Zorg voor chronisch zieken

Praktijkverpleegkundigen breed inzetten

Sinds enkele jaren worden in experimentele projecten nieuwe modellen voor de zorg voor chronisch zieken beproefd, bijvoorbeeld de shared care en de ondersteuning door praktijkverpleegkundigen.

Hoe kan de zorg voor chronisch zieken op de beste wijze vorm krijgen? En welke plaats is daarin weggelegd voor de hulpverleners: de huisarts, de (komende) praktijkverpleegkundige, de specialist en de verpleegkundig specialist?

Op hoofdlijnen zijn er twee modellen te onderscheiden. De aansturing geschiedt vanuit de eerste lijn onder regie van de huisarts, of outreaching vanuit de tweede lijn onder regie van een klinisch specialist. Daartussen zijn diverse transmurale modellen ontwikkeld, maar dat laat de vraag van de regiefunctie onverlet.

Praktijkverpleegkundige

De LHV nam recentelijk, na een fors debat, het moedige besluit om via een convenant met VWS en Zorgverzekeraars Nederland in ruil voor een rationeler prescriptiebeleid te kiezen voor structurele ondersteuning van de praktijk- voering. De introductie van praktijkverpleegkundigen, in het bijzonder om de zorg voor chronisch zieken te verbeteren, is het hoofdelement van de gewenste ondersteuning.

Ook wordt taakverlichting van de huisarts beoogd: de praktijkverpleegkundige kan door verticale substitutie taken van de huisarts overne- men. Het gaat hier in feite om een variant van de practice nurse, zoals die al dertig jaar functioneert bij de huisartsen in Engeland.

Er zijn inmiddels diverse projecten beschreven waaruit blijkt dat de as huisarts-praktijkverpleegkundige leidt tot verbetering van chronische patiënten.

Bij de introductie van praktijkverpleegkundigen moeten er infrastructurele aanpassingen in de huisartsenpraktijken plaatsvinden. Dat past bij het door de LHV geaccordeerde totaalpakket van praktijkondersteuning. Van belang in deze ontwikkeling is dat de huisartsenpraktijk moet worden beschouwd als een bedrijfsmatige voorziening die het product huisartsgeneeskundige zorg levert.

Tot nu toe zijn de meeste praktijkverpleegkundigen via thuiszorgorganisaties gedetacheerd in de huisartsenpraktijk. Dat vraagt beheersmatige en functionele afstemming. Een voordeel hiervan is dat het arbeidsvoorwaardenbeleid en de deskundigheidsbevordering vanuit een centraal punt worden geregeld. De projectervaringen laten zien dat patiënten, praktijkverpleegkundigen en huisartsen erg positief zijn over deze nieuwe vorm van samenwerken in de huisartsenpraktijk.

Verpleegkundig specialist

Naast deze vanuit de huisartsgeneeskunde en/of thuiszorg geïnitieerde zorginnovatie, vindt projectmatige introductie plaats van (transmurale) verpleeg- kundig specialisten die meestal worden gefinancierd door ziekenhuizen. Zij doen zelfstandig spreekuur in poliklinieken en huisartsenpraktijken onder regie van de tweede lijn. Het takenpakket van de verpleegkundig specialist omvat directe patiëntenzorg, organisatie en coördinatie van zorg, zorgmodelontwikkeling, evaluatie van zorg, consultatie en deskundigheidsbevordering. Dit model is afgeleid van de Amerikaanse nurse practitioner. De doelstelling is enerzijds de tweede lijn te ontlasten door verticale substitutie van zorg bij patiënten die ‘ten onrechte’ in poliklinieken door specialisten worden behandeld en begeleid. Anderzijds biedt dit huisartsen de mogelijkheid om - door tijdsdruk en/of overbelasting en/of de behoefte om de kwaliteit van de zorg te verbeteren - zijn patiënten naar de verpleegkundig specialist te verwijzen, zolang de eigen praktijkverpleegkundige in het kader van praktijkondersteuning ontbreekt.

