Kostbare verschillen

Over het voorschrijven van generieke middelen en specialités

Dat de uitgaven aan geneesmiddelen blijven stijgen, is deels onvermijdelijk door de bevolkingsgroei en de vergrijzing. Minder voor de hand ligt dat er aanzienlijke verschillen bestaan in voorschrijfgedrag voor generieke middelen en specialités.

Hans van Maanen

Kabinet na kabinet wordt geconfronteerd met stijgende kosten van de gezondheidszorg die het niet voor lief wenst te nemen. De kosten van medicijnen vormen daarin altijd een belangrijk strijdpunt - daaraan kan immers meer worden gedaan dan aan bevolkingsgroei en vergrijzing. Ook in 2003 zijn de kosten voor geneesmiddelen, ondanks alle pogingen tot bezuinigen, weer met naar schatting 8 procent gestegen. In totaal is ruim 4 miljard euro aan geneesmiddelen uitgegeven: 11 miljoen euro per dag.

Onvermijdelijk

Een deel van die uitgavengroei is, uiteraard, onvermijdelijk. De bevolking groeit en wordt ouder, dus het ligt voor de hand dat er meer vraag naar geneesmiddelen ontstaat. De verschuiving van verzorging in het ziekenhuis naar verzorging thuis levert wel besparingen op, maar betekent ook dat men zich vaker met medicijnen behelpt. Verder neemt het preventief gebruik van geneesmiddelen, zoals cholesterolverlagers, toe.

Daarnaast is er echter ook sprake van een voortdurende verschuiving van goedkope middelen naar duurdere middelen. Ook dat ligt wel voor de hand: nieuwe middelen zijn vaak duurder dan oude, en kennelijk zijn er artsen die menen dat nieuwe middelen beter zijn dan oude. Bovendien verschuift het medicijnenpakket dat wettelijk is verzekerd in de richting van de duurdere middelen: dure middelen die aanvankelijk niet werden vergoed, komen naderhand alsnog in het pakket.

Interessant

Maar er spelen ook factoren die wat minder voor de hand liggen en die wat minder zijn uitgediept. Weinig artsen ontgaat de reclame van de farmaceutische industrie bij de introductie van nieuwe geneesmiddelen en de strijd die de industrie soms bereid is te leveren voor een aandeel in de markt. Een

interessante vraag zou kunnen zijn of huisartsen en specialisten verschillen in hun voorschrijfgedrag en of die verschillen doorwerken in de kosten van geneesmiddelen.

De Stichting Farmaceutische Kengetallen houdt al sinds 1990 gegevens bij over het geneesmiddelengebruik in Nederland. Deze stichting heeft rechtstreekse lijnen met de overgrote meerderheid (1530) van de 1700 openbare apotheken in Nederland en noteert van alles over alle afleveringen: het middel en de apotheek, de arts en de patiënt (uiteraard geanonimiseerd), en de verzekeraar plus de vergoeding. Dit betreft in totaal 125 miljoen verstrekkingen aan 13 miljoen Nederlanders per jaar.

De gegevens worden niet alleen gebruikt om inzicht te krijgen in het complete geneesmiddelengebruik in Nederland, maar ook bijvoorbeeld op regionaal niveau voor het FTO, het farmacotherapeutisch overleg tussen artsen en apothekers.

Huisarts-specialist

Specialisten doen, zoveel is zeker, hun naam eer aan: zij schrijven veel vaker specialités voor dan huisartsen. Terwijl huisartsen ongeveer even vaak merkloze middelen voorschrijven als merkmiddelen, noteren specialisten in 63 procent van de gevallen een specialité (figuur 1).

Specialisten schrijven ook vaker recent ontwikkelde geneesmiddelen voor dan huisartsen. Van de geneesmiddelen die specialisten voorschrijven, is 9,5 procent net vijf jaar verkrijgbaar, van de geneesmiddelen van de huisarts niet meer dan 5,9 procent. Dat stuwt de kosten van medicijnen uiteraard omhoog: jonge vindingen zijn duurder dan negentiende-eeuwse.

