Zoek de hoofdbehandelaar

Een jochie van 10 jaar ondergaat vanaf de geboorte ettelijke operatieve ingrepen. De transpositie van de grote vaten, een zeldzame vorm van oesofagusatresie en later een fistel worden gecorrigeerd. Tien jaar later komt hij terug met verdenking op een recidief fistel.

De jongen is zonder meer een gecompliceerde patiënt die in een academisch opleidingsziekenhuis thuishoort. Het gaat desondanks bijna mis, omdat bij de heroperatie de arterie vertebralis wordt geraakt.

Tijdens de opname passeert – zoals in een opleidingsziekenhuis niet ongebruikelijk – een keur aan witte jassen de revue: van de gastro-enteroloog, de kinderlongarts en de cardioloog tot de kinderchirurg en diverse aios. Gesprekken met de ouders worden in de regel gevoerd door de ouderejaars aios kindergeneeskunde, die tevens supervisor van twee minder ervaren aios is.

Maar wie is nu eigenlijk de hoofdbehandelaar van het patiëntje in het hele traject? De ouderejaars aios kindergeneeskunde? Of toch de kinderchirurg, de cardioloog of misschien de opleider van de aios of de chef de clinique kindergeneeskunde?

Lees onderstaande casus en verplaatst u zich eens in de positie van de wanhopige en ontevreden moeder. Wie is het aanspreekpunt in deze chaos voor haar? Zij kiest uiteindelijk de zwangere ouderejaars aios kindergeneeskunde als doelwit van haar onvrede. De klacht tegen deze aios wordt uiteindelijk afgewezen.

Zij is niet verantwoordelijk voor de organisatie van zorg op de afdeling, maar het ziekenhuis krijgt wel degelijk een veeg uit de pan: een helder uitgewerkte verantwoordelijkheidsverdeling en een duidelijk aanspreekpunt voor patiënt en familie ontbraken hier, maar zijn voor een verantwoorde zorgverlening aan patiënten wel cruciaal.

Hoe is het bij u geregeld? Het Federatiebestuur van de KNMG heeft vorige maand de richtlijn over verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg vastgesteld en naar de wetenschappelijke verenigingen gestuurd. Snel implementeren lijkt ons van groot belang.

B.V.M. Crul, arts
H.C.B. van der Meer, jurist KNMG


Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle d.d. 29 januari 2009
(ingekort redactie MC)

Beslissing naar aanleiding van de op 1 februari 2007 bij het Regionaal Tuchtcollege te Groningen en na doorzending op 28 maart 2007 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle ingekomen klacht van A, wonende te B, klaagster, tegen C, kinderarts, werkzaam en wonende te D, verweerster.

1. Het verloop van de procedure

(…)

Voorts is op verzoek van de secretaris van het college het medisch dossier van E, geboren in 1994, uit het F te G ingezonden.
(…)

De zaak is behandeld ter openbare zitting van 13 december 2008, alwaar zijn verschenen klaagster en verweerster in persoon, verweerster bijgestaan door haar gemachtigde.

Als getuige is op initiatief van het college gehoord de kinderchirurg I, verbonden aan het F.

2. De feiten
Op grond van de stukken waaronder het medisch dossier en hetgeen besproken is ter zitting van het college dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

De klacht betreft de behandeling van de zoon van klaagster, E, geboren in 1994, tijdens diens opname in het F die duurde van 27 februari tot en met 27 april 2004.

Bij de geboorte van E bleek dat er sprake was van een transpositie van de grote vaten en een oesofagusatresie. Naar later bleek was er sprake van een zeldzame vorm van oesofagusatresie waarbij er niet alleen een fistel was tussen het onderste deel van de slokdarm en de luchtpijp, maar ook tussen de luchtpijp en het eerste, blind eindigende deel van de slokdarm.

Kort na de geboorte vond eerst, vanwege de transpositie van de grote vaten, een arteriële switchoperatie plaats en vervolgens werd E opnieuw geopereerd voor de reconstructie van de slokdarm. De distale fistel werd gesloten en de continuïteit van de slokdarm tot stand gebracht. De laatste operatie werd door de kinderchirurg I uitgevoerd. Bij hem bleef E ook onder controle.

Ook heeft E in het eerste levensjaar een operatie ondergaan vanwege een afklemmende streng in zijn buik. E kreeg in het eerste levensjaar herhaaldelijk longontstekingen en voedselpassagestoornissen, waarvoor hij meerdere malen moest worden opgenomen en de slokdarm van binnenuit werd opgerekt. In 1995 vond nog een operatie plaats om de terugvloed van voedsel uit de maag op te heffen, een zogenaamde fundoplicatie volgens Nissen.