Eerste evaluaties wijzen uit dat de zorg zeker gelijkwaardig plaatsvindt tot tevredenheid van patiënten, verpleegkundig specialisten, specialisten en huisartsen.

Matrix

Wat betekenen deze constateringen nu voor de plaats en taken van de genoemde hulpverleners in de zorg bij (chronische) ziekten en aandoeningen? Uitgangspunten zijn optimalisering van zorg en substitutie naar het ‘laagste niveau’, zonder verlies van kwaliteit van zorg. De invulling kan per aandoening verschillend zijn. Om tot een gewogen besluitvorming te kunnen komen, stellen we voor een ‘matrix van ziekten en ziekte- en zorgaspecten’ te hanteren.

Er kan een aantal relevante kenmerken van chronische ziekten en ziekte- en zorgaspecten worden onderscheiden. Een belangrijk element is de prevalentie. Het ligt voor de hand dat de rol van de huisarts en de praktijkverpleegkundige groter is naarmate de prevalentie in de eerste lijn hoger is. Een tweede element van belang vormt de mate van diagnostische en therapeutische complexiteit. Naarmate de diagnostiek inge- wikkelder is en/of er meer technische voorzieningen nodig zijn, zal de huisarts of de praktijkverpleegkundige taken en verantwoordelijkheden moeten delen met dan wel delegeren aan meer gedifferentieerde of gespecialiseerde hulpverleners, zoals een specialist en een verpleegkundig specialist. Een derde element betreft het directe levensgevaar. Als er sprake is van levensgevaar zal specialistische interventie en ziekenhuisobservatie vaker noodzakelijk zijn.

Aan de hand van deze elementen kan voor ieder ziektebeeld of iedere aandoening een matrix worden ontworpen (zie tabel).

Voorbeelden van aandoeningen met een hoge prevalentie, een redelijk eenvoudige diagnostiek en therapie, en gering levensgevaar zijn diabetes type 2 en astma. Bij COPD ligt dit al complexer. Bij chronisch hartfalen, waarvan een sterke toename van de prevalentie is te verwachten, is sprake van complexe diagnostiek en therapie. Levensgevaar is hierbij ook frequent aanwezig.⁶

Een voorbeeld van lage prevalentie en complexe technologie is de infuusbehandeling thuis bij chronisch zieken en terminale patiënten. Speciaal getrainde transmuraal verpleegkundig specialisten blijken heel goed in staat zijn de huisarts en de verpleegkundige hierin bij te staan.⁷

Quatromodel

Aan de hand van de matrix kan worden bezien op welke wijze de zorg voor chronische ziekten adequaat vorm kan krijgen en wat daarin de functies en taken zijn van de vier betrokken hulpverleners. Het gaat om een denkraam dat per categorie patiënten, per aandoening en per samenwerkingsverband op locatie een verschillende invulling kan krijgen. Omdat de meeste ervaring is opgedaan met diabetespatiënten - in de regio Maastricht/ Heuvelland ging onlangs het shared care-diabetesproject van start8 - en omdat het kwaliteitsbeleid van het NHG, zoals verwoord in Kwaliteit op Koers, zich onder meer hierop gaat richten, wordt als voorbeeld het quatromodel voor deze chronische ziekte beschreven en van commentaar voorzien (zie figuur).⁹

Er zijn drie categorieën diabetespatiënten:

1. Patiënten met nieuw gediagnosticeerde type 1 diabetes, slecht gereguleerde type 1 of 2 diabetes, en diabetespatiënten met uitgebreide compli- caties en/of comorbiditeit.

2. Patiënten met een min of meer stabiele instelling, die insuline gebruiken of anderszins ingewikkelde problematiek hebben waarmee de huisarts weinig ervaring heeft.

