Kiezen voor moeder of kind

Veiligheid vaginale stuitbevalling blijft twistpunt

Het leeuwendeel van de stuitbevallingen gaat tegenwoordig met een keizersnede. Volgens prof. dr. Fred Lotgering is dat het gevolg van foute interpretatie van ‘evidence’ en een veranderde attitude onder zijn vakgenoten. Dr. Christine Rietberg voedt de wetenschappelijke controverse met Nederlandse cijfers.

De storm die begin deze eeuw over de Nederlandse verloskunde trok, leek geluwd. Na de publicatie van de geruchtmakende Term Breech Trial in The Lancet van 2000 schoot het percentage sectio’s bij stuitligging in twee maanden tijd omhoog van 50 naar 80 procent. Blijkbaar heeft de beroepsgroep de conclusie van de Term Breech Trial dat een vaginale stuitbevalling minder veilig is dan een keizersnede, geadopteerd.

Bij zijn oratie begin deze maand trachtte prof. dr. Fred Lotgering de storm weer aan te wakkeren door erop te wijzen dat de beschikbare ‘evidence’ niet juist wordt geïnterpreteerd, waardoor vrouwen onterecht een keizersnede wordt opgedrongen. De praktijk is volgens hem doorgeschoten. ‘Het sectiopercentage bij stuitligging benadert de 100 procent en dat is ongewenst. Als we zo doorgaan, hebben we straks geen mensen meer met ervaring in de vaginale stuitbevalling.’

Lotgering haalde in zijn rede argumenten aan die ook na de Term Breech Trial te horen waren. Hij betwijfelt of de resultaten van de studie representatief zijn voor de Nederlandse situatie. Het Nederlandse aandeel in de studie is volgens de Nijmeegse hoogleraar daarvoor te klein. Alleen het Atrium Medisch Centrum in Heerlen nam eraan deel. Daarnaast wijst hij op de mogelijkheid van inclusiebias. 85 procent van de vrouwen met een kind in stuitligging deed ‘waarschijnlijk op goede gronden’ niet mee aan het onderzoek. Bovendien wordt volgens Lotgering de nadruk gelegd op relatieve risico’s, terwijl alleen de absolute risicoreductie voor de patiënt van belang is.

Positieve uitzondering

‘De resultaten van de Term Breech Trial zijn in Nederland met ongeloof en kritiek ontvangen’, zegt gynaecoloog Christine Rietberg. ‘Wij doen enkel pathologische bevallingen en hebben daarom veel meer ervaring met stuitbevallingen dan in andere landen. Die ervaring moest toch meetellen, was de gedachte.’

De data om de situatie in Nederland in kaart te brengen zijn aanwezig in de Landelijke Verloskunde Registratie waaraan alle gynaecologen en verloskundigen deelnemen. Afgelopen maand publiceerde Rietberg de resultaten in BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynaecology. Deze retrospectieve observationele studie beslaat alle aterme stuitbevallingen in Nederland over de periode 1995 tot en met 1999. In de studie zijn ‘stuiten’ onderverdeeld in geplande keizersneden en vaginale bevallingen. Net als in de Term Breech Trial verliest de vaginale bevalling het van de sectio. De kans op overlijden van het kind is tweemaal groter bij een natuurlijke bevalling dan bij een keizersnede. Het risico op geboortetrauma bij vaginale bevalling is driemaal groter en de kans op een Apgar-score beneden de 7 is zelfs 7 keer groter. Rietberg: ‘Ergens hoop je dat Nederland een positieve uitzondering is. Maar overall is de vaginale bevalling niet gunstiger, zeker niet voor het kind.’

Ten tijde van zijn oratie had Lotgering nog geen kennis van de publicatie van Rietberg. Zijn eerste reactie is dat het een ‘mooie analyse’ betreft. ‘Maar het toont wel aan dat de Term Breech Trial niet representatief is voor Nederland. De sterftecijfers zijn zowel voor een vaginale stuitbevalling als bij een keizersnede veel lager. Dat toont aan dat we het in Nederland goed doen.’

Na de Term Breech Trial gaf Lotgering met een aantal collega’s in een brief aan het NTVG aan dat hij van mening is dat de balans van voor- en nadelen in de meeste gevallen zal doorslaan ten gunste van de vaginale stuitbevalling in plaats van de geplande keizersnede. Het feit dat ook de studie van Rietberg c.s. aangeeft dat de vaginale stuitbevalling risicovoller is, verandert niets aan zijn mening. ‘Het gaat natuurlijk niet om het relatieve risico maar om het absolute risico. En daarin is het verschil in risico in de studie van Rietberg wel erg klein. Het absolute verschil in mortaliteit betreft maar 0,22 procent. Daar moet je de negatieve langetermijngevolgen voor de moeder, zoals de kans op een ruptuur van de baarmoeder en de kans op placenta praevia tegenoverstellen. Deze zijn zowel in de Term Breech Trial als in de studie van Rietberg niet meegenomen.’ Lotgerink erkent dat de kans op een uterusruptuur, met vaak een dood kind en soms een dode moeder tot gevolg, en de kansen op een placenta praevia of placenta accreta, met levensbedreigende bloedingen tot gevolg, een factor 10 tot 100 lager liggen dan het verhoogde risico op mortaliteit of ernstige morbiditeit bij een vaginale stuitbevalling. Maar hij vindt ze zeker niet verwaarloosbaar. ‘De eerste uterusrupturen met dodelijke afloop voor het volgende kind, hebben zich in Nederland al voorgedaan’, zei hij bij zijn inaugurele rede. Het opvoeren van dergelijke casuïstiek werd in de discussie na verschijnen van de Term Breech Trial in het NTVG ‘tendentieus’ genoemd. ‘Vergeet niet dat het om heel kleine kansen, en dus om heel lage absolute aantallen gaat’, reageert Lotgering als hij hieraan wordt herinnerd. ‘Een paar gevallen hebben direct gevolgen voor de statistiek.’

