Ziekenhuis Bernhoven heeft de aanpak na een ernstig medisch incident veranderd. Niet in eerste instantie gericht op terugkijken en overtredingen, maar op zorg voor personeel, patiënten en nabestaanden. En dat werkt, vertellen Caroline Heijckmann en Sidney Dekker.
De afgelopen decennia is er veel gebeurd op het gebied van patiëntveiligheid. Kwaliteitsindicatoren en inspecties hebben nuttig werk gedaan. Maar de rek is eruit, zeggen twee medisch specialisten. We moeten de focus verleggen en meer gaan leren van de dagelijkse praktijk en dus ook van wat wél goed gaat.
De nationale ombudsman vindt dat het UMC Groningen (UMCG) het overlijden van een jonge vrouw na een medische ingreep onvoldoende heeft onderzocht. Het UMCG had meer moeten doen om uit te zoeken of er sprake was van een calamiteit die aan de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) gemeld had moeten worden.
Door structureel en drempelloos onderzoek te doen naar alle situaties waarbij de patiëntveiligheid in het geding was – of nog is –, weet het Jeroen Bosch Ziekenhuis een cultuuromslag te bewerkstelligen.
Een arts werkt regelmatig op vrijwillige basis in Suriname. Dan gaat er iets mis en moet hij voor de tuchtrechter verschijnen.
Niemand kan tegen openheid zijn, of open communicatie. Maar hoe ‘doe’ je dat nou in het echt? Hans Brölmann, gynaecoloog niet-praktiserend en medeoprichter van de Stichting Openheid Na Incidenten, had in coronatijd ‘eindelijk’ de tijd om het Handboek openheid na incidenten te maken.
De registratie van incidenten die tijdens vaccinatiecampagnes plaatsvinden is in Nederland niet goed geregeld en dat moet beter, vindt het Instituut Verantwoord Medicijngebruik (IVM).
Minister Hugo de Jonge wil een wettelijk verbod op zwijgcontracten in de zorg. De Jonge stelt dat deze contracten volstrekt onaanvaardbaar zijn en nu echt uitgebannen moeten worden.
Na een calamiteit in het ziekenhuis is de ellende vaak nog niet voorbij voor de patiënt. Want die ervaart de daaropvolgende procedures als zeer belastend. Dat blijkt uit een inventarisatie door het Nivel.
Het LUMC erkent dat er sprake is van capaciteitsproblemen op de Spoedeisende Hulp, maar vindt het nog te vroeg om te concluderen dat een sterfgeval in februari daaraan te wijten is geweest.
Er zijn bij het UMC Utrecht nog meer dingen verkeerd gegaan rondom de gemiste diagnose van Adrienne Cullen dan eerder werd aangenomen.
Alleen calamiteitenrapporten van zorgaanbieders of vakgroepen met minstens 25 medewerkers moeten worden geopenbaard. Daarvoor pleit de KNMG in reactie op plannen om calamiteitenrapporten van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) voortaan allemaal te openbaren. De Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) en InEen willen dat er per rapport afzonderlijk een afweging over openbaren wordt gemaakt.
n de geestelijke gezondheidszorg hebben zich fatale incidenten voorgedaan die in een aantal gevallen aan het personeelstekort zijn toe te schrijven. Dit blijkt uit onderzoek dat de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) uitvoerde op verzoek van dagblad Trouw en weekblad De Groene Amsterdammer.
De Iers-Nederlandse Adrienne Cullen, de patiënte die na een calamiteit in het UMC Utrecht in het nieuws kwam, is deze week geëerd door de National University in Cork (Ierland).
Arts Hans-Martin Otten van het MC Slotervaart blijft erbij dat een van zijn patiënten vorige week ernstig in gevaar is geweest nadat het ziekenhuis failliet werd verklaard. Dat de calamiteitencommissie van het ziekenhuis het niet als calamiteit heeft aangemerkt, noemt hij ‘een definitiekwestie’.
Ziekenhuizen willen wél leren van elkaars calamiteiten, maar zien het niet zo zitten als individuele calamiteiten openbaar worden gemaakt. Het zou beter zijn een systeem te maken waarin gegevens over calamiteiten worden gebundeld en gedeeld op een manier waarmee de gegevens helemaal niet meer herleidbaar zijn tot de betreffende patiënt of arts.
Ziekenhuizen vinden stuk voor stuk zelf het wiel uit hoe ze open kunnen zijn na een incident. Dit concludeert het Nivel na interviews met twaalf ziekenhuizen.
Over elke calamiteit wordt een rapport opgemaakt. Uit jurisprudentie blijkt dat zo’n rapport mag worden gebruikt om een tuchtzaak aan te spannen, maar dat de rechter daar niet een uitspraak op mag baseren. Volgens tuchtrechtexperts is dat enige winst, maar niet genoeg.
In de ziekenhuizen Albert Schweitzer, Isala, Rijnstate, Jeroen Bosch Ziekenhuis, Máxima Medisch Centrum zijn vorig jaar in 2017 in totaal 28.700 meldingen gedaan van dingen die (bijna) niet goed zijn gegaan. De vijf ziekenhuizen delen sinds afgelopen jaar binnen het netwerk mProve ervaringen en resultaten van calamiteiten met elkaar om ervan te leren.
Het calamiteitenonderzoek van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) is voor verbetering vatbaar. Dat blijkt uit een onderzoeksrapport dat Erasmus School of Health Policy & Management opstelde in opdracht van de IGJ.
Het ministerie van VWS heeft een lijst gepubliceerd van bijna tweeduizend meldingen van ziekenhuiscalamiteiten bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd. Het gaat om de periode tussen januari 2016 en oktober 2017.
Bij een calamiteit kan de inspectie besluiten dit bij de tuchtrechter te melden. Dit stimuleert het melden van een incident in de zorg niet en draagt dus niet bij aan openheid en transparantie. Bovendien is het leereffect van een tuchtuitspraak beperkt.
Het aantal meldingen van calamiteiten bij de inspectie stijgt. Dat meldt de inspectie op basis van cijfers van 2016 en de eerste helft van 2017.
Naar aanleiding van een incident op de afdeling Cardiologie, heeft het IJsselland Ziekenhuis gisteren besloten tot een onderzoek.
Zorgprofessionals kunnen meer lessen trekken uit calamiteiten als deze centraal worden geregistreerd en geanalyseerd. Wellicht kunnen de Federatie Medisch Specialisten en ziekenhuisvereniging NVZ dit samen oppakken.
