Meer onderwijs nodig in brandwondenzorg

Enorme discrepantie tussen eerste inschatting en uiteindelijke bevinding

Voor patiënten met brandwonden is de primaire opvang en behandeling bepalend voor het uiteindelijke resultaat. Maar specialisten in brandwondencentra merken dat het vaak ontbreekt aan de juiste inschatting van ernst en omvang van de brandwond. Beter onderwijs is noodzakelijk.

In Nederland worden jaarlijks circa 35.000 patiënten met brandwonden gezien en behandeld door een arts; 12.000 van hen komen voor behandeling in een algemeen ziekenhuis, van wie er 1800 worden opgenomen, inclusief 540 kinderen jonger dan vier jaar. Ongeveer 700 patiënten worden opgenomen
in een van de drie brandwondencentra die ons land telt: het Rode Kruis Ziekenhuis te Beverwijk, het Martini Ziekenhuis te Groningen en het Maasstad Ziekenhuis te Rotterdam.1 2

Deze getallen laten zien dat veel gezondheidswerkers tijdens de uitoefening van hun vak te maken krijgen met brandwondenpatiënten. Met name gaat het hier om huisartsen, artsen werkzaam bij de Spoedeisende Hulp, chirurgen, anesthesiologen, kinderartsen, MMT-artsen (Mobiel Medisch Team) en tropenartsen, maar ook (ambulance) verpleegkundigen die werkzaam zijn in de prehospitale of intramurale opvang.

Onder- en overbehandeling
Het is dus van belang dat een groot deel van de beroepsgroep goed op de hoogte is van de pathofysiologie, diagnostiek en primaire behandeling van zowel eenvoudige als ernstige brandwonden. Onderzoek bij 250 kinderen die naar een brandwondencentrum zijn verwezen, laat echter zien dat slechts bij een zeer klein percentage de inschatting van het totaal verbrand lichaamsoppervlak (TVLO) juist is. De gemiddelde overschattingsratio (TVLO door verwijzer/TVLO ontvangend centrum) ligt op een factor twee (range 0,3-16). Het komt dan ook regelmatig voor dat kinderen worden verwezen met een TVLO van 30 procent en bij aankomst een TVLO blijken te hebben onder de 10 procent. Maar ook het omgekeerde komt voor.

Ook het onderzoeksrapport naar de ramp in Volendam toont aan dat er een enorme discrepantie bestaat tussen de inschatting bij de eerste triage en de uiteindelijke bevindingen in de brandwondencentra.3

Juist omdat de primaire opvang en behandeling voornamelijk worden bepaald door de omvang (percentage TVLO) en ernst van de brandwonden, is er dus frequent sprake van onder- of overbehandeling (mate van vochttoediening, wel of geen intubatie, wel of geen overplaatsingsindicatie brandwondencentrum, enzovoort).

Ook het vaststellen van een inhalatieletsel is dikwijls een punt van twijfel. Het veel gebezigde motto: ‘If in doubt: intubate’, heeft ertoe geleid dat er zeer laagdrempelig wordt overgegaan tot intubatie in de insturende ziekenhuizen wanneer er enige twijfel is over het bestaan van een thermisch letsel van de luchtwegen. Hierdoor wordt er dus ook (te) veel geïntubeerd (en beademd).

Ook worden patiënten met verbrandingen van hoofd- en halsgebied, ondanks herhaalde instructie aan artsen en ambulancepersoneel om het vervoer geheel of half zittend te laten plaatsvinden, nog vaak volledig platliggend getransporteerd met een groter gevaar voor luchtwegobstructie door (glottis)oedeemvorming dan bij een zittende patiënt.

Ervaringsdeskundigen
Gezien bovenstaande fouten is het des te opvallender dat onderwijs in brandwonden in het medisch curriculum en de vervolgopleidingen niet of nauwelijks aan bod komt.

Bovendien wordt, daar waar de basisopleiding wél aandacht schenkt aan dit onderwerp, het onderwijs, op een enkele uitzondering na, gegeven door docenten zonder (praktische) ervaring in de brandwondenzorg. Voor de pathofysiologie van brandwonden is dit natuurlijk goed mogelijk, maar voor de diagnostiek en behandeling zijn ervaringsdeskundigen noodzakelijk en moet het onderwijs worden ondersteund met oefeningen in de praktische vaardigheden van vooral het inschatten van diepte en grootte van het oppervlak van de brandwond (TVLO).

In de ATLS-cursus (advanced trauma life support), die voor een groot gedeelte van de genoemde beroepsgroepen verplicht is gesteld, is één hoofdstuk gewijd aan de patiënt met brandwonden. Tijdens deze tweedaagse cursus wordt een korte lezing over het onderwerp gegeven, waar oefening en vertaling naar de praktijk ontbreken.

Voor kinderartsen bestaat de APLS-cursus (advanced pediatric life support). Ook in deze driedaagse cursus wordt slechts één lezing besteed aan de opvang van patiëntjes met brandwonden maar in oefenscenario’s komt deze casuïstiek praktisch niet voor.

De door de Nederlandse Brandwonden Stichting en het ministerie van Defensie gefaciliteerde EMSB-cursus (emergency management of severe burns) is een goede mogelijkheid om de leemte in kennis en kunde aan te vullen.4 In deze oorspronkelijk in Australië ontwikkelde en voor de Nederlandse situatie aangepaste cursus ligt de aandacht vooral bij de primaire opvang en behandeling van de patiënt met ernstige brandwonden. Bovendien wordt deze cursus slechts vijfmaal per jaar gegeven en bestaat er een lange wachtlijst voor deelname.