Voor deze verschillen is een aantal oorzaken te bedenken. Het ligt voor de hand dat de patiëntenpopulatie verschilt. Specialisten zien ‘moeilijker’ patiënten dan huisartsen en daardoor moeten zij wellicht eerder naar recente middelen grijpen, al was het maar omdat de oudere al zijn uitgeprobeerd door de huisarts. Specialisten werken daarnaast veelal in ziekenhuizen die met leveranciers inkoopafspraken hebben gemaakt over de af te nemen geneesmiddelen. Hun receptuurbeslissing werkt door bij poliklinische behandelingen, maar daarover straks meer.

Het kan natuurlijk ook dat specialisten of ziekenhuisapothekers wat minder kostenbewust werken of andere berekeningen maken dan huisartsen. Misschien zijn zij gevoeliger voor reclame, misschien staan zij meer bloot aan reclame, misschien lezen ze andere literatuur ... Cijfers geven zelden antwoord op sociologische vragen.

Uitspringers

Zijn er wat betreft het voorschrijven van merkgeneesmiddelen ook verschillen per specialisme te constateren? Is het ene vak kwistiger met dure medicijnen dan andere? Ook daarover weet de Stichting Farmaceutische Kengetallen wat te melden.

De verschillen blijken groot te zijn. Vooral oogheelkunde en allergologie springen eruit: bij oogheelkunde worden ruim zesmaal zoveel specialités als generieke middelen voorgeschreven, bij allergologie ruim vijfmaal zoveel. Al moet erbij worden gezegd dat allergologen in absolute aantallen erg weinig voorschrijven.

Des te treffender is het dat de door gynaecologen voorgeschreven specialités naar verhouding zo veel kosten met zich brengen (figuur 2). Merkmiddelen veroorzaken hier een zeer groot deel van de omzet: de kosten belopen het vijfenveertigvoudige van de kosten aan generieke middelen, zo blijkt uit de cijfers. Anders gezegd, 98 procent van de medicijnenkosten in dit vak is toe te schrijven aan het gebruik van specialités. Bij kindergeneeskunde maken merkgeneesmiddelen 95 procent van de omzet uit, en bij chirurgie toch nog 75 procent - ook bij een optisch korte balk is de invloed van de duurdere merkmiddelen op de omzet nog groot.

Het overzicht toont de topdrie van voorgeschreven specialités en de kosten voor een viertal medische specialismen.

Bij oogheelkunde scoren de glaucoommiddelen hoog, zowel wat recepten als wat kosten betreft, bij gynaecologie zijn het de follikelstimulerende hormonen, en bij de KNO-artsen de middelen tegen allergische neusklachten, die ook bij kinderartsen populair zijn. Nu bestaat er natuurlijk niet van elk specialité een generieke variant - in dat geval kan een arts niet anders dan het dure merkgeneesmiddel voorschrijven.

Uitstralingseffect

Eerste recepten worden, conform het reguliere voorschriftenpatroon in de apotheek, meestal door de huisarts voorgeschreven: in 82 procent van de gevallen dat iemand voor het eerst een geneesmiddel krijgt, is het recept van de huisarts. Bij slaap- en kalmeringsmiddelen loopt dat op tot 89 procent. Terwijl het bij cholesterolverlagers daalt tot 60 procent, daarbij neemt de specialist opmerkelijk vaak het voortouw. Ruim 10 procent van de totale stijging van de uitgaven aan geneesmiddelen in 2002 (34 miljoen op 283 miljoen euro) kwam op naam van de cholesterolverlagende middelen.

Het is denkbaar dat een huisarts zich aan de receptuur van de specialist houdt, puur omdat het overgaan op een goedkopere afleveringsvorm extra tijd en uitleg vergt. Als specialisten een voorkeur aan de dag leggen voor een merkgeneesmiddel, kan dit dus een uitstralingseffect hebben naar het totale gebruik.

Van de recepten die artsen uitschrijven, is 70 procent een herhalingsrecept (opgevat als een medicijn dat kort voordien door dezelfde apotheker aan dezelfde patiënt werd geleverd). Bij cholesterolverlagers, bètablokkers en antidepressiva is 90 procent van de recepten een herhalingsrecept.

