Gezondheidszorg moet meer tempo maken bij verduurzaming

Als we klimaatverandering, biodiversiteitsverlies en andere mondiale milieucatastrofes willen stoppen, zijn radicale gedragsveranderingen onontkoombaar.

Dat geldt zeker ook voor de gezondheidszorg, waarvan de ecologische voetafdruk veel te groot is; en de benodigde gedragsveranderingen zouden hier weleens minstens zo pijnlijk kunnen zijn als bij onze voedsel- en vakantiekeuzes.

Aan vermindering van die ecologische voetafdruk wordt op veel plekken in de zorg gewerkt. In een groot aantal ziekenhuizen zijn ‘green teams’ aan de slag om met relatief kleine aanpassingen, zoals vervanging van schadelijke anesthesiegassen door klimaatvriendelijker alternatieven, de broeikasgasuitstoot terug te dringen. In de Green Deal zijn binnen de zorg­sector op vrijwillige basis afspraken gemaakt over onder meer vermindering van CO2-uitstoot en afvalproductie. En natuurlijk profiteert de gezondheidszorg van versnelde sluiting van de kolencentrales en overschakeling op windenergie, waardoor bij gelijkblijvend elektriciteitsgebruik toch de broeikasgasuitstoot vermindert.

Maar helaas gaat dit allemaal veel te langzaam, en ontbreekt ook een duidelijke ‘stip op de horizon’. Terwijl de broeikas­gasuitstoot van de hele Nederlandse economie ten opzichte van 1990 (het in verdragen vastgelegde peiljaar) is gereduceerd, is die van de gezondheidszorg zelfs nog iets gestegen. Men heeft voor de Green Deal als voordeliger peiljaar 2018 gekozen, waardoor het gemakkelijker zou moeten zijn om ondanks de late start toch een flinke reductie te realiseren. Maar de ‘routekaarten’ die daarvoor zijn opgesteld, dekken slechts een deel van de instellingen, en bestaan vooral uit goede voornemens die nog niet door hun besturen zijn bekrachtigd.

Moeten we überhaupt nog inzetten op levens­verlenging?

Actie vereist

Terwijl met sectoren als de industrie, het verkeer en de woningbouw alles op alles wordt gezet om het streefdoel van 55 tot 60 procent reductie te halen, valt te vrezen dat de broeikasgas­uitstoot van de gezondheidszorg in 2030 niet ver onder het niveau van 1990 zal liggen. Daarmee wordt het grootste deel van de inspanning die nodig is om klimaatneutraal te worden, door­geschoven naar de periode ná 2030. Voor andere vormen van milieuschade zijn de vooruitzichten niet veel beter.

De gezondheidszorg moet het tempo van verduurzaming dus sterk opvoeren, en dat vereist actie op drie fronten. Er is allereerst een enorme technologische opgave. Hoe de energievoorziening moet worden verduurzaamd, weten we wel, maar dat geldt niet voor de productie en het gebruik van al die tienduizenden stoffen, producten en apparaten binnen de gezondheidszorg. Mondjesmaat zijn inmiddels studies beschikbaar over de voetafdruk van bijvoorbeeld genees middelen, operatiematerialen en ziekenhuismaaltijden, maar systematisch inzicht ontbreekt. Ook het herontwerp van productieprocessen binnen zorginstellingen en toeleveringsbedrijven, zoals de farmaceutische industrie, staat nog in de kinderschoenen.

Om deze innovaties te versnellen is een programmatische aanpak nodig, ondersteund door aanzienlijk meer financiële middelen dan nu voor dit type onderzoek beschikbaar zijn. Wanneer het ons ernst is met de verduurzaming van de gezondheidszorg, zijn ook op het gebied van onderzoek radicale keuzes nodig. Dus desnoods moeten de extra middelen die hiervoor nodig zijn ten koste gaan van bestaande onderzoeksbudgetten – voor bijvoorbeeld betere diagnostiek, nieuwe vaccins, effectievere kankertherapie. De tijd is immers voorbij dat we onbekommerd konden investeren in onderzoek naar oorzaken van ziekte en betere behandelingen, zonder ons zorgen te maken over de ‘planetaire grenzen’ van de gezondheidszorg.

Aansturing nodig

Een tweede, minstens zo belangrijk front is dat van de vele gedrags-, financiële en bestuurlijke barrières die snelle verduurzaming in de weg staan. Het is niet aannemelijk dat een aanpak die afhankelijk is van vrijwilligheid en lokale initiatieven voldoende tempo kan maken. Daarvoor zijn er immers te veel factoren die tegenwerken. Patiënten willen van hun klachten af, en zullen niet zonder meer bereid zijn om een stukje gezondheidswinst in te ruilen voor minder klimaatschade. Dokters moeten productie draaien, en hebben geen tijd voor milieuvriendelijke alternatieven die meer tijd kosten of moeilijke gesprekken met patiënten vragen. Bestuurders zien geen financiële ruimte voor de investeringen die nodig zijn om hun gebouwen klimaatneutraal te maken.

