Eigen haard

Zorgvernieuwing

Thuisbehandeling van patiënten met diep-veneuze trombose

Door een nieuw medicijn kunnen patiënten met diep-veneuze trombose thuis worden behandeld. Patiënten en alle betrokken behandelaars zijn tevreden over die ontwikkeling, blijkt uit een Gronings onderzoek.

Hoewel diep-veneuze trombose (DVT) betrekkelijk vaak voorkomt, wordt de huisarts er in verhouding niet vaak mee geconfronteerd. In Nederland krijgen ongeveer 20.000 mensen per jaar een trombosebeen. Tot voor kort werden deze patiënten in het ziekenhuis opgenomen en daar gedurende tien dagen behandeld met orale anticoagulantia (Sintrom) en met intraveneus (ongefractioneerde) heparine.

Met de recente ontwikkeling van gefractioneerde heparine is een medicament op de markt gekomen met een hoge biologische beschikbaarheid en een lange halfwaardetijd. Dit betekent dat de laboratoriumcontrole veel minder frequent hoeft plaats te vinden en dat toediening per continu infuus niet meer noodzakelijk is. Gefractioneerde heparine, zoals dalteparine (Fragmin), kan subcutaan worden geïnjecteerd. De resultaten van de behandeling met gefractioneerde heparine zijn wat betreft effectiviteit en veiligheid gelijkwaardig aan die van continue intraveneuze toediening van heparine.1-4

Door deze ontwikkeling kunnen DVT-patiënten in Noord-Groningen ervoor kiezen om zich thuis te laten behandelen. De Rijksuniversiteit Groningen heeft de ervaring van patiënten en hulpverleners met deze relatief nieuwe behandelmethode onderzocht. Het onderzoek richtte zich met name op de informatievoorziening, de gemoedstoestand van de patiënt, de algehele tevredenheid, het gebruik van de elastische kous, onderdelen van de thuisbehandeling die zijn te verbeteren, en de zorgconsumptie bij thuisbehandeling.

Interviews

Alle patiënten die tussen maart 1999 en oktober 2001 in het verzorgingsgebied van het Delfzicht Ziekenhuis te Delfzijl door de huisarts naar de internist zijn verwezen vanwege DVT, kwamen in aanmerking voor het onderzoek. Exclusiecriteria waren: ernstige comorbiditeit, geheugenproblemen, onvoldoende mantelzorg in de thuissituatie, verhoogde bloedingsneiging en zwangerschap.

De behandelende disciplines (huisarts, specialist, thuiszorg, trombosedienst) zijn eveneens benaderd om hun ervaringen met de DVT-thuisbehandeling te bespreken.

In totaal zijn 31 respondenten (18 vrouwen en 13 mannen) tweemaal thuis geïnterviewd; hun gemiddelde leeftijd was 59 jaar. Het eerste interview werd zes à zeven dagen na het begin van de behandeling afgenomen. Het tweede - telefonische - gesprek werd na gemiddeld 70 dagen gehouden. Bij drie mensen kon het tweede gesprek geen doorgang vinden vanwege geheugenproblemen.

Meer uitleg
Tien tot vijftien respondenten vinden dat ze zowel schriftelijk als mondeling niet of onvoldoende zijn geïnformeerd. Patiënten willen meer uitleg over het ziektebeeld vanaf de eerste dag na de diagnose en men wil graag mondelinge én schriftelijke informatie. Er zou bovendien informatie moeten zijn over leefregels, risico’s en beloop gedurende de eerste dagen na de diagnose. Sommige patiënten meldden dat ze tegenstrijdige informatie hebben gehad en dat ze het idee hadden dat de behandelaars niet over dezelfde achtergrondinformatie beschikten. Tot slot waren er patiënten die vonden dat ze vooraf had moeten worden geïnformeerd over de eigen bijdrage voor de medicijnen en voor de thuiszorg.

GEVOELENS

In hoeverre de respondenten last hadden van bepaalde gevoelens gedurende de eerste week na de diagnose, staat vermeld in figuur 1. Meer dan de helft van de respondenten zegt pijn te hebben ervaren en ook ongerustheid en somberheid werden frequent genoemd.