In het voorgeschreven curriculum voor de SEH-arts is de behandeling van de patiënt met brandwonden als competentie genoemd, maar ook hier schiet de invulling ervan in de praktijk vaak tekort.

In het nieuwe opleidingsplan van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, Scherp, wordt ook de brandwondenkennis prominent genoemd, maar is het onduidelijk hoe het onderwijs hierin praktisch zal worden uitgevoerd.

Ook chirurgen die zich differentiëren tot traumachirurg moeten zich volgens het opleidingscriterium bekwamen in de diagnostiek en behandeling van de patiënt met (ernstige) brandwonden.

De praktijk laat echter zien dat in de chivo-opleiding (chirurg in vervolgopleiding) hiervoor niet of nauwelijks tijd wordt ingeruimd.

Maatregelen
Het is hard nodig om de opleiding voor brandwondenzorg beter te structureren en in te passen in zowel de basisopleiding als de specialistische (vervolg)opleidingen. Bovendien is het belangrijk om dit onderwijs te laten verzorgen door professionals uit de brandwondenzorg.

De volgende maatregelen zouden dit moeten bewerkstelligen:
1. Er moet een uniforme onderwijsmodule brandwondenzorg komen, die in het curriculum wordt ingepast (derde/vierde studiejaar) en die aan alle medische faculteiten wordt onderwezen.

De gezamenlijke brandwondencentra zullen voor het ontwikkelen van deze onderwijsmodule moeten zorg dragen en de module zal door artsen uit de brandwondenzorg moeten worden gegeven (een soort reizende collegecyclus).

2. Beroepsgroepen die door de aard van hun werkzaamheden meer dan anderen te maken hebben met brandwondenpatiënten moeten naast het verplicht volgen van de EMSB-
cursus regelmatig praktische training krijgen in de diagnostiek en behandeling van deze patiënten, met de nadruk op oefening van diepte- en oppervlakteschatting.

Dit kan door een interactieve internetsessie met foto’s en vragen. Deze toetsing moet men jaarlijks ondergaan om het EMSB-diploma geldig te houden. Bovendien zou eenmaal per vijf jaar een circa vier uur durende opfriscursus met behulp van lotusslachtoffers moeten plaatsvinden voor deze groep hulpverleners.

3. Voor een selecte groep, bestaande uit traumachirurgen, anesthesiologen, kinderartsen, MMT-artsen, tropenartsen en militaire artsen en specialisten die worden uitgezonden naar gebieden met een grote kans op brandwondenslachtoffers, moeten er fellowships en korte stages worden georganiseerd in de brandwondencentra. Deze groep moet zich vooral bekwamen in de primaire opvang van ernstige brandwonden en ook de behandeling langer dan 24 uur (intermediaire behandeling) leren uit te voeren. Deze specialisten zullen in omstandigheden terechtkomen waarbij een snelle overplaatsing naar een brandwondencentrum niet mogelijk is, zoals grootschalige (brandwonden)rampen en militaire missies in het buitenland.

Verder behoren specifieke handelingen en maatregelen (escharotomie, tijdelijke wondbehandeling) tot de aan te leren vaardigheden.

Voor het merendeel van de voorgestelde maatregelen geldt dat de brandwondenberoepsgroep ze zelf moet opzetten en ontwikkelen. Maar de onderwijsinstellingen en de wetenschappelijke verenigingen moeten bereid zijn hiervoor de gelegenheid te bieden en een en ander te faciliteren. Ten slotte is na invoering van dit onderwijssysteem regelmatig evaluatie nodig om te toetsen of de diagnostiek en behandeling van patiënten met brandwonden ook werkelijk verbetert.

Ook het onderzoeksrapport naar de ramp in Volendam (op de foto een van de slachtoffers) toont de discrepantie tussen eerste inschatting van de brandwond en uiteindelijke bevinding.

dr. R.S. Breederveld, traumachirurg brandwondencentrum, Rode Kruis Ziekenhuis, Beverwijk
dr. H. Boxma, traumachirurg brandwondencentrum, Maasstad Ziekenhuis, Rotterdam
dr. G. Beerthuizen, chirurg-intensivist brandwondencentrum Martini Ziekenhuis, Groningen
drs. M.G.A. Baartmans, kinderarts, brandwondencentrum, Maasstad Ziekenhuis, Rotterdam

Correspondentieadres: rbreederveld@rkz.nl;
c.c.: redactie@medischcontact.nl
Geen belangenverstrengeling gemeld.

Samenvatting
- De primaire opvang en behandeling van patiënten met brandwonden is cruciaal voor het uiteindelijke behandelingsresultaat.
- Toch blijken artsen en verpleegkundigen die de patiënten in dit eerste stadium zien vaak een foute inschatting te maken van de ernst en omvang van de brandwonden, met als gevolg over- én onderbehandeling.
- Onderwijs in brandwonden moet daarom vaker en beter aan bod komen in het medisch curriculum en de vervolgopleidingen.

Referenties
1. EMSB course manual NL 2007.
2. Stichting consument en veiligheid, maart 2009.
3. Welling L, van Harten SM et al. Reliability of the Primary Triage Process after the Volendam Fire Disaster, Journal of Emergency Medicine, Volume 35, Issue 2, 181-7.
4. Zie ook:www.brandwonden.nl/page/109.


Links:
Nederlandse Brandwonden StichtingBrandwondencentrum  - RKZ Beverwijk
Brandwondenvereniging
Belgische Branwondenstichting