Er is dan ook een doordachte strategie nodig, inclusief een krachtige aansturing van bovenaf, en wie kan dat anders doen dan de minister van VWS? Zo’n strategie moet uit verschillende elementen bestaan. Er moet een eerlijke financiële raming komen van wat verduurzaming van de gezondheidszorg aan extra uitgaven vraagt, en wat dat betekent voor de investeringsagenda en voor de ruimte voor groei van de zorguitgaven in de komende jaren. Er moeten nieuwe regels komen voor toelating van behandelingen tot het basispakket van de zorgverzekering, die aan de verhouding tussen milieubeslag en gezondheidswinst evenveel gewicht toekennen als nu aan de verhouding tussen kosten en gezondheidswinst. Er moet gewerkt worden aan draagvlak voor moeilijke keuzes, door ruimte te creëren voor bezinning en beraad met patiënten en professionals. Deze en andere zaken moeten worden uitgewerkt, en een centrale plaats krijgen in een nieuw Integraal Zorgakkoord – niet zoals in het Integraal Zorgakkoord van 2022, waar verminderen van ‘impact op klimaat, milieu en leefomgeving’ er op het laatste moment nog even is ingefietst, zonder veel praktische consequenties.

Langetermijnvisie

De derde opgave is misschien nog de moeilijkste: het ontwikkelen van een langetermijnvisie op een gezondheidszorg ‘binnen planetaire grenzen’. Met de hiervoor genoemde punten komen we waarschijnlijk wel een eindje, maar zullen technische aanpassingen uiteindelijk genoeg zijn? Er is niemand die de route naar 0 procent broeikasgasuitstoot, 0 procent uitsterven van diersoorten, 0 procent gevaarlijke stoffen in het afvalwater, 100 procent circulariteit et cetera al volledig heeft doordacht. Dat geldt voor alle maatschappelijke sectoren, en zeker ook voor de gezondheidszorg. De mantra in duurzaamheidskringen is dat hiervoor ‘transformationele’ veranderingen nodig zijn, maar de precieze richting van die veranderingen is nog grotendeels onbepaald. De grote vraag is: zal de gezondheidszorg niet drastisch moeten worden afgeschaald, en hoe kunnen we dan toch het huidige hoge niveau van gezondheid zoveel mogelijk behouden?

Het is hoog tijd dat hierover wordt nagedacht, bijvoorbeeld in de vorm van verschillende toekomstbeelden die enig houvast kunnen geven bij de beweging die de gezondheidszorg na 2030 moet maken. Wat betekent een scenario van ‘green growth’ voor toekomstige gezondheid en gezondheidszorg? Optimisten denken dat de co-benefits voor de gezondheid, bijvoorbeeld door het verminderen van luchtverontreiniging bij afzweren van fossiele brandstoffen, zo groot zijn dat we er in dat geval per saldo op vooruit zullen gaan, maar is dit geen romantisch wens­denken? Anderen denken dat ‘green growth’ sowieso een illusie is, en dat alleen een drastische krimp van materiële productie en consumptie (‘degrowth’) onze ecologische voetafdruk voldoende kan reduceren. Zou dat, gezien de huidige samenhang tussen economische welvaart en het niveau van volksgezondheid, niet automatisch een teruggang in gezondheid betekenen, en zo ja, hoe kunnen we die voorkómen?

Radicale keuzevragen

De mogelijke implicaties van de diverse scenario’s voor de gezondheidszorg zijn groot. In het ene geval kunnen we doorgaan met ontwikkeling van diagnostiek en therapie die inzet van materiële middelen vereisen, terwijl we ons in het andere geval wellicht beter kunnen richten op interventies met een inherent kleiner milieubeslag, zoals mens-tot-menscontact in de vorm van gezondheidsbevordering, lichamelijke verzorging, en psychotherapie. Misschien is schaalverkleining op de lange termijn vanuit duurzaamheidsperspectief wel handiger dan schaalvergroting. En dan hebben we het nog niet eens over de echt radicale keuzevragen die opdoemen, zoals de vraag of we überhaupt nog moeten inzetten op levensverlenging, wanneer ecologische ruimte toenemend schaars is, en ieder extra levensjaar van huidige generaties de ruimte voor volgende generaties beperkt.

Dat zijn drie forse opgaven, bovenop alles wat er al speelt in de gezondheidszorg, dus er is veel werk aan de winkel voor advies­organen en zorgverzekeraars, ministerie en patiëntenverenigingen, ziekenhuisdirecties en onderzoeksinstituten. En zou het niet helpen als er een voorhoede kwam van mensen die vrijwillig afzien van zorg met te groot milieubeslag, en daarmee van pijn­vermindering, levensverlenging en andere gezondheidsbaten, zoals er al mensen zijn die vrijwillig afzien van vlees en vlieg­vakanties? 

auteur

Johan Mackenbach, emeritus hoogleraar maatschappelijke gezondheidszorg, Erasmus MC

contact

j.mackenbach@erasmusmc.nl

cc: redactie@medischcontact.nl