Maagzuurremmers   

Ook binnen de diverse geneesmiddelengroepen bestaan er verschillen in voorkeur tussen huisartsen en specialisten, zo wordt uit de cijfers van de Stichting Farmaceutische Kengetallen duidelijk. In 2002 ging 340 miljoen euro, bijna 10 procent van de totale uitgaven aan geneesmiddelen, naar de maagzuurremmers. Binnen deze groep zorgden de protonpompremmers voor 90 procent van de kosten. Dat de uitgaven aan geneesmiddelen dat jaar toch minder sterk stegen dan werd verwacht, was voor een deel te danken aan het verlopen van het octrooi op omeprazol: dat scheelde ruim 50 miljoen euro.

Afgelopen jaar hadden de huisartsen nog een duidelijke voorkeur voor omeprazol: het vormde 46 procent van de eerste voorschriften van maagzuurremmers. Specialisten hadden toen kennelijk al een andere voorkeur, want 42 procent van hen schreef liever pantoprazol voor - ook dit kan weer samenhangen met afspraken binnen ziekenhuizen. Maar inmiddels verschuift ook bij huisartsen de voorkeur voor nieuwe gebruikers naar pantoprazol en esomeprazol.

H. van Maanen,
journalist   

Met dank aan onderzoekers Fabiënne Griens en Fedor Baart van de Stichting Farmaceutische Kengetallen ( www.sfk.nl ).

Extra informatie:

Meer dan de helft van de totale groei van uitgaven aan geneesmiddelen is te danken aan middelen die minder dan vijf jaar geleden op de markt zijn verschenen. Het is moeilijk voorstelbaar dat al die medicijnen werkelijk in een zo nijpende behoefte voorzien, maar het is hoe dan ook aardig om het verloop van de introductie van zo’n nieuwkomer eens nader te beschouwen.

Neem de COX-2-remmers, geregistreerd voor de bestrijding van pijn en ontstekingen bij artrose en reumatoïde artritis. Begin 2000 kwam de eerste op de markt, rofecoxib van MSD. In 2001 volgde celecoxib van Pharmacia, en begin dit jaar etoricoxib, ook van MSD.

Rofecoxib werd in september 2003 ongeveer 60.000 keer verstrekt via de apotheken. De tweede, celecoxib, werd aanvankelijk in beperkte mate voorgeschreven: ongeveer 2000 keer per maand. Sinds januari 2003 stijgt het aantal verstrekkingen van dit middel echter ineens sterk, en in de maand september werd celecoxib 17.000 keer verstrekt via de openbare apotheek. Kennelijk voorzag dit medicijn opeens in een grote behoefte, al zou het ook kunnen dat het de afgelopen tijd wat nadrukkelijker onder de aandacht van artsen is gebracht.

De introductie van etoricoxib, dat sinds mei van dit jaar verkrijgbaar is, mag stellig spectaculair worden genoemd. Na een halfjaar werd dit middel al 14.500 keer op recept voorgeschreven.

De vijf kaartjes tonen grafisch hoe snel de weg naar de top in verschillende regio’s in Nederland is afgelegd. Gekeken is hoe de verhoudingen verschoven bij patiënten die voor het eerst een COX-2-remmer kregen. Eerste recepten voor rofecoxib zijn blauw, eerste recepten voor etoricoxib of celecoxib zijn rood. In een grijs gebied zijn geen patiënten geregistreerd die voor het eerst een COX-2-remmer ontvingen via de apotheek.

Kaart 1

geeft de stand van zaken weer in maart 2003, toen vrijwel alleen rofecoxib werd afgeleverd. Het middel celecoxib was toen ook al beschikbaar, maar zorgde slechts voor enkele procenten van de voorschriften.

De volgende kaarten laten de maandelijkse opmars van de nieuwere COX-2-remmers zien.

Het is niet eenvoudig klinische verklaringen voor deze verschillen te bedenken, zeker met zo’n grote spreiding tussen de verschillende, dicht naast elkaar gelegen gebieden. Zelfs buurgemeenten kunnen sterk verschillen in voorschrijfgedrag bij de COX-2-remmers. Is de farmaceutische industrie misschien met een geraffineerde trial bezig om de effecten van verschillende vormen van reclame te meten?