Ook Rietberg vindt dat de negatieve langetermijneffecten niet uit het oog moeten worden verloren. ‘Je komt hierbij op een gebied waarin de cijfers alléén niet kunnen bepalen wat beter is. Want hoeveel moeders mag het kosten om een kind te sparen, of andersom? Dat zijn afwegingen die voor elk individu anders zullen zijn. Een moeder kiest waarschijnlijk eerder voor haar kind, een partner misschien eerder voor de moeder.’

In de spiegel

Lotgering ziet heil in het identificeren van de 4 procent van de kinderen in stuitligging die zonder keizersnede letsel zouden hebben opgelopen of zouden zijn overleden. Of andersom, in die individuen die wel veilig volgens een vaginale stuit kunnen bevallen. ‘Bij een kind dat niet groter is dan zo’n 6,5 pond en dat veel vruchtwater heeft, zal waarschijnlijk minder snel een complicatie optreden dan bij een veel groter kind. Daarnaast moeten gynaecologen ook goed in de spiegel kijken en inschatten hoe vaardig ze zijn. Niet elke gynaecoloog doet een stuit even goed. Maar ze doen wel allemaal dienst.’

Rietberg vindt het interessant om nog eens in de data van de Landelijke Verloskunde Registratie te kijken of daaruit zou blijken dat bij kinderen van minder dan 6,5 pond de mortaliteit en morbiditeitscijfers gunstiger zijn. ‘In de subanalyse die wij hebben uitgevoerd, blijkt dat de risico’s bij kinderen van meer en minder dan 4000 gram niet verschillen. Dat ervaring een rol speelt, blijkt overigens niet uit onze cijfers. We hebben een onderverdeling gemaakt in ziekenhuizen met een laag, gemiddeld en hoog percentage geplande vaginale stuitbevallingen, maar vonden hierbij geen verschillen.’

Hoewel voor Rietberg vaststaat dat de balans is doorgeslagen in het voordeel van de sectio, vindt zij niet dat er nu alleen nog maar keizersneden bij stuitligging moeten plaatsvinden. ‘Ik zou het jammer vinden als er helemaal geen vaginale stuitbevallingen meer zouden worden gedaan’. Na zorgvuldige voorlichting speelt de wens van de patiënt ook een belangrijke rol.’ Lotgering is het daar helemaal mee eens. ‘Men moet niet vergeten dat ook een natuurlijke stuitbevalling iets heel moois is. Het is een prachtige ervaring voor de moeder, maar ook voor de gynaecoloog, hoewel dat in deze discussie natuurlijk geen plaats mag hebben.’

Gekromde tenen

Zowel Rietberg als Lotgering denkt niet dat op basis van de huidige gegevens het sectiopercentage bij stuitligging weer zal dalen. ‘Het sectiopercentage bij stuitligging steeg na de publicatie van de Term Breech Trial in twee maanden tijd 50 naar 80 procent. Vooralsnog blijft dat percentage gelijk’, zegt Rietberg. ‘Die enorm snelle stijging geeft wel te denken. Vermoedelijk hield calvinistisch Nederland vast aan “het bijzondere van een stuit”. Maar wel met gekromde tenen. Zelfs een ervaren obstetricus krijgt bij een stuit het zweet in de handen. Eindelijk was er wetenschappelijke ondersteuning waarmee de cultuur die dicteerde dat je een watje was als geen vaginale stuit aandurfde, kon worden doorbroken.’

Lotgering: ‘Ik besef dat het een achterhoedegevecht is. De keizersnede neemt ook bij niet-stuitbevallingen toe. Het is een epidemie die het gevolg is van een veranderde attitude. De sectio past in het huidige tijdsbeeld. Je kunt het plannen, en je hoeft er dus niet in het weekend voor uit je bed te komen.’

Opgeven doet hij echter niet. ‘Het is het omdraaien van de bewijslast. Voor een operatieve ingreep moet je een indicatie hebben. Het gaat om een reële inschatting van de absolute risico’s. Daarbij moet je niet uit het oog verliezen dat het ontwerp van de mens best goed is.’

Gebruikte literatuur:

Hannah ME et al, Planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term; a randomised multicentre trail. The Lancet 2000;356:1375-1383.

Christine C. Th. Rietberg et al. Term breech presentation in The Netherlands from 1995 to1999. BJOG: an International Journal of Obstetrics and Gynecology, June 2003, Vol 110. pp. 604-609

Oratie Dr. F.K. Lotgering Verloskunde anno 2003, Authority based, evidence biased

Schuitemaker N, Maternal mortality after caesarean section in The Netherlands. Acta Obstet Gynecol Scand. 1997 Apr;76(4):332-4

Taylor VM et al. Placenta previa and prior caesarean delivery: how strong is the association.
Obstet Gynecol. 1994 Jul; 84(1):55-7

Salihu HM, et al. Placenta prevail Neonatal death after live births in the United States. Am j. Obstet. Gynecol. 2003 May;188(5):1305-9

The Lancet Volume 357, Number 9251, 20 January 2001 (diverse auteurs)

Ned Tijdschri. Geneeskd 2001 27 oktober; 145 (43) (diverse auteurs)

MC-artikelen: