Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
naar overzicht
Wetenschap

Eerste advies bij chronische migraine: stop pijnstillers

2 reacties

Patiënten met chronische migraine die frequent pijnmedicatie gebruiken, kunnen daar beter mee stoppen dan een behandeling met botox ondergaan.

Richard Brocken/Hollandse Hoogte
Richard Brocken/Hollandse Hoogte

Dat concluderen Judith Pijpers e.a. (LUMC) op grond van de uitkomsten van een randomized controlled trial, die ze publiceerden in Brain.

Het idee is dat te frequent gebruik van pijnstillers, acute antimigrainemedicatie of cafeïnehoudende dranken paradoxaal genoeg juist kan leiden tot een toename van de aanvallen.

Wie minimaal vijftien dagen per maand pijnstillers gebruikt, voldoet aan de definitie van overgebruik, maar bij patiënten die triptanen gebruiken, ligt de grens al bij tien dagen per maand. Een patiënt heeft chronische migraine als hij minstens vijftien dagen per maand hoofdpijn heeft waarvan minimaal acht dagen voldoen aan migrainecriteria of waarop een triptaan gebruikt wordt. Chronische migraine en hoofdpijn door medicatieovergebruik gaan in de praktijk vaak hand in hand.

De onderzoekers includeerden 179 patiënten met chronische migraine die overmatig veel triptanen en/of pijnstillers gebruikten en vroegen hen acuut daarmee te stoppen gedurende een periode van twaalf weken. De helft van deze groep kreeg een behandeling met 31 botoxinjecties volgens een standaardprotocol verspreid over hoofd en nek, inclusief het voorhoofd. De andere helft kreeg injecties met een zoutoplossing (placebo). De injecties in het voorhoofd bevatten zeer kleine hoeveelheden botox, voldoende om net als in de met botox behandelde groep de voorhoofdrimpels te laten verminderen. Dit voorkwam dat patiënten en behandelaars konden zien wie in de botoxgroep zat en wie niet. De hoeveelheid botox in deze voorhoofdinjecties was zeker niet genoeg om effectief te zijn tegen migraine.

Na het afkicken van de medicatie was het aantal hoofdpijndagen met 25 procent afgenomen (vijf dagen), en het aantal dagen met migraine zelfs met 45 procent (zes tot zeven dagen). Botox bleek niets toe te voegen aan dat effect. Ook een jaar na de behandeling constateerden de onderzoekers geen verschil tussen de patiënten die wel en geen botox hadden gekregen. Van de patiënten had 60 procent geen last meer van chronische migraine en meer dan 30 procent had geen preventieve medicatie meer nodig.

Volgens onderzoeksleider Gisela Terwindt, neuroloog in het LUMC, is afkicken van pijnmedicatie ‘het eerste advies dat een dokter moet geven aan een patiënt met chronische migraine’. ‘Zeker nu er dure nieuwe, preventieve medicijnen op komst zijn: de anti-CGRP(R)-antilichamen. Daarvan ligt het dossier nu ter beoordeling voor vergoeding bij het Zorginstituut. Met die nieuwe klasse van geneesmiddelen zal een groep patiënten geholpen zijn – dat staat voor mij buiten kijf. Maar we moeten oppassen aan wie wij ze voorschrijven. Een belangrijk deel van de chronische migrainepatiënten is waarschijnlijk beter geholpen met eerst afkicken, dan met botox of met deze anti-CGRP(R)-antilichamen.’

Dat het gebruik van pijnmedicatie bij migrainepatiënten ontspoort, kan verschillende oorzaken hebben, weet Terwindt. ‘Migraine gaat nogal eens samen met depressieve klachten. Juist die patiënten hebben de neiging in de loop der tijd te chronificeren. Bovendien gaat het meestal om pijnstillers die bij de drogist vrij te verkrijgen zijn. Daar heeft een behandelend arts vaak geen zicht op, of patiënten melden zich niet bij een arts en proberen het eerst zelf op te lossen.’

Ze weet: stoppen met pijnstillers is voor patiënten niet gemakkelijk. ‘Daar komt bij dat de druk van farma en van onze Noord-Amerikaanse collega’s – waar botox een miljoenenindustrie is – om patiënten niet eerst te laten stoppen met hun overgebruik groot is. Wat dat betreft denken professor Ferrari en ik hier in Leiden weleens dat we een soort Don Quichot- en Sancho Panza-strijd leveren. Maar als we niet oppassen gaan we er net als in het overgewaaide opioïdengebruik naartoe dat migrainepatiënten met overgebruik van triptanen,  acute pijnmedicatie of cafeïne niet meer geadviseerd wordt om af te kicken, terwijl onze studie aantoont dat dit een uitstekend effect heeft. Hebben mensen – en dit is een kleine groep – daarna toch nog steeds chronische migraine, dan kan botox een optie zijn, en straks mogelijk de nieuwe anti-CGRP-medicijnen.’

