Glioblastoom

Een patiënt komt met spoed op de SEH met een epileptische aanval. Een aios stelt de waarschijnlijkheidsdiagnose ‘glioblastoom’. De neuroloog instrueert slechts telefonisch. Hij zegt dat hij de patiënt heeft opgezocht, maar dat staat nergens genoteerd. Een second opinion wijst uit dat er sprake is van een hersenabces in plaats van een glioblastoom. Nog net binnen de verjaringstermijn van tien jaar wendt de patiënt zich tot het tuchtcollege. De advocaat van de neuroloog probeert nog een vormkwestie als verdediging aan te voeren. Maar het tuchtcollege verklaart de klacht ontvankelijk en geeft de neuroloog een waarschuwing.

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te 's-Gravenhage heeft de navolgende beslissing gegeven inzake de klacht van: A, wonende te B, klager, tegen: C, neuroloog, wonende te D, de persoon over wie geklaagd wordt, hierna te noemen de arts.

1. Het verloop van het geding

Het klaagschrift, met bijlagen, is ontvangen op 16 mei 2007. Op 15 juni 2007 is nog een aan-vulling hierop, met bijlagen, bij het College binnengekomen. Namens de arts heeft mr. E. advocaat te F, op de klacht gereageerd, waarna repliek en dupliek hebben plaatsgevonden. Op 1 oktober 2008 heeft het College een brief van klager, met bijlagen, ontvangen en op 6 november 2008 is nog een fax van klager bij het College binnengekomen. Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de gelegenheid om in het vooronderzoek mondeling te worden gehoord. De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare zitting van 11 november 2008. Klager is verschenen en werd vergezeld van zijn echtgenote, zijn broer en een neef. De arts is niet ter zitting verschenen. Namens de arts is verschenen mr. E voornoemd. Partijen hebben hun standpunten mondeling toegelicht. Mr. E heeft pleitnotities overgelegd.

2. Beroep op verjaring

Namens de arts is door mr. E gesteld dat klager niet (meer) bevoegd is tot het indienen van een klaagschrift, daar de klacht niet tijdig , te weten binnen tien jaar na de dag waarop het desbetreffende handelen is geschied, is ingediend.

Het gestelde onzorgvuldig handelen van de arts zou hebben plaatsgevonden in het weekend van 23 tot en met 25 mei 1997. Op grond van artikel 65 lid 5 Wet BIG had klager uiterlijk op 25 mei 2007 een rechtsgeldig klaagschrift moeten indienen. Mr E stelt dat het door klager ingediende klaagschrift van 15 mei 2007 niet voldeed aan de in artikel 4 van het Tuchtrecht-besluit BIG jo artikel 65 lid 2 Wet BIG gestelde eisen. Om die reden kan slechts het op 15 juni 2007 bij het College binnengekomen aangevulde klaagschrift als rechtsgeldig worden aangemerkt. Aldus is de klacht niet binnen genoemde termijn van tien jaar ingediend en moet klager niet-ontvankelijk worden verklaard in zijn klacht.

3. De klacht

De klacht betreft onzorgvuldig handelen door de arts tijdens de opname van klager in het G te H in de periode van 19 mei 1997 tot 26 mei 1997.

Op 19 mei was klager naar de afdeling Spoedeisende hulp gebracht in verband met een epi-leptische toeval. Door een collega van de arts werd de waarschijnlijkheidsdiagnose “glio-blastoom” gesteld. Er werd vervolgens een afwachtend beleid gevoerd.

De arts heeft alleen op afstand telefonische instructies gegeven aan de arts-assistent en klager tijdens diens opname in het ziekenhuis nooit persoonlijk bezocht. Op advies van de arts werd een DNR-beleid gevoerd. De familie van klager kreeg via de arts-assistent te horen dat de arts niet wilde praten over een second opinion.

Daar de toestand van klager snel achteruit ging, werd klager op aandringen van zijn familie naar het I te H gebracht voor een second opinion. Toen daar bleek dat er sprake was van een hersenabces, is klager onmiddellijk geopereerd met toediening van antibiotica. Dankzij die behandeling ontstond er een behoorlijk herstel.

Klager verwijt de arts onzorgvuldig handelen, meer in het bijzonder daarin bestaande dat hij:

- niet de waarschijnlijkheidsdiagnose glioblastoom heeft heroverwogen;

- een DNR-beleid heeft gevoerd;

- niet eerder een neurochirurg heeft geraadpleegd;

- onvoldoende supervisie heeft gegeven aan de dienstdoende arts-assistent.