3. De overige diabetespatiënten, het merendeel van de diabetes type 2 patiënten.

De functie- en taakverdeling van de eerste en derde categorie zal niet veel discussie oproepen. De internist, bijgestaan door de verpleegkundig specialist, behandelt de eerste categorie. De patiënten van de derde categorie worden behandeld door de huisarts in samenwerking met de (toekomstige) praktijkverpleegkundige en de doktersassistente. De NHG-standaard is daarbij de leidraad. In onderling overleg worden taken protocollair vastgesteld.

Bij de tweede categorie diabetespatiënten is de functie- en taakverdeling minder vanzelfsprekend. Vaak gaat het om patiënten die nog onder poliklinische controle van de specialist staan, maar die, als de zorg adequaat is georganiseerd, in de eerste lijn kunnen worden behandeld en begeleid. Er kan voor worden gekozen deze categorie in de huisartsenpraktijk te laten behandelen en begeleiden door een verpleegkundig specia- list. Zij opereert vanuit het ziekenhuis, doet zelfstandig spreekuur in de huisartsenpraktijk en is de eerst aanspreekbare contactpersoon voor de patiënt. Zij fungeert als brug tussen de in de locatie van huisartsenpraktijk behandelde diabetespatiënt en de ziekenhuisspecialist. Er kan zelfs voor worden gekozen de verpleegkundig specialist in te zetten bij de zorg voor diabetespatiënten van de derde categorie in de huisartsenpraktijk.

Wat betekent dit op termijn voor de zorg voor de chronisch zieken en de functie van de huisarts daarin? Als de dagelijkse zorg voor een groep patiënten in hoofdzaak wordt geboden door een verpleegkundig specialist vanuit het ziekenhuis, die spreekuur doet in de huisartsenpraktijk, ligt de regiefunctie niet meer bij de huisarts maar in formele zin bij de internist. Deze laatste is tevens eindverantwoordelijk voor de verpleegkundig specialist.

Dat is een onwenselijke situatie. Specifieke kenmerken van de huisarts(geneeskunde), zoals ‘bewaking’ van de bijna steeds aanwezige multimorbiditeit, persoonlijke en continue zorgverlening, en kennis van de (familie)geschiedenis van de patiënt, dreigen onvoldoende te worden verdisconteerd. In verband met voor de patiënt vaak indringende beleidsafwegingen is een goede arts-patiëntrelatie juist bij deze categorie patiënten van groot belang. De huisarts is en blijft hiervoor de aangewezen persoon. Maar alleen als de huisarts zelf zijn patiënten in voldoende mate blijft ontmoeten, kan hij de juiste afwegingen maken. Daarnaast zal bij de huisarts, als hij het primaire proces uit handen geeft, een geleidelijke vermindering van zijn klinische expertise optreden. Er kan vervolgens gemakkelijk onduidelijkheid ontstaan over de verantwoordelijkheden ten opzichte van de patiënt.

Als nadeel geldt eveneens dat voor elk chronisch ziektebeeld een andere verpleegkundig specialist in de huisartsenpraktijk zijn intrede doet. Omdat er vaak sprake is van co-incidentie van chronische ziekten, waarbij er verschillende hulpverleners in beeld komen, komt deze keuze de samenhang in de zorgverlening niet ten goede. Het is beter deze subcategorie diabetespatiënten te laten begeleiden door het eerstelijnsteam: huisarts, praktijkverpleegkundige en praktijkassistente. Bij speci- fieke problematiek kan de praktijkverpleegkundige de verpleegkundig specialist om consultatie vragen. Hierbij is het mogelijk dat de patiënt enige malen in een gezamenlijk consult wordt gezien in de huisartsenpraktijk of voor een beperkte tijd naar de verpleegkundig specialist wordt doorverwezen. Zo is de praktijkondersteuning bedoeld.

Praktijkervaringen laten zien dat de verpleegkundig specialist een belangrijke functie kan vervullen bij de scholing van (gedifferentieerde) wijkverpleegkundigen die als praktijkverpleegkundigen willen gaan functioneren. Gezamenlijk kan een plaatselijk of regionaal stageprogramma worden opgezet. Detachering van de praktijkverpleegkundigen vanuit thuiszorgorganisaties vergroot deze mogelijkheid.

