Weerstand tegen behandelingen

Maun, Botswana. Vandaag is de eerste dag van een nieuw co-schap. De internist die mij begeleidt, is later dan ik aanwezig. Ik stel mij voor aan de andere artsen. Hun namen bestaan uit voor mij zulke vreemde klankcombinaties dat ik ze niet kan onthouden.

Na de weekendoverdracht volgt een rondleiding. Het ziekenhuis is oud en rommelig. Overal ligt modder na de regen van gisteren. Bij de poli­kliniek staan rijen mensen. De afdelingen bestaan uit sober ingerichte betonnen ruimten. Metalen bedden met sporadisch nog wat gele verf staan zij aan zij van muur tot muur. Waar mogelijk ligt nog een matras op de grond. Lege bedden staan alvast op de gang, voor als het echt druk wordt. Ik zie hoe een oudere verwarde man tussen twee bedden zijn obstipatie overwint. Al wankelend struint hij verder terwijl een broeder de boel opruimt.

’s Middags loop ik de ronde mee met de internist. Als een stoomwals gaat deze efficiënt met zijn tijd om. ‘Ziek is blijven, iets beter is naar huis.’ We komen aan bij een patiënt met een Hb van 4,3 g/dl (norm >13) ten gevolge van zidovudine-medicatie. Terwijl we bezig zijn, wordt een psychiatrische patiënt naar het leenbed ernaast gesleept. Hij schreeuwt onverstaanbare vloeken, kwijlt, schopt, slaat en probeert de broeder te bijten. Onze patiënt springt ondanks zijn lage Hb met transfusielijn en al van bed. De schreeuwende man wordt vastgebonden op bed en krijgt de laatste ampul promethazine toegediend. Iets anders is er niet.

Als ik aan het eind van de middag de afdeling verlaat, zie ik de oudere, verwarde man weer op zijn hurken op de grond zitten.

De eerste week zit erop. ’t Was druk en zeer indrukwekkend zodat de tijd erg snel ging. Mijn afdeling telt elf bedden voor elf vrouwen, gemiddeld negen van hen hebben een aidsgerelateerde aandoening waarbij een CD4-telling van 25 per l bloed geen uitzondering is. Met enige regelmaat gebeurde het de afgelopen week dat ik bij de ochtendronde een of twee lege bedden aantrof. Gelukkig zijn er echter ook mensen die met de juiste aanpak het ziekenhuis wel levend kunnen verlaten. Deze aanpak bestaat niet alleen uit de juiste diagnose en medicatie (mits deze niet out of stock is). Ook de sociale en culturele problematiek vergt de nodige aandacht. Veel patiënten bezoeken eerst een dingaka (traditionele geneeskundige), wiens ideeën niet overeenkomen met die van de westerse geneeskunde. In de ogen van de patiënt staat het ziekenhuis gelijk aan een sterfhuis. En tegen veel medische handelingen bestaat grote weerstand.

Zo werd deze week een vrouw opgenomen met verwarring en zeven dagen koorts. Haar HIV-status is onbekend. Bij lichamelijk onderzoek zie ik een sterk vermagerde vrouw, niet verward, met forse orale candidiasis en een temperatuur van 38°C. Diffuus over het gehele lichaam zijn lenticulaire plekjes zichtbaar, sommige wat ontstoken, andere genezend. Op haar rechteronderbeen zit een wond en haar hele onderbeen is rood, warm en gezwollen. Verder is zij nekstijf en ook het teken van Kernig is positief. Volgens het protocol van dit ziekenhuis is dit een indicatie voor een lumbaalpunctie (LP).

Op een longfoto zien we verder miliaire tuberculose (TB). In overleg met mijn supervisor starten we met ceftriaxon 2gr. IV eenmaal daags en anti-TB-behandeling (ATT) volgens het WHO-schema. Ik stel patiënte voor om bloed af te nemen voor een HIV-test en een LP te doen om haar beeld beter in kaart te brengen. Zij weigert beide. Ze wil geen HIV-test omdat zij bang is voor de uitkomst. Met enige moeite weet ik haar toch van het nut hiervan te over­-tuigen. De LP blijkt echter een lastiger probleem. Als ik haar vraag waarom zij weigert, zegt zij dat ik haar wil vermoorden. ‘Iedereen die een LP krijgt, gaat dood, dat weet iedereen,’ vertelt ze. Toegegeven de meesten hier met een meningitisbeeld hebben een slechte prognose, zeker met dit CD4-aantal. Maar het lukt mij niet om haar te overtuigen dat dit losstaat van een LP. De volgende dag probeer ik het samen met mijn supervisor nog eens. Zijn aanpak is een stuk directer: ‘If we don’t do the LP, your disease will progress and you will die.’ Haar standpunt verandert niet. Wel vraagt ze of ik met haar dochter wil praten, die uit een andere stad is overgevlogen. De dochter vertelt dat moeder nogal vasthoudt aan de dingaka. Deze heeft haar verteld dat een ruggenprik onherroepelijk dodelijk is. De dochter zelf ziet, na enige uitleg, het nut van een LP wel in. Ik vraag haar met haar moeder te praten.

Bij de volgende ochtendronde vraag ik haar wederom of we een LP mogen doen. Zij weigert nog steeds en vraagt of ze met haar dochter mee mag naar de andere stad. Ze belooft daar naar het ziekenhuis te gaan. Na overleg met mijn supervisor ontsla ik haar op eigen risico met orale antibiotica en ATT. Ze bedankt mij voor mijn hulp en ik vraag haar in het andere ziekenhuis nog eens een LP te overwegen. Ze glimlacht en loopt weg.

Marco Versluis, co-assistent in Botswana

Beeld: Marco Versluis

Klik hier voor het PDF van dit artikel