Gebroken boomtak

De meest voorkomende oorzaak van blindheid in Tanzania is cataract. Met een vaak al bijna wit gekleurde pupil komen patiënten, meestal nadat zij al enige bezoekjes aan traditional healers hebben afgelegd, uiteindelijk naar de oogarts in het ziekenhuis. De angst om naar een reguliere dokter te gaan, het gebrek aan geld voor een consult, de lange afstand die vaak moet worden afgelegd om bij het ziekenhuis te komen en de onwetendheid over de aandoening vormen de belangrijkste vertragende oorzaken voor deze patient delay. Wel is cataract voor de meeste patiënten een goed te begrijpen oogziekte. Als je niets meer ziet, ga je naar de oogarts; die opereert je, waarna de kans erg groot is dat je vrijwel direct beter ziet dan ervoor. De ingreep is relatief veilig en eenvoudig te verrichten, zelfs in een ruraal ziekenhuis.

Glaucoom is hier de tweede oorzaak van blindheid en zou verantwoordelijk zijn voor 30 procent van de blindheid die voorkomt in heel Afrika.¹ Glaucoom is minder begrijpelijk voor de patiënt. Er bestaat dan ook geen woord voor in het Kiswahili. Het wordt wel ‘de sluipende blindmaker’ genoemd. Patiënten hebben geruime tijd geen klachten en komen vaak pas bij de oogarts als één oog al blind
is en er in het andere oog een vergevorderd stadium van glaucoom aanwezig is.

Voor glaucoom is medicamenteuze therapie in Nederland de eerste keus van behandeling. Pas bij een progressief beloop van de aandoening of onvoldoende effect van de medicatie wordt overgegaan op een chirurgische behandeling. Medicamenteuze behandeling betekent een levenslange druppeltherapie om de oogdruk laag te houden, en heeft in Tanzania niet de voorkeur. Dit komt niet alleen doordat de patiënt vaak veel te laat – soms op de tast – op de poli komt, maar vooral ook omdat het concept ‘je-leven-lang-druppelen-om-te-voorkómen-dat-je-blind-wordt’ iets is wat niet past bij de Tanzaniaanse levensstijl. De ‘carpe diem’-instelling maakt de succeskans voor druppeltherapie bijzonder klein en een chirurgische behandeling, de trabeculectomie (TE), is in Tanzania dan ook de eerste therapiekeuze. Een nadeel is dat deze operatie lang niet altijd tot het gewenste succes leidt, bijvoorbeeld als de operateur niet ervaren is of als de patiënt postoperatief zich niet houdt aan de voorgeschreven medicatie. Een vervelende bijwerking is de snelle littekenvorming die veelal optreedt in Afrikaanse ogen. De fibrosering zorgt ervoor dat het aangelegde filtersysteem – bedoeld om de oogdruk laag te houden – dicht gaat zitten, waardoor de oogdruk weer gaat stijgen. Een ander nadeel is dat een TE lang niet altijd tot een directe visusverbetering leidt. Sterker nog, na een TE kan de patiënt de eerste periode zelfs wat slechter gaan zien, of nog vervelender, de patiënt kan cataract ontwikkelen als gevolg van de operatie. En leg dan maar eens uit dat de operatie wel geslaagd is, terwijl er toch nog een tweede operatie zal moeten plaatsvinden om beter te kunnen gaan zien. Inmiddels is in het CCBRT-ziekenhuis (Comprehensive Community Based Rehabilitation in Tanzania)een studie gestart om te onderzoeken of een gecombineerde operatie van cataract en TE dezelfde resultaten geeft als een TE alleen. Als beide methoden even efficiënt blijken te werken, zou het misschien eenvoudiger zijn om patiënten te overtuigen van de noodzaak van de operatie. Verder wordt gezocht naar een eenvoudige manier om de fibrosevorming te verminderen, die ook in minder ontwikkelde ziekenhuizen kan worden toegepast. In Nederland gebeurt dat door tijdens de operatie topicaal Mitomycine C 0,02% aan te brengen.2 Bètabestraling is een andere goedkope en makkelijk toepasbare methode om de wond-heling te vertragen.3 Vooral voor Afrikaanse ontwikkelingslanden lijkt dit een goed alter-natief omdat hierbij geen problemen spelen van levering, opslag en distributie van het medicijn.

ls gezegd bestaat er geen woord voor glaucoom in het Kiswahili. Als de patiënt zich geen voorstelling bij de ziekte kan maken, en hij voor die ziekte niet eens een naam heeft, is het lastiger hem te overtuigen van de ernst van de aandoening en de noodzaak om een operatie te ondergaan. De glaucoomspecialist hier heeft ervaren dat ongeveer 35 procent van de patiënten na het eerste bezoek niet meer terugkomt om geopereerd te worden, ondanks uitgebreide extra uitleg over het risico op blindheid. Het zou interessant zijn om te weten of patiënten eerder geneigd zijn een operatie te ondergaan als zij voorlichting hebben gehad over hun ziekte en de ziekte een naam krijgt. Bijvoorbeeld als deze wordt omschreven als ‘mti mekatika’ wat in het Kiswahili zoiets betekent als ‘gebroken boomtak’.

Het woord voor de belangrijkste oorzaak van blindheid, cataract, is in het Kiswahili: ‘mtoto wa macho’, wat letterlijk vertaald ‘het kind van de ogen’ betekent. Ik denk dat dit woord zo is ontstaan omdat patiënten vaak pas komen als de cataract zo hard is geworden dat deze alleen door middel van een extracapsulaire cataract-extractie eruit gehaald kan worden. Hierbij wordt de incisie in het oog zodanig groot gemaakt dat de lenskern – onder invloed van waterdruk – in zijn geheel uit de kapselzak kan worden geperst om zo het oog te verlaten. Deze gewaarwording geeft bij mij – en waarschijnlijk ook bij de Tanzaniaanse oogartsen – reminiscenties aan de geboorte van een kind. Met dit verschil dat er in plaats van nieuw leven een oude troebele lens wordt geboren waarna het licht in de ogen van de patiënt weer terugkeert. Het zou mooi zijn als de behandeling van de ‘gebroken boomtak’ ook zodanig zou verbeteren dat deze takken weer volop in bloei kunnen komen te staan onder invloed van de immer stralende Afrikaanse zon.

Alberta Thiadens werkt enkele jaren als oogarts in het CCBRT Disability ziekenhuis in Dar es Salaam.

Correspondentieadres:  thiadens@hotmail.com;

c.c.: redactie@medischcontact.nl

Rubriek Over de grens