4. Het standpunt van de arts

De arts is bij de behandeling van klager betrokken geweest tijdens zijn weekenddienst van vrijdag 23 tot en met zondag 25 mei 1997. De arts is derhalve niet betrokken geweest bij de diagnostische fase. Hij is slechts betrokken geweest bij de behandeling van klager in de peri-ode dat de waarschijnlijkheidsdiagnose glioblastoom reeds was gesteld en het behandelbe-leid, namelijk overleg met de neurochirurg op 27 mei om klager aan te bieden voor een neu-rochirurgische ingreep, reeds bekend was.

Tijdens de overdracht op vrijdag 23 mei 1997 heeft de arts kennis genomen van de toestand van klager (veel hoofdpijn, sliep veel en een paralyse van de linkerarm en een parese van het linkerbeen) en vernam hij dat de waarschijnlijkheidsdiagnose reeds aan de familie bekend was gemaakt en toegelicht. De arts heeft naar zijn stelligste herinnering klager die dag of op de volgende morgen, zaterdag 24 mei zelf gezien. Omdat er geen verandering was opgetre-den in het beloop ten opzichte van de dagen daarvoor en het behandelbeleid (overleg met neurochirurg op 27 mei) reeds was bepaald, heeft de arts van zijn bezoek aan klager geen aantekeningen in de status gemaakt. Daarnaast is het verdere beleid, zoals bv. het verhogen van de dosering Dexamethason, door de arts met de internist besproken en vervolgens door deze uitgevoerd. De arts heeft de verslaglegging aan de internist overgelaten.

Op 24 mei paste het door de arts-assistent genoteerde klachtenpatroon in de waarschijnlijk-heidsdiagnose glioblastoom. Er was sprake van hoofdpijn en bewustzijnsdaling. Ook had klager gebraakt. Behandeling van de hersendruk was de enige therapeutische optie. De arts besloot de dosering Dexamethason te verhogen. Er is derhalve geen sprake geweest van een abstinerend beleid. Gelet op de slechte prognose is wel een non-reanimatiebeleid afgespro-ken. Dit laatste was medisch gezien niet onbegrijpelijk en zelfs voor de hand liggend en werd, in aanwezigheid van familieleden, voorgesteld en na een uitgebreide bespreking door klager (en de familie) geaccordeerd.

Op 25 mei bleek het klinisch beeld van klager als gevolg van de behandeling middels een verhoogde dosis Dexamethason gestabiliseerd. Op uitdrukkelijk verzoek van de familie is het non-reanimatie beleid herzien.

Zowel op 23, 24 als op 25 mei vormde de toestand van klager voor de arts geen aanleiding om de waarschijnlijkheidsdiagnose glioblastoom te heroverwegen. Die diagnose was gesteld door de neuroradioloog op basis van de beeldvormende diagnostiek (CT- en MRI-scan). Omdat er geen discrepantie bestond tussen de klinische bevindingen van de arts en de waar-schijnlijkheidsdiagnose van de neuroradioloog behoefde de arts niet te twijfelen aan de juist-heid van deze voorlopige diagnose. Er deed zich geen verandering in de toestand van klager voor die noopte tot eerder overleg met de neurochirurg dan op de reeds geplande 27 mei.

Dagelijks vond overleg plaats tussen de specialist supervisor en de dienstdoend arts-assistent.

Op 24 mei heeft de arts-assistent klager tijdens de ochtendronde gezien, naar aanleiding waarvan hij telefonisch contact heeft opgenomen met de arts. De arts-assistent heeft het be-loop vervolgens met de familie van klager besproken, zonder daarna nog opnieuw contact op te nemen met de arts. De arts was er dan ook niet mee bekend dat de familie een second opi-nion wenste. Toen hij later die wens van de familie vernam, heeft hij dat vanzelfsprekend gehonoreerd.

De arts concludeert dat de klacht in alle onderdelen moet worden afgewezen.

5. De ontvankelijkheid van klager

Namens de arts is door mr. E een beroep gedaan op verjaring van de klacht.

Het College verwerpt dit verweer, daar de klacht is ingediend op 15 mei 2007, zijnde binnen de in artikel 65 lid 5 Wet BIG genoemde termijn van tien jaren. Dit klaagschrift bevatte reeds de melding dat klager zich over de arts beklaagde. Dat eerst op 15 juni 2007 een aanvullend klaagschrift bij het College is binnengekomen waarin de klachten werden gesubstantieerd, doet hier niet aan af.

