Screening op kanker nauwelijks levensverlengend

Bevolkingsonderzoek om kanker op te sporen is niet effectief. Alleen screening op dikkedarmkanker met sigmoïdoscopie geeft enige levensverlenging.

Dat is de belangrijkste bevinding van een meta-analyse door Michael Bretthauer e.a., gepubliceerd in JAMA Internal Medicine. De auteurs includeerden achttien RCT’s (waarvan één uit Nederland) die sterfte door alle oorzaken en de geschatte gewonnen levensduur bepaalden voor zes veelgebruikte vormen van screening: mammografiescreening voor borstkanker; colonoscopie, sigmoïdoscopie, en FOBT voor colorectale kanker; screening middels CT-scan op longkanker bij rokers en voormalige rokers en PSA-metingen voor prostaatkanker. In totaal ging het hierbij om data van ruim 2,1 miljoen patiënten. De mediane follow-up voor CT, PSA en colonoscopie bedroeg tien jaar; dertien jaar voor mammografie; en vijftien jaar voor sigmoïdoscopie en FOBT. De enige screening met een significante levensverlenging bleek sigmoïdoscopie: ongeveer drie maanden. Levensverlenging dankzij de andere vormen van screening was er niet of was in ieder geval uiterst onzeker.

Wat is hier aan de hand? Volgens Bretthauer e.a. brengt kankerscreening, zoals de meeste medische interventies, voordelen met zich mee, maar kan ze ook schaden. Bijvoorbeeld door perforatie en bloedingen tijdens screening op colorectale kanker, maar ook door vervolgdiagnostiek en -behandeling, zoals bloedvergiftiging als gevolg van transrectale biopsie bij screening op prostaatkanker of complicaties als gevolg van chirurgie, radiotherapie en chemotherapie. Dat kan voor sommigen zelfs een voortijdige dood betekenen. Ook al omdat bijvoorbeeld bij borstkanker sprake is van naar schatting 20 procent overdiagnose en dus overbehandeling.

Daar komt nog iets bij: patiënten met kanker hebben vaak ook andere ziekten, met andere woorden ze dragen mogelijke ‘concurrerende doodsoorzaken’ met zich mee. Het uitblijven van een significante verlenging van de levensduur als gevolg van screening op kanker kan daarom te wijten zijn aan overlijden door die andere factoren.

Volgens Bretthauer e.a. suggereren deze bevindingen dat de meeste individuen geen enkele winst in levensduur zullen boeken door screening op kanker. Dat neemt overigens niet weg dat screening op individueel niveau uiteraard wel degelijk levensverlengend kan werken, zo geven ze toe: sommige patiënten zouden mogelijk aan kanker overleden zijn, als die pas in een later, ongeneeslijk stadium zou zijn ontdekt.

Maar hun redenering is in wezen een staaltje van utilitaire filosofie: je moet volgens hen – op populatieniveau – de cumulatieve winst (levensduurverlenging door screening) afzetten tegen het cumulatieve verlies door die schade ten gevolge van screening. En de uitkomst daarvan is niet of nauwelijks in balans. Ze maken hierbij een vergelijking met het gebruik van aspirine voor de primaire preventie van hart- en vaatziekten en kanker: 0,6 minder sterfgevallen per duizend persoonsjaren. Met dergelijke getallen wordt aspirine afgeraden als primaire preventie van kanker, merken ze op, juist vanwege te geringe, positieve effecten en vanwege bijwerkingen zoals bloedingen. Waarom zou je dan wel screenen? Neem van de andere kant bariatrische chirurgie als een ingreep om aan obesitas gerelateerde ziekten en voortijdige sterfte bij mensen met obesitas te voorkomen. Dat verlengt het leven met maar liefst drie jaar blijkt uit recent onderzoek met een 24 jaar follow-up. Daar komt kankerscreening niet eens bij in de buurt.

En dan is er nog een laatste punt: behalve dankzij screening gewonnen of verloren levenstijd is kwaliteit van leven belangrijk. Maar qaly's zijn notoir moeilijk te meten en te interpreteren, stellen de auteurs. Voor zover dat wel is gelukt, zo suggereert een recente analyse van qaly’s na mammografiescreening in Noorwegen, is de uitkomst helaas negatief.