In 2001 werd de proximale fistel operatief gesloten door I. Bij controle in mei 2003 waren er geen klachten en geen aanwijzingen voor een recidief fistel. Op 27 februari 2004 werd E opgenomen in het F vanuit het ziekenhuis in J vanwege een longontsteking en het opgeven van bloed. Van 29 februari tot en met 3 maart en van 4 maart tot en met 13 maart en van 20 maart tot en met 27 april 2004 was E opgenomen op de afdeling waar verweerster, per 1 april 2004 gespecialiseerd als kinderarts, in die periode werkzaam was als supervisor/aios kindergeneeskunde.

Bij opname op 27 februari 2004 is een X-thorax gemaakt en een uitgebreide probleemanalyse opgesteld waarbij ook het vermoeden van een tracheo-oesophagale fistel wordt geuit. Er vond overleg plaats met de kinder-gastro-enteroloog en de huisarts.

Op grond van de consultatie van de gastro-enteroloog en latere (1 maart 2004) consultatie van de kinderlongartsen is een behandelplan opgesteld.

Op 1 maart 2004 wordt met de ouders van E het behandelplan besproken door een andere arts-assistent. Vanwege de respiratoire conditie van E was een scopie op dat moment niet mogelijk en werd besloten slikfoto’s te maken zodra de conditie van E dit wel zou toelaten.

Op 4 maart 2004 werd een nieuwe X-thorax gemaakt. Na heropname op de kinder-ic vanwege toegenomen zuurstofbehoefte werd op 10 maart 2004 de slikfoto gemaakt. Op grond van deze foto werd een recidief fistel vermoed. Alvorens tot een operatie over te gaan liet I aanvullende diagnostiek doen. De keel-, neus- en oorarts kwam op 12 maart 2004 in consult. Op 13 maart 2004 verslechterde de toestand van E weer vanwege een pneumonie en moest hij op de kinder-ic worden opgenomen.

Op 16 maart 2004 werd een gastroscopie gedaan en werd een fistel gevonden. E werd vervolgens op 23 maart 2004 geopereerd door I. Bij deze ingreep is de arteria vertebralis geraakt. Met behulp van de met spoed opgeroepen vaatchirurg en cardioloog is de bloeding tot staan gebracht. E verbleef daarna enkele dagen op de kinder-ic. Daarna keerde hij terug naar de afdeling waar hij langzaam opknapte. Op 26 april 2004 werd hij ontslagen en ging hij naar huis.

Klaagster heeft in 2004 een klacht ingediend bij het F. Verweerster is bij de behandeling van die klacht niet betrokken geweest. Verweerster werkt inmiddels niet meer in het F.

3. De klacht
Klaagster verwijt verweerster – zakelijk weergegeven – de gang van zaken op de kinderafdeling na opname van E, door dokter I niet of te laat op de hoogte te stellen en de gebrekkige communicatie met verweerster in het ziekenhuis, waardoor het E aan juiste zorg heeft ontbroken en E schade heeft opgelopen.

4. Het verweer
Het verweer komt er – zakelijk weergegeven – op neer dat verweerster van oordeel is dat zij zorgvuldig heeft gehandeld. In de periode waarop de klacht betrekking heeft, was verweerster als aios kindergeneeskunde in de laatste fase van haar opleiding. De organisatie van de afdeling Kindergeneeskunde van het F was aldus dat verweerster supervisor was van twee of drie aios. Zij was op dat moment zwanger en werkte van maandag tot en met vrijdag van 8.00 tot 17.00 uur. Als supervisor had zij de taak om de onder haar hoede vallende aios te begeleiden en te beoordelen.

Daarnaast was zij – als zij er was – aanwezig bij subspecialistische visites van de patiënten en voerde zij gesprekken met de ouders van gecompliceerde of chronische patiënten of bij problemen. In alle andere gevallen communiceerde de dienstdoende aios met de ouders. Vanaf 20 maart 2004 is verweerster de gesprekspartner van de familie geweest. Daarvoor hebben de (andere) aios de gesprekken gevoerd.

In de eerste periode van de opname van E was verweerster zelf nog in opleiding en stond zij onder supervisie van de kinderarts K of, bij zijn afwezigheid, van een van de andere kinderartsen. De chef de clinique van de afdeling Kindergeneeskunde was op dat moment de kinderarts L.