Het bovenstaande leidt ertoe dat klager in zijn klacht kan worden ontvangen.

6. De beoordeling

6.1 Ten aanzien van het eerste klachtonderdeel, dat de arts niet de eerder gestelde waar-schijnlijkheidsdiagnose glioblastoom heeft heroverwogen, stelt het College na bestudering van de stukken vast dat klager op zaterdag 24 mei klinisch neurologisch snel achteruitging. Er was sprake van toenemende hoofdpijnklachten met een snel dalend bewustzijn en braken. Zoals ook door de arts in zijn verweer naar voren gebracht, past deze symptomatologie bij toenemende verhoogde intracraniële druk. Een dergelijke neurologische achteruitgang had de arts ertoe moeten brengen om direct nieuwe informatie door beeldvorming te vergaren en niet, zoals de arts heeft gedaan, te volstaan met de veronderstelling dat er sprake was van toenemend oedeem rond de tumor, gevolgd door het ‘blind’ ophogen van de dosering Dexa-methason. Spoed beeldvorming was niet alleen obligaat omdat in de differentiaal diagnose nog steeds ook een abces stond, maar ook omdat er sprake kon zijn, bijvoorbeeld, van een bloeding in de veronderstelde tumor (waarschijnlijkheidsdiagnose). Dergelijke bevindingen zouden direct consequenties voor de behandeling van klager hebben gehad. Zo had bij een bloeding gezien de jonge leeftijd van klager acuut neurochirurgisch ingrijpen overwogen moeten worden. Beeldvorming had daarnaast aanwijzingen kunnen opleveren dat er sprake was van een snel groter wordend abces onder Dexamethason therapie dat het onmiddellijk starten van antibiotische therapie had vereist.

Het College oordeelt derhalve dat de arts een te passief beleid heeft gevoerd en tekort is ge-schoten door niet alsnog serieus met een andere oorzaak voor de klinische achteruitgang re-kening te houden. Dit onzorgvuldige handelen heeft geleid tot het achterwege laten van noodzakelijk beeldvormende diagnostiek en tot het uitblijven van een daaruit voortvloeiende correctie in de behandeling van klager. Het eerste klachtonderdeel dient dan ook gegrond te worden verklaard.

6.2 Het tweede en het derde klachtonderdeel betreffen het verwijt dat de arts een DNR-beleid heeft gevoerd, alsmede het verwijt dat hij niet eerder een neuro-chirurg heeft inge-schakeld. Deze klachtonderdelen behoeven na bespreking van het eerste onderdeel geen zelf-

standige bespreking meer, nu het DNR-beleid gebaseerd was op de fout gebleken diagnose dat klager leed aan een fatale tumor. Had de arts in een eerder stadium serieus rekening ge-houden met het abces als oorzaak van de klachten, dan had hij uiteraard het afgesproken DNR-beleid moeten heroverwegen, nadat hij dan ook de neuro-chirurg voor 27 mei in con-sult had geroepen. Ook het tweede en het derde klachtonderdeel dienen derhalve gegrond te worden verklaard.

6.3 Het vierde klachtonderdeel betreft het verwijt dat de arts onvoldoende supervisie heeft gegeven aan de dienstdoende arts-assistent. De arts heeft in zijn verweer aangevoerd dat hij met de supervisie belast was en in die hoedanigheid dagelijks overleg had met de dienstdoende arts-assistent. Er is geen reden hieraan te twijfelen.

Dit klachtonderdeel dient derhalve te worden afgewezen.

Zoals uit het bovenstaande moge blijken is het College van oordeel dat de klacht gegrond dient te worden verklaard. Na te melden maatregel wordt passend geoordeeld.

7. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te ’s-Gravenhage beslist als volgt:

Legt aan de arts de maatregel van waarschuwing op.

Deze beslissing is gegeven door:

mr. J.S.W. Holtrop, voorzitter; mr. M.W. Koek, lid-jurist; prof. dr. J.T. van Dissel, prof. dr. J.H. van Bockel en W.V.M. Perquin, leden-artsen; bijgestaan door mr. S.R.M.I. Roos-Bollen, secretaris en uitgesproken ter openbare terechtzitting van 9 januari 2009.