Laatste nieuws
Wetenschap

Physician assistant op de ic doet niet onder voor arts-assistent

4 reacties
Catharina Ziekenhuis/Jarno Verhoef
Catharina Ziekenhuis/Jarno Verhoef

Intensivist Herman Kreeftenberg zag jaren geleden al de potentie van de physician assistant (PA) op de ic. Hij begon daarom in 2016 op de ic van ‘zijn’ ziekenhuis – het Catharina Ziekenhuis in Eindhoven – met onderzoek naar hun kwaliteit en inzetbaarheid. Daar was toen al een groep PA’s werkzaam.

Op 24 maart promoveert hij op dat onderzoek aan de Tilburg University. Titel van zijn proefschrift: Organizational aspects of Critical Care: the Advanced Practice Provider. Ter verduidelijking: vanwege de verschillende aanduidingen in de literatuur voor de PA gebruikt hij in zijn dissertatie voor deze beroepsgroep de verzamelterm Advanced Practice Provider.

Bij aanvang van zijn onderzoek was er geen duidelijkheid over inzetbaarheid en de uitgebreidheid van taken die een PA zou kunnen uitvoeren, vertelt Kreeftenberg. In de wetenschappelijke literatuur bleek het een nogal onderbelicht onderwerp. En nog steeds zijn er eigenlijk maar een paar landen die PA’s op de ic inzetten: sommige staten in de VS, Engeland, Australië en Nederland, dat op dat punt de voorhoede vormt.

De uitkomsten van Kreeftenbergs onderzoek vormen inmiddels de basis van een ‘consensusdocument’ waarin de taakherschikking op de ic wordt beschreven, en dat is bekrachtigd door de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care en de Nederlandse Associatie Physician Assistants. Daarin staat wat de status van de PA op de ic is, wat ze praktisch wel en niet kunnen, en welke stappen ze moeten doorlopen voordat ze daadwerkelijk bijvoorbeeld zelfstandig kleine chirurgische ingrepen kunnen doen zoals het inbrengen van centrale lijnen, inbrengen van arterielijnen en intuberen.

Want PA’s kunnen veel, zo laat hij zien. De kwaliteit van door hen geleverde zorg doet niet onder voor die van andere clinici en is soms zelfs iets beter. Toch bleek het niet gemakkelijk om dat hard te maken. Op geleide van de duur van de ziekenhuisopname en mortaliteit laat Kreeftenberg middels een meta-analyse zien dat ze minstens even goed zijn als arts-assistenten. Maar, relativeert hij, eigenlijk meet je dan niet precies genoeg. ‘Op de ic werk je in een team. Die twee robuuste uitkomstmaten kennen daardoor te veel bias, ze representeren niet nauwkeurig genoeg de bijdrage van de individuele teamleden. Je hebt dus eigenlijk andere parameters nodig, zeker in een kwalitatief hoogwaardig gezondheidssysteem zoals in Nederland. We hebben gezocht naar zulke gevalideerde uitkomstmaten. We dachten aan de zogeheten Maelor-tool, waarmee je meet of de prestatie van een interventieteam binnen acceptabele grenzen ligt. Maar we kwamen er niet goed uit. Vraag bleef: wat maakt nu dat we niet goed kunnen meten hoe waardevol de inzet van PA’s is, terwijl we wel die stellige indruk hebben? We concludeerden dat het moest zitten in zaken als besluitvaardigheid, communicatie, overzicht, beoordeling, organisatie. Belangrijke bepalende factor is ervaring. PA’s blijven langer dan aiossen – ze kennen het team van facilitaire dienst tot intensivist door en door, ook al omdat ze vaak eerder als ic-verpleegkundigen werkten. Kortom: zij bieden continuïteit, kwaliteit, efficiëntie en snelheid – en dat is allemaal belangrijk op een ic waar het steeds belangrijker wordt om met de beschikbare resources efficiënt om te gaan. Het maakt ze tot ankerpunten in het team.’

Overigens, voegt Kreeftenberg daaraan toe, is de functie van PA juist ook daarom een mooie manier om de ervaring van ic-verpleegkundigen te behouden. ‘Die gaan vaak weg omdat ze zich verder willen ontwikkelen; juist door ze de mogelijkheid te geven zich verder te bekwamen als PA houd je ze vast.’