De mensen die ongerust waren, maakten zich met name zorgen over het losschieten van de trombus en de mogelijkheid om daardoor te overlijden. De respondenten die in meer of mindere mate angstig waren, waren dat over de pijn, de thuissituatie en over de toekomst. Ze waren onzeker over wat ze wel en niet thuis mochten doen. Over de somberheid zeiden twee patiënten dat die zich uitte in emotioneel zijn en huilen. Degenen die pijn ervoeren, hadden dit in de kuit en de knieholte. Gemiddeld voelde men zich na drieënhalve dag weer wat beter.

De vraag naar de gemoedstoestand van de patiënt is herhaald in het telefonische interview, tien weken later. De meerderheid van de respondenten (20) voelde zich op dat moment beter dan vorige keer of weer helemaal goed (4).

Ontevreden

De respondenten is ook gevraagd of ze tevreden zijn over de behandeling. Na de eerste week zijn 24 respondenten tevreden; bij het tweede interview is dit aantal gedaald naar 21. Deze daling is significant (figuur 2).

Van de vier patiënten bij wie zich onvoorziene problemen of vragen voordeden, waren er twee niet tevreden over de hulpverleners (huisarts en/of thuiszorgmedewerker). Zij waren ontevreden omdat de hulpverlener niet luisterde, geen aandacht had voor de klachten, niet wilde langskomen of te weinig uitleg gaf.

Elastische kous

Om een posttrombotisch syndroom te voorkomen krijgt de patiënt een elastische kous aangemeten; het dragen ervan vermindert de kans op het syndroom met 50 procent. De kous moet minimaal twee jaar worden gedragen.

Zes respondenten zijn de kous op de dag van de diagnose gaan dragen. De overige patiënten zijn de kous gemiddeld twaalf à dertien dagen na het stellen van de diagnose gaan gebruiken. De meeste patiënten (24) konden de kous zelf aantrekken, al dan niet met een hulpmiddel. Op de vraag hoe de elastische kous beviel, antwoordden tien patiënten dat ze niet of matig tevreden waren, 21 patiënten beviel de kous goed. Ze droegen de elastische kous zeven hele dagen per week. Tien weken na de diagnose droegen 24 patiënten de kous nog steeds; zeven patiënten droegen de kous niet meer. Hun belangrijkste klacht was dat de kous te ruim was en afzakte.

Verbeteringen

Volgens het protocol moet het aangedane been dagelijks worden gecontroleerd door een hulpverlener op omvang, kleur, pijn en temperatuur. Vijftien respondenten gaven aan dat het been niet dagelijks werd gecontroleerd. Sommigen vonden dat de huisarts te weinig aandacht voor hen had.

Het zou voor alle patiënten duidelijk moeten zijn dat de huisarts weliswaar de eerste behandelaar en voor hen het eerste aanspreekpunt is, maar dat hij niet degene is die het been dagelijks komt controleren.

Figuur 3 geeft weer op welke punten verbeteringen gewenst zijn. Vooral op het gebied van de informatievoorziening is verbetering noodzakelijk. Aan de patiënten is gevraagd of ze, bij herhaalde

confrontatie met DVT, opnieuw voor thuisbehandeling zouden kiezen. 25 respondenten beantwoordden deze vraag bevestigend; hun belangrijkste redenen om weer voor thuisbehandeling te kiezen zijn ‘de eigen omgeving’, ‘meer vrijheid’, ‘meer afleiding’ en ’de zorg voor de naasten’.

 

 

 

 

 

 

 

 

De meeste patiënten gebruiken meteen na de diagnose een elastische kous

Zorgconsumptie

Buiten de reguliere controles en behandelingen om deden de patiënten nauwelijks een beroep op eerstelijnshulpverleners. Indien er hulp nodig was, werd de huisarts het meest frequent bezocht.

Via interviews zijn de ervaringen van de hulpverleners met de thuisbehandeling in kaart gebracht. De werkdruk voor de internisten is door de thuisbehandeling niet afgenomen. De reden hiervan is dat de patiënt op dezelfde dag meerdere onderzoeken moet ondergaan en de internist alles dient te regelen voor de thuisbehandeling, zoals het aanmelden bij de thuiszorg en de trombosedienst. Toch vindt de internist dat thuisbehandeling een waardevol behandelingsalternatief is.

De injecties worden meestal gedurende vijf dagen door een thuiszorgmedewerker toegediend; dit leidt tot extra werkdruk voor de thuiszorg. De mate van beencontrole wisselt nogal: bij de ene patiënt wordt de omvang van het been gemeten, bij een ander volstaat een ‘klinische blik’. Het protocol hieromtrent moet worden aangepast en door betrokkenen worden nageleefd. