeel onderzoek, komen uit op verschillende verhoudingen. Van twee ‘geredde’ levens per overgediagnosticeerde vrouw tot tien overbehandelde gevallen per één vrouw minder overleden aan de ziekte.

Minna Johansson e.a. halen in hun artikel over overdiagnostiek bij screening op aneurysma’s van de abdominale aorta (AAA) nog een ander aspect aan: de veranderingen die in de tijd optreden. Bij AAA’s is van belang dat mensen veel minder zijn gaan roken: en dat is een belangrijke risicofactor voor het ontstaan van de vaatafwijking. De gegevens die ooit de basis vormden voor screeningsprogramma’s, kloppen dus niet meer in de huidige tijd. Hetzelfde gaat op voor het veranderen van het afkappunt: bij hoeveel millimeter doorsnee luidt de alarmbel? Er gaan stemmen op om dat van 30 naar 25 mm te verlagen. Die 5 mm minder zouden voor een verdubbeling van het aantal diagnoses zorgen, en het aantal overdiagnosticeerde mannen logischerwijs ook fors doen stijgen. Mannen die allerlei complicaties kunnen oplopen bij een operatie die ze eigenlijk niet nodig hadden.

Kortom: overdiagnostiek is een probleem, voortschrijdende techniek en veranderende omstandigheden kunnen er van invloed op zijn, maar kwantificeren is ingewikkeld. Zelfs al was zonder twijfel duidelijk hoeveel mensen schade oplopen door overdiagnostiek, dan nog is de vraag wie besluit hoeveel te veel is. Potentiële patiënten zijn het alvast niet met elkaar eens, laten Ann Van den Bruel e.a. zien. Zij schotelden Britse burgers verschillende scenario’s voor, over screening op veel voorkomende vormen van kanker. Daarbij werd informatie verstrekt over prevalentie, behandeling en bijwerkingen. Ze vroegen hoeveel overgediagnosticeerde en overbehandelde mensen ze acceptabel achtten per ‘gered’ leven. Dat liep enorm uiteen. Voor alle scenario’s vond 4 tot 7 procent overdiagnostiek in het geheel niet acceptabel. En nog opvallender: 7 tot 14 procent vond het acceptabel als vrijwel iedereen overgediagnosticeerd zou worden, als daarmee 1 of 5 mensen per 1000 minder aan kanker zouden sterven.

Sophie Broersen

BMJ 2015. Doi: 10.1136/bmj.h825, bmj.h867, bmj.h980 en bmj.869
Zie ook: BMJ Digital theme issue: Overdiagnosis


Verleen ik wel gepaste zorg? | 15 april 2015 | Postillion Hotel Bunnik


Lees ook

© FLIP FRANSEN/HOLLANDSE HOOGTE
© FLIP FRANSEN/HOLLANDSE HOOGTE
Wetenschap screening borstkanker aneurysma
  • Sophie Broersen

    Journalist en arts niet-praktiserend Sophie Broersen schrijft over geneeskunde en zorg in de volle breedte: van wetenschap tot werkvloer, van arts-patiëntrelatie tot zorg over de grens. Samen met de juristen van de KNMG becommentarieert zij tuchtzaken.  

Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen

Reacties

  • C.M.A. Bruijninckx, chirurg, ROTTERDAM Nederland 11-03-2015 00:00

    "Twee Latijnse spreuken formuleren in een notendop belangrijke aanbevelingen voor ethisch professionalisme. Dat zijn 'in dubio abstine' en 'primam non nocere'. Beide aanbevelingen worden veronachtzaamd wanneer screening 20% van de gescreenden beschadigt zonder dat daarmee gezondheidswinst wordt bereikt. Waarom blijven we dan toch screenen en komen er steeds meer screeningsprogramma's bij?"

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.