Het belang van ervaring kwam mooi in beeld dankzij een simulatie. Kreeftenberg legt uit: ‘Daarin hebben we acuut zieke patiënten gepresenteerd. Naarmate PA’s meer ervaren waren, bleken ze beter in staat leiding te geven aan een groep en problemen van een kritiek zieke patiënt adequaat op te lossen. Ervaren clinici, die we vroegen een beoordeling in te vullen, bleken de inschattingen van de PA’s over de klinische situatie als beter te beoordelen dan die van een arts-assistent. PA’s pakten bijvoorbeeld net iets sneller een zuurstofmasker en zetten die een patiënt op. Terwijl een assistent dat delegeert: het is immers een praktische handeling die hij niet zelf doet.’

Inmiddels maakt een minderheid van de Nederlandse ic’s gebruik van PA’s, met name de grotere ziekenhuizen. Kreeftenberg: ‘Ze worden dan vaak volledig ingezet als arts-assistent met alle dagelijkse taken die op een ic te doen zijn, inclusief invasieve interventies en kwaliteitswaarborging door ondersteuning van de intensivist op lange termijn.’ Sommige ic’s, weet Kreeftenberg, beperken, uit onbekendheid met hun capaciteiten, de taken van de PA echter nog, of zetten ze daarom helemaal niet in. Daar valt dus volgens hem nog winst te boeken.

Lees ook
Nieuws Wetenschap
  • Henk Maassen

    Henk Maassen (1958) is journalist bij Medisch Contact, met speciale belangstelling voor psychiatrie en neurowetenschappen, sociale geneeskunde en economie van de gezondheidszorg.  

Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • W.J. Duits

    Bedrijfsarts, Houten

    Het is heel fijn dat de PA het net zo goed doen als de arts-assistenten. Kennelijk zijn de arts-assistenten in staat om ondanks hun gebrek aan de ervaring ten opzichte van de getrainde PA toch een goede prestatie neer te zetten.

  • L.A.G. Teunissen

    gynaecoloog

    Blijft een opleidingsprobleem, is al moeilijk om een goede arts op te leiden. Geen goede controle tijdens de opleiding helaas.
    Wanneer stoppen met minder goede artsen in opleiding niet verder toe te laten!!
    Opleidingen in BRD zien te wel!
    De helf...t valt af!

  • P.J. Mitra

    arts en jurist, onafhankelijk medisch adviseur ArtsTotaal, Schaijk

    Natuurlijk is het interessant voor een ziekenhuis om een PA in te zetten in plaats van een ANIOS. Ze kosten minder, je leidt ze in eigen beheer op en ze zijn daarmee ook naar verwachting langer aan je eigen instelling verbonden, anders dan die irrita...nte basisartsen die maar overal heen fladderen en teveel kosten.

    Kortom, alleen maar voordelen en de bomen reiken tot in de hemel, zoals te lezen uit o.a. deze passage:
    "Want PA’s kunnen veel, zo laat hij zien. De kwaliteit van door hen geleverde zorg doet niet onder voor die van andere clinici en is soms zelfs iets beter. Toch bleek het niet gemakkelijk om dat hard te maken. Op geleide van de duur van de ziekenhuisopname en mortaliteit laat Kreeftenberg middels een meta-analyse zien dat ze minstens even goed zijn als arts-assistenten."

    Gelukkig komt er toch nog een klein stukje nuance, die de hele boel weer om gooit:
    "Maar, relativeert hij, eigenlijk meet je dan niet precies genoeg. ‘Op de ic werk je in een team."

    Dit is het ook exact wat onvoldoende benoemd wordt, maar waar het wel om draait en in dit artikel, wat mij betreft, onvoldoende uit de verf komt. En ik besef dat ik met het navolgende vloek in de Kerk der 'Yolo overal PA's en NP's voor inzetten ipv basisartsen', maar dat doe ik wel op basis van mijn eigen afstudeeronderwerp als jurist gezondheidsrecht en eigen medische praktijkervaring.