Gewenst beleid

De meeste huisartsenpraktijken zijn door het ontbreken van de praktijkondersteuning nog onvoldoende geëquipeerd om de beoogde kwaliteit te waarborgen. Dit bevestigt dat het beleid primair gericht moet zijn op het versterken van de infrastructuur van de huisartsenpraktijken en het bevorderen van de condities (ook de financiële!) die nodig zijn om zelf de verantwoordelijkheid voor de gewenste zorg te kunnen nemen. Het is onwenselijk en onnodig dat het primaire zorgproces voor chronisch zieken in de eerste lijn, zoals onder meer bekrachtigd in de NHG-standaarden, zonder inhoudelijke motieven (zie matrix) wordt overgenomen door gespecialiseerde krachten uit het ziekenhuis.

Wat de taakinvulling betreft, laten de praktijkervaringen zien dat een praktijkverpleegkundige zich voor drie, per samenwerkingsverband nader te bepa-len ziektebeelden kan inzetten. Ons advies gaat uit naar de aandachtsgebieden diabetes, astma/COPD, hart- en vaatziekten (hartfalen en CVA), en complexe zorg bij ouderen. Bij deze laatste groep is vaak sprake van coïncidentie van chronische ziekten; de brede inzet van de praktijkverpleegkundige komt hier het meest tot zijn recht. Bij de daadwerkelijke uitvoering kan het best worden gestart met diabetes type 2. Het aandachtsgebied ‘complexe zorg bij ouderen’ is nog het minst uitgewerkt, ofschoon hierbij gezien de demografische ontwikkelingen, wellicht de meeste ondersteuningsmogelijkheden van de huisarts te verwachten zijn. Verdere vormgeving hiervan wordt bestudeerd in het project Praktijkverpleegkundige Maastricht.

De tweede lijn zou continu en structureel ondersteuning moeten bieden aan de eerstelijnsteams (huisarts, praktijkverpleegkundige en praktijkassistente) die verantwoordelijk zijn en blijven voor de primaire taken. Die ondersteuning kan op diverse manieren vorm krijgen: (na)scholing, organisatie en consultatie. Met dat laatste is tussen huisartsen en specialisten veel ervaring opgedaan.10 Eenzelfde model bestaat en kan verder worden ontwikkeld in de relatie praktijkverpleegkundige en verpleegkundig specialist.

Door onderscheid te maken tussen verantwoordelijkheid voor primaire taken en de daarbij behorende regiefunctie van de huisarts enerzijds, en ondersteuning en consultatie vanuit de tweede lijn anderzijds, ontstaat transparantie, wordt recht gedaan aan reeds bestaande expertise, en wordt het ontstaan van een nieuwe voorziening in ons gezondheidszorgsysteem voorkomen.

Op termijn zal dit vermoedelijk ook leiden tot een gewijzigde honoreringssystematiek. Want waarom zouden ziektekostenverzekeraars de gewenste zorg tweemaal vergoeden? Te verwachten is dat de kosten bij het model huisarts, praktijkverpleegkundige en praktijkassistente met consultatieve ondersteuning vanuit de tweede lijn, lager zullen zijn dan bij het model waarin verpleegkundig specialisten de feitelijke zorg voor chronisch zieken voor hun rekening nemen.

De uitdaging is om de unieke positie en mogelijkheden van de huisarts en de (toekomstige) praktijkverpleegkundige te combineren met de bedrijfsmatige voordelen van disease management concepten. Het wezen van de huisartsgeneeskunde en de toekomstige huisartsenvoorziening is en blijft dat de persoon van de patiënt centraal staat en niet slechts zijn of haar ziekte.

