Veranderend specialisme

‘Nieuwe’ verpleeghuisartsen zijn breed inzetbaar

Roelie Dijkman, de nieuwe voorzitter van de Nederlandse Vereniging van Verpleeghuisartsen, over de veranderingen in haar vakgebied, complexe zorg en politieke nalatigheid.

Geleidelijk aan ondergaat de verpleeghuisgeneeskunde een  metamorfose. Een nauwe samenwerking met de sociaal-geriaters krijgt gestaag vorm;1 beide beroepsgroepen hebben eind vorig jaar in een nota een nieuw takenpakket opgesteld. Ze zullen, zo is de verwachting, ‘toegroeien naar een breed specialisme’ dat de beroepsbeoefenaren voorlopig aanduiden als ‘algemene geriatrie’. Deze nieuwe discipline zal geen nieuwe, meer toegespitste specialismen kennen. Hoewel de ‘nieuwe’ verpleeghuisartsen zich wel op bepaalde deelgebieden kunnen toeleggen, zoals de palliatieve terminale zorg, de revalidatie of de ouderenpsychiatrie, blijft de generalistische instelling bestaan. Ze zullen breed inzetbaar zijn in verschillende intra- en extramurale settings, zoals verpleeghuis, verzorgingshuis, kleinschalige woonvoorzieningen, ziekenhuis, eerste lijn en GGZ. De verpleeghuisarts zal steeds vaker al in een vroeg stadium worden betrokken bij de zorgverlening aan kwetsbare oudere patiënten en hij zal hen met wisselende intensiteit gedurende het gehele zorgtraject begeleiden.  

Sinds 1 januari is Roelie Dijkman de nieuwe voorzitter van de Nederlandse Vereniging van Verpleeghuisartsen (NVVA). Als verpleeghuisarts werkt ze met name in de neurorevalidatie, de comazorg en de CVA-revalidatie. Elders in dit nummer vindt u haar eerste voorzitterscolumn.

‘We willen anticiperen op het toenemend aantal ouderen’, licht Roelie Dijkman de plannen toe, ‘en daarmee op het toenemend aantal dementerenden en patiënten met een complexe zorgvraag. En die chronisch geïnvalideerde mensen zitten, zoals inmiddels wel bekend mag zijn, vooral in verzorgingshuizen. In de verpleeghuizen tref je patiënten die orthopedische en neurologische revalidatie of comazorg nodig hebben, en dementerenden met ernstige gedragsproblemen of in de laatste fase van hun ziekte. De verpleeghuisarts is dus ook steeds meer te vinden in het verzorgingshuis. Niet omdat de huisarts geen uitstekende zorg zou bieden, maar hij heeft een ander vak dan wij hebben, met andere deskundigheden. De medische diagnose van zo’n patiënt blijft immers vaak hetzelfde, maar zijn of haar functionaliteit gaat achteruit. En daarom moet je een plan maken om daarop vooruit te kunnen lopen. De huisarts merkt ineens: het gaat niet meer. Dus volgt opname in ziekenhuis, waar vervolgens wordt geconstateerd dat er sprake is van een ‘zorgprobleem’, of hij stelt vast dat er niets anders op zit dan een verpleeghuisaanvraag te doen.’

Roelie Dijkstra: 'Ik ben bang dat de politiek zich penny wise, pund foolish zal gedragen', Foto: Eut van Berkum

De onder andere door de NVVA geïnstigeerde studie ‘Gedeelde Zorg’ die vorig jaar verscheen,2 wil een antwoord zijn op dit soort problemen.

‘In 1998 besloten de verpleeghuisartsen dat zij de zorg in de verzorgingshuizen op zich konden nemen. Maar vanuit de politiek kwam daarop kritiek: mensen hebben recht op vrije huisartsenkeuze. Terecht, maar men ging eraan voorbij dat veel patiënten juist voor de verpleeghuisarts willen kiezen als medisch behandelaar. Toen hebben wij besloten een aantal pilots op te zetten met de bedoeling na te gaan hoe we de ouderenzorg beter zouden kunnen aanpakken. Het rapport ‘Gedeelde Zorg’ was daarvan het resultaat. We hebben daarin verschillende vormen van samenwerking tussen verpleeghuisartsen, huisartsen en apothekers onderzocht. Uitgangspunt daarbij was dat huisartsen een belangrijke taak in de ouderenzorg hebben en houden. Toch was één ding vrij snel duidelijk: als de zorg in de verzorgingshuizen complexer wordt, is het heel erg onhandig dat in een verzorgingshuis dertig verschillende huisartsen uit verschillende hagro’s langskomen. Ons voorstel in ‘Gedeelde Zorg’: kies voor één hagro of voor één waarneemgroep van verpleeghuisartsen en zet een uniform beleid op.

Wij zeggen ook: laat de patiënt de keuze of hij alle zorg door de verpleeghuisarts wil laten doen, of dat de medisch acute zorg nog in handen van de huisarts blijft. Uit de pilots blijkt overigens dat de voorkeur van patiënten uitgaat naar de verpleeghuisarts.’

Dat vereist verregaande samenwerking tussen huisartsen en verpleeghuisartsen.
‘Ja, maar het blijkt dat in meer dan 90 procent van de gevallen het initiatief tot samenwerking uitgaat van de verpleeghuisarts. Ik begrijp dat wel: sommige huisartsen hebben nu eenmaal iets met ouderen, voor anderen is die zorg vooral lastig in te plannen. De verschillen tussen huisartsen zijn wat dat betreft ook regionaal erg groot.’