    Allereerst is een IC niet te vergelijken met een normale afdeling in een ziekenhuis, daarmee zijn ervaringen met de inzet van PA's en NP's ook niet te extrapoleren. Op een IC is een veel intensievere personele bezetting en is er ook vaker supervisie aanwezig of anders nabij in plaats van thuis of elders, bij de grotere IC's (zoals bij CZE) ook vaak meerdere intensivisten en fellows. Om nog maar niet te spreken van hele ervaren en behulpzame verpleegkundigen, die menig ANIOS-IC op prachtige wijze hebben ondersteund toen ze in het diepe werden gegooid met allerlei problematische situaties waar je in het begin van je baan niet altijd meteen een goed antwoord op hebt.

    Verder, anders dan bij NP's geldt, die altijd een verpleegkunde-achtergrond hebben, kunnen PA's ook allerlei andere achtergronden hebben (allen HBO). Zijn ze in een vorig leven ambulanceverpleegkundige geweest, dan kunnen ze (uit eigen collegiale ervaring) vreselijk goed in bijvoorbeeld intuberen en allerlei andere acute handelingen, vaak zelfs beter dan artsen zoals het artikel ook opmerkt. Maar, dit betreft een *beperkt* aantal handelingen in *specifieke situaties; ze *zijn* geen artsen (ANIOS, AIOS of medisch-specialist/profielspecialist) en die kunnen ze ook nooit en gelijkwaardig vervangen, tenzij ze zelf alsnog de opleiding tot basisarts succesvol afronden. Dit geldt des te meer als voorgenoemde ambulanceverpleegkundige niet dat beroep had gehad, maar fysiotherapeut, ergotherapeut of diëtist is in vooropleiding. De opleiding tot basisarts is meer dan een beperkt aantal handelingen leren; het vereiste ingangsniveau is hoger en je wordt ook opgeleid om de grotere verbanden te zien, intuïtief te handelen daarnaar als er geen tijd is om naslag te plegen en dit alles dan ook geneeskunde-breed.

    PA's (en NP's) zijn bij wet (zie BIG) slechts beperkt zelfstandig bevoegd (mits redelijkerwijs daartoe bekwaam geacht ook nog) voor geprotocolleerde handelingen, geprotocolleerde medicatie en staan voor het overige gewoon onder supervisie van een eindverantwoordelijke dienstdoende medisch specialist. Met andere woorden: alleen bevoegd op een specifiek deel van het vakgebied waar ze voor werken en ook alleen in die gevallen waarin alles volgens het boekje verloopt. Zodra dat niet meer gebeurt, zijn ze niet meer zelfstandig bevoegd en is werken onder supervisie nodig, waarbij het evident is (echter weinigen beseffen dat) dat die supervisie inhoudt dat dit meer eyes-on supervisie vergt en ook meer intensieve supervisie dan bij een ANIOS of AIOS, vanwege het verwachte hogere niveau van zelfstandigheid van laatstgenoemden, zeker in het geval het ouderejaars AIOS betreft (zoals de jurisprudentie ook aanneemt).

    Kortom: PA's en NP's zijn hele waardevolle collega's voor het verlichten van workload van artsen, maar alleen in die specifieke gevallen waarin het gepast is en waarvan zowel de supervisor als de PA/NP zelf redelijkerwijs kan stellen dat hij daartoe bekwaam en daarmee bevoegd is, met intensieve supervisie buiten genoemde protocollaire handelingen enzovoorts. Gelijkwaardig aan een arts zijn ze dus nadrukkelijk niet in te zetten. Door dat wel te stellen doe je niet alleen de PA's en NP's tekort, door ze (potentieel) in situaties te brengen waar ze helemaal niet voor zijn opgeleid en tegelijkertijd hun kernkwaliteiten minder efficiënt te benutten. Maar vooral ook onze jonge collega-basisartsen, die ervaring moeten opdoen om een keuze te kunnen maken (ANIOS) en ook moeten leren hoe het is om 'simpele' zorg te verlenen tijdens hun in opleiding (AIOS).

    Als artsen hebben we de verantwoordelijkheid om niet te vervallen in het denken van Excel-junkies ('goedkoper is beter', een run to the bottom), maar het voortbestaan van ons beroep en ook toekomstbestendigheid te waarborgen. Die verantwoordelijkheid mag ook wel wat kosten.

    [Reactie gewijzigd door Mitra, Peter John op 17-03-2023 13:30]

  • L.A.S. Scheffers

    Senior Co-assistent , Eindhoven

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.