Het is in het belang van de kwaliteit en de efficiëntie van onze gezondheidszorg in het algemeen en die van de huisartsgeneeskunde c.q. eerste lijn in het bijzonder dat de praktijkondersteuning, met name de introductie van de praktijkverpleegkundige met voortvarendheid dient te geschieden. (Transmurale) verpleegkundig specialisten kunnen in de eerste lijn een belangrijke en essentiële consultatieve en deskundigheidsbevorderende functie vervullen.

dr. G.H.M.I. Beusmans,

huisarts, universitair docent

prof. dr. H.F.J.M. Crebolder,

hoogleraar huisartsgeneeskunde

prof. dr. J. van Ree,

hoogleraar huisartsgeneeskunde

Universiteit Maastricht

Correspondentie: dr. George Beusmans, Postbus 616, 6200 MD Maastricht,

e-mail: george.beusmans@hag.unimaas.nl

SAMENVATTING

l Het model van de praktijkverpleegkundige wordt afgezet tegen dat van de (transmurale) verpleegkundig specialist in de eerste lijn.

l Betoogd wordt dat de introductie van de praktijkverpleegkundige, zoals bedoeld door de LHV, de kernfunctie en de positie van de huisarts(voorziening) bij de begeleiding van de patiënten met een chronische ziekte versterkt.

l De zorg voor de chronische patiënt door de betrokken vier hulpverleners: huisarts, praktijkverpleegkundige, specialist en verpleegkundig specialist, kan in een quatromodel weergegeven worden.

l (Transmurale) verpleegkundig specialisten dienen hierbij een consultatieve en ondersteunende rol te vervullen. Zij worden niet geacht het primaire proces over te nemen.

Referenties

1. Frederix M, Spreeuwenberg C. Naar een centrale rol voor de verpleegkundige. Tijdschrift voor ziekenverpleging 1995; 6: 172-5. 2. Welling BJM, Delnoij DMJ, Bakker DH de. De Praktijkverpleegkundige in Nederland. Utrecht: NIVEL, 1977. 3. Praktijkondersteuning, praktijkverpleegkundige en de toekomstige organisatie van de huisartsenzorg. LHV-brief, ledenvergadering maart 1999. 4. Ross FM, Bower PJ, Sibbald BS. Practice nurses: Characteristics, workload and training needs. British Journal of General Practice 1994; 44: 15-8. 5. Martin E. De praktijkverpleegkundige, nostalgie of innovatie in de huisartspraktijk? Scriptie Huisartsopleiding UM, 1999. 6. Jonkman F, van Ree JW. In: Volksgezondheid Toekomst Verkenningen. V: Effecten van zorg: 161-75. RIVM, Bilthoven, 1997. 7. Smeets P. Complexe medisch-technische zorg. Ontwikkeling, implementatie en evaluatie van infuusbehandeling thuis. Dissertatie UM, 1999. 8. Regionaal Disease Management Model voor de Diabeteszorg. Maastricht/Heuvelland. Het MATADOR-project, azM/TDC. 9. Kwaliteit op Koers. Utrecht: LHV/NHG, 1999. 10. Vierhout WPM, Knottnerus JA, Ooij A van, Crebolder HFJM, Beusmans GHMI, Pop P, Wesselingh-Megens AMK. Effectiveness of joint consultation sessions of general practitioners and orthopaedic surgeons for locomotor system disorders. Lancet 1995; 346: 990-4.

• Rutten GEHM, Thomas S. NHG-Standaarden voor de huisarts. Utrecht: Bunge, 1993. • Advies gespecialiseerde verpleegkundige zorg voor chronisch zieken. Nationale Commissie Chronisch Zieken, 1995. • Bradshaw C, Spencer J. Nurse-run diabetic clinics in general practice. Diabetic med 1990; 7: 572-3. • Gilphesy N. Practice nurses. Brit J Gen Pract 1993; 43: 219. • Nationale Raad voor de Volksgezondheid. Advies Transmurale somatische zorg. Zoetermeer: NRV, 1995.