En het vereist een goede afbakening van wat complexe zorg nu eigenlijk is.
‘Laat ik vooropstellen dat ik niet bedoel dat huisartsen geen complexe vragen aankunnen. Ik wil alleen maar wijzen op onze specifieke expertise. Neem een patiënt die door een beroerte is getroffen, daardoor eenzijdige uitval heeft en wankel loopt, maar die zich samen met zijn partner nog prima weet te redden. En die bovendien geestelijk in orde is, omdat hij een pure motor stroke heeft gehad. Zo iemand heeft feitelijk geen behoefte aan complexe zorg. Het zou anders zijn als er ook sprake was van neuropsychologische functiestoornissen met een beperkt ziekte-inzicht en bijkomende spasticiteit: je hebt dan te maken met een lichamelijke en geestelijke handicap. Dat is typisch werk voor een verpleeghuisarts.’

Zo bezien is er nog een vereiste: voldoende capaciteit.
‘Er valt qua efficiënte praktijkvoering nog wel wat te winnen: werken met protocollen en goede taakdelegatie, bijvoorbeeld naar praktijkverpleegkundigen, kan veel opvangen. Maar op termijn zullen er meer verpleeghuisartsen nodig zijn. En - en dat mag ook wel eens worden gezegd - dat zijn dokters die niet tot de duurste krachten in de gezondheidszorg behoren.’

De aanstaande modernisering van de AWBZ, waarbij ‘extramuralisering’ en ‘flexiblisering’ van de zorg de trefwoorden zijn, sluit mooi aan op jullie filosofie. De indicatie voor verpleeghuisgeneeskundige zorg mag niet meer afhankelijk zijn van de plek waar die zorg wordt geleverd, maar moet afhangen van hetgeen patiënten aan zorg nodig hebben.

‘Ja, met die zogeheten functionele indicatiestelling kunnen wij goed uit de voeten. Toch zal de invulling ervan nog veel discussie geven. Er is immers een probleem als de medische behandelindicatie niet scherp genoeg wordt gesteld. Wanneer heb je bijvoorbeeld binnen die vernieuwde AWBZ een medische indicatie voor de zorg voor dementerenden? Wij zien goede medische zorg als een voorwaarde voor een goede kwaliteit van leven, dan immers mag je erop rekenen dat mensen het langer zelfstandig volhouden.

Maar ik ben bang dat de politiek zich penny wise, pound foolish zal gedragen: dat wil zeggen de voorkeur zal geven aan beperkte behandelindicaties, beperkter in ieder geval dan wij zouden willen, en dat uiteindelijk de patiënten daarvan de dupe zullen zijn. En omdat de verpleeghuisarts dan buiten beeld blijft, zal de huisarts toenemende werkdruk ervaren: het gevolg is bovendien onderbehandeling. Mocht dat gebeuren, dan hoop ik dat de patiënten van zich zullen laten horen.’

De NVVA heeft de ontwikkeling van richtlijnen de laatste jaren voortvarend aangepakt. Wat staat er nog op de agenda?
‘We hebben inmiddels richtlijnen over probleemgedrag, hartfalen, vallen, decubitus, reanimatie, en vocht en voedselvoorziening. Richtlijnen waarin soms ook expliciet het patiëntenperspectief is meegenomen. We hebben plannen voor minstens drie nieuwe richtlijnen: urineweginfecties, influenzapreventie en dementie. Maar richtlijnen maken kost geld: we hebben verzoeken ingediend voor financiering, onder andere bij het ministerie van VWS. Maar tot nog toe hebben we niets vernomen. Dat geldt ook voor onze andere projectvoorstellen: over de invoering van het nieuwe takenpakket van de verpleeghuisartsen en over de zorg voor dementerenden. Dat laatste project is nota bene een uitvloeisel van een advies van de Gezondheidsraad, dat door het veld heel goed is ontvangen. Maar vervolgens laat de politiek het afweten.’(Zie ook Dijkmans voorzitterscolumn op blz. 319, hm).

Wie richtlijnen ontwikkelt, wil kennelijk evidence-based werken en moet dus ook aan wetenschap doen. ‘Zeker. Momenteel zijn er drie erkende opleidingen tot verpleeghuisarts: in Leiden (LUMC), Amsterdam (VU) en Nijmegen (UMC St Radboud). Daar zijn betrekkelijk kleine vakgroepen bij betrokken. Ik vind dat er kansen worden gemist. Zeker met het oog op de grijze golf zouden studenten verplicht een ‘ouderenco-schap’ moeten lopen. Nu is dat nog facultatief.
En wat het onderzoek betreft: elke specialist schrijft ouderen de medicatie voor die hij volgens de wetenschappelijke literatuur moet geven. Gevolg: veel ouderen krijgen te veel medicatie en belanden door de bijwerkingen in het ziekenhuis. Minder medicijnen en dus minder bijwerkingen, is het parool. Dat spaart bovendien kosten en vooral: die ouderen functioneren beter. Wetenschappelijk onderzoek zou meer helderheid moeten verschaffen over de interactie tussen verschillende medicijnen. Nu ontbreekt het totaalbeeld.’

Referentie

1. Zie: Nieuwsreflex, Medisch Contact 2003; 6: 201.

2. Gedeelde zorg. Medische en farmaceutische zorg in verzorgingshuizen.

www.verpleeghuisarsen.nl

.