Bij de behandeling van E in het F zijn heel veel hulpverleners betrokken geweest. In deze procedure is alleen de vraag aan de orde of verweerster tuchtrechtelijk verwijtbaar is tekortgeschoten met betrekking tot de twee tegen haar ingediende klachtonderdelen. Verweerster meent van niet. Ten aanzien van het eerste klachtonderdeel verwijst verweerster naar de notitie van 27 februari 2007 in de status: ‘contact met dr. I’.

Ten aanzien van het tweede klachtonderdeel verwijst verweerster voor het gedeelte dat ziet op de zorg voor E, naar het beleid van andere artsen waarvoor zij geen verantwoordelijkheid droeg en voor het gedeelte dat ziet op de communicatie, dat zij vanaf haar eerste contact met de
familie begrip had voor de onrust en de onvrede en dat ze heeft gedaan wat in haar vermogen lag om de communicatie met hen te optimaliseren.

5. De overwegingen van het college

5.1 (…)

5.2 Ten aanzien van de organisatie van de zorg rondom E merkt het college het volgende op.

Verweerster was op 27 februari 2004 nog arts in opleiding tot kinderarts. Op 1 april 2004 heeft zij die specialisatie voltooid. Wel functioneerde zij op 27 februari 2004 als supervisor van twee of drie aios op de kinderafdeling. Die supervisie hield, zo verklaarde verweerster ter zitting, met name begeleiding en beoordeling in.

Tijdens het mondeling vooronderzoek is de organisatie van de zorg rond E aan de orde geweest. Het antwoord op de vraag wie verantwoordelijk was voor het behandelbeleid rond E bleef verweerster in feite schuldig. Ook ter zitting van het college is die vraag, daar geformuleerd als de regie over de behandeling van E, aan de orde geweest en kon verweerster het antwoord erop niet geven. Zij verwijst naar de feitelijke situatie, zoals die toen aldaar bestond en waarin zij participeerde. Zij ontkent hoofdbehandelaar te zijn geweest, omdat zij haar specialisatie niet had afgerond.

De klachtenfunctionaris van het F schrijft hierover het volgende:

‘Het is heel moeilijk om bij al die gebeurtenissen aan te geven wie daarvoor nu steeds verantwoordelijk zijn geweest. Ik beschouw het als een algehele aanmerking op de gehele afdeling, bestemd voor iedereen die daar werkt.

Naar aanleiding van de brief van mevrouw A hebben wij intern besproken wat wij met de afdeling zouden kunnen doen om de tevredenheid over ons werk te doen toenemen. Er bleek op grote schaal aanmerkingen te bestaan op met name communicatie- en informatievoorziening binnen de afdeling. Binnen de staf (artsen, verpleegkundigen en aios) hebben we vervolgens een plan gemaakt om in de komende periode van enkele maanden nadrukkelijk aan informatie en communicatie te gaan werken. Ik begrijp heel goed dat dit voor mevrouw A een schrale troost is.’

Het gaat echter om meer dan om communicatie- en informatievoorziening. Het gaat om een voor iedereen duidelijke organisatie van de zorg waar de rollen en verantwoordelijkheden van de betrokkenen duidelijk zijn en waar een van de betrokkenen de regie voor de (medische) zorg in handen heeft.

Of zoals geformuleerd in Medisch Contact van 5 februari 2007 door de inspecteur voor de gezondheidszorg: ‘Het is voor verantwoorde zorgverlening en voor patiëntveiligheid nodig dat ziekenhuizen over een helder uitgewerkte verantwoordelijkheidstoedeling beschikken.’

Met name in een academisch ziekenhuis als het F, waar veelal complexe patiënten als E worden behandeld en waar de personele bezetting alleen al vanwege de met grote regelmaat wisselende aios voortdurend verandert, is dat van grote importantie. De organisatie rond de behandeling van complexe patiënten en de communicatie tussen de behandelaars onderling en naar de ouders toe zal voortdurend aandacht behoeven. Verweerster kan echter voor deze (gebrekkige) organisatie, als destijds nog arts-assistent in opleiding, niet tuchtrechtelijk verantwoordelijk worden gehouden.

5.3 Uit de verklaring van de ter zitting als getuige gehoorde kinderchirurg I valt op te maken dat hij degene is die ongeveer vanaf de geboorte van E bij zijn behandeling betrokken is geweest. Bovendien stond een recidief tracheo-oesofagale fistel direct bij opname al in de differentiaaldiagnose.

Een diagnose waarvoor hij derhalve bij die behandeling diende te worden betrokken. Of het dan ook op de weg van verweerster lag om voor die betrokkenheid zorg te dragen staat, gelet op hetgeen hiervoor is overwogen, niet geheel vast, maar is hier gelet op wat hierna wordt overwogen ook niet van belang.