De wetenschappelijke evidentie voor de effectiviteit van botox is overigens matig; ze berust waarschijnlijk deels op een placebo-effect. In de botoxtrials waren patiënten die placebo kregen, in tegenstelling tot in deze studie, makkelijk te herkennen omdat bij hen de voorhoofdrimpels niet verdwenen waren, maar wel in de met botox behandelde groep. Terwindt: ‘Het idee is dat bij chronische migraine allerlei secundaire en tertiaire pijnsystemen in de hersenen worden geactiveerd onder andere in de thalamus, en dat botox op deze centrale pijnsystemen werkt. Je geeft het dus niet omdat het spierverslappend werkt, maar omdat het via zenuwen door het bot in het brein komt en daar zijn werking heeft. Dit is in diermodellen aangetoond. Het merkwaardige is echter dat het niet werkt bij chronische spanningshoofdpijn, en ook niet bij episodische migraine. Dat het uitsluitend zou werken bij chronische migraine roept bij ons twijfels op over de daadwerkelijke effectiviteit.’

Brain: Acute withdrawal and botulinum toxin A in chronic migraine with medication overuse: a double-blind randomized controlled trial 

Lees ook

migraine Wetenschap neurologie
  • Henk Maassen

    Henk Maassen (1958) is journalist bij Medisch Contact, met speciale belangstelling voor psychiatrie en neurowetenschappen, sociale geneeskunde en economie van de gezondheidszorg.  

Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen

Reacties

  • GJ Bonte, Neuroloog, Dalfsen 26-10-2019 16:51

    "Ik schat dat bij 9 van de 10 patiënten die naar de neuroloog wordt verwezen met hoofdpijn en die uiteindelijk een medicatie-overgebruikshoofdpijn of een medicatie-geïnduceerde getransformeerde migraine blijkt te hebben, de huisarts niet gevraagd naar medicatiegebruik, dit niet heeft besproken als mogelijke oorzaak en ook niet het advies gegeven heeft om cold-turkey te stoppen. Vaak staat er zelfs helemaal niets over het medicatiegebruik vermeld in de verwijsbrief.

    Dit terwijl dit toch heel duidelijk als oorzaak wordt benoemd in de NHG-standaard "Hoofpijn". Ik heb me hier al jaren verschrikkelijk aan geërgerd, en uit gesprekken met andere neurologen blijkt dat ik niet de enige ben. Maar ik heb me ook hier maar bij neer gelegd. Exploreren en reflecteren is het devies in de opleiding tot huisarts, maar blijkbaar liever niet inhoudelijk. En de resultaten van het stoppen met de pijnstillers zijn niet zelden spectaculair te noemen. En ja, soms heeft iemand tientallen jaren hoofdpijn en wordt (vrijwel) hoofdpijnvrij na het staken.

    De langste periode daarbij was iemand die ik op op zijn 67e zag met een medicatie-geinduceerde getransformeerde migraine al sinds zijn 18e hoofdpijn had, waarvoor hij een complexe mix van pijnstillers gebruikte, waaronder het beruchte Exedrin (Caffeine, acetylsalicylzuur en paracetamol) in grote hoeveelheden. Hij weigerde aanvankelijk te geloven dat zijn hoofdpijn een belangrijk deel door de pijnstillers veroorzaakt werd. Na een heftige onttrekking kwam zijn oorspronkelijke migraine terug: Milde aanvallen die eens per zes weken optraden.

    Sinds zijn 18e kreeg hij te horen dat hij een spanningshoofdpijn had, omdat een van de effecten bij een getransformeerde migraine is, dat de voor migraine kenmerkende klachten en symptomen (een beetje) naar de achtergrond verdwijnen.

    En wat kreeg hij van de huisarts te horen als hij weer eens belde dat hij vreselijke hoofdpijn had? Juist, ja: "Neem maar een paracetamolletje". "

  • M. Scheele, huisarts, Delft 26-10-2019 13:22

    "Afgelopen jaar hadden twee van mijn patiënten met dagelijks hoofdpijn en fors pijnstiller gebruik de moed en het vertrouwen om radicaal te stoppen. Zij waren zeer tevreden over de uitkomst: veel minder vaak en veel dragelijker hoofdpijn. Eén van de twee was ook boos: niemand van haar behandelaars had haar dit advies in de afgelopen 25 jaar volgens haar gegeven, haar leven had veel eerder al veel beter kunnen zijn. Zij durft nu zelfs geen pijnstillers meer te slikken bij andere klachten."

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.