I verklaarde ter zitting dat hij zich niet kon herinneren of hij al op 27 februari 2004 is ingelicht over de opname van E, maar dat hij niet uitsloot dat hij die dag was gewaarschuwd. Dit, samen met de notitie in het dossier: ‘contact met dr. I’ maakt dat niet als vaststaand kan worden aangenomen dat I niet is gewaarschuwd, al sluit het college niet uit dat hij niet is gewaarschuwd.

Om een arts een tuchtrechtelijk verwijt te kunnen maken, dient echter hetgeen waarover wordt geklaagd feitelijk vast te staan, althans voldoende aannemelijk te zijn. Dat is in het onderhavige geval dus niet het geval, hetgeen met zich brengt dat de klacht op dit punt niet gegrond kan worden verklaard.

5.4 Het tweede klachtonderdeel betreft, zo bleek ter zitting, de naar het oordeel van klaagster, onnodige onderzoeken die zijn uitgevoerd, waardoor de juiste diagnose laat is gesteld en E schade heeft opgelopen.

Uit het dossier blijkt dat de diagnostiek is gedaan op basis van een differentiaaldiagnose die tot stand kwam na consultatie van kindergastro-enterologen en kinderartsen.

I heeft ter zitting verklaard dat wellicht de diagnostiek enkele dagen eerder had kunnen worden afgerond maar dat deze vertraging niet van invloed is geweest op het ziektebeloop.

Het college heeft overigens ook onvoldoende aanknopingspunten om aan te nemen dat dit het geval is. Daarbij heeft ook voor dit klachtonderdeel te gelden dat als dit wel het geval zou zijn geweest, verweerster, gelet op haar positie niet verantwoordelijk kan worden gehouden voor het tempo van het uitvoeren van de onderzoeken en het delay in de diagnostiek.

Ook dit klachtonderdeel kan dan ook niet slagen.

5.5 Ten aanzien van de communicatie tussen klaagster (en haar man) en verweerster merkt het college nog het volgende op.

In het F was het, zo bleek ter zitting, in die tijd gebruikelijk dat de dienstdoende aios de communicatie met de ouders onderhield tenzij er problemen waren. Wat daar ook van zij, dat was de situatie in het F en verweerster was niet in de positie dat ze daar verandering in had kunnen aanbrengen, zodat zij hiervoor, zoals reeds is overwogen, ook niet tuchtrechtelijk verantwoordelijk voor kan worden gehouden. Wel zet het college vraagtekens bij het feit dat het behandelplan bij zo’n complexe patiënt door een aios wordt besproken met de ouders zoals dat in dit geval is gebeurd op 1 maart 2004.

Verweerster is, toen bleek dat klaagster en haar man ontevreden waren, wel als gesprekspartner in beeld gekomen. Dat was op of omstreeks 20 maart 2004. Uit het dossier, maar ook uit de stukken van de klachtenfunctionaris, blijkt dat verweersters vervolgens voor klaagster en haar man heeft gedaan wat in haar vermogen lag in de communicatie met klaagster en haar man en dat regelmatig gesprekken hebben plaatsgevonden.

Het college is van oordeel dat verweerster met betrekking tot die communicatie dan ook geen verwijt kan worden gemaakt.

5.6 De conclusie van het college is dan ook dat er over de zorg rond E wel kritische opmerkingen zijn te maken maar dat verweerster, gelet op haar positie, niet in tuchtrechtelijke zin is tekortgeschoten in de zorg die zij ten opzichte van E en zijn ouders behoorde te betrachten.

Het college is verder van oordeel dat, om redenen aan het algemeen belang ontleend, deze beslissing op na te noemen wijze zal worden bekendgemaakt.

6. De beslissing

Het college

- wijst de klacht af.

Bepaalt dat de beslissing indien deze onherroepelijk is geworden in geanonimiseerde vorm geheel in de Staatscourant zal worden bekendgemaakt en ter publicatie zal worden aangeboden aan Medisch Contact, Tijdschrift voor Gezondheidsrecht en Jurisprudentie Gezondheidszorg.

Aldus gedaan in raadkamer op 13 december 2008 door mr. D.J. van Dijk, voorzitter, mr. dr. Ph.S. Kahn, lid-jurist, dr. P.J.G. Jörning, dr. R.H. Boerman en dr. Fr. Brus, leden-geneeskundigen, in tegenwoordigheid van mr. H. van der Poel-Berkovits, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 29 januari 2009 door mr. A.L. Smit, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. H. van der Poel-Berkovits, secretaris.

>>Naar nummer 43 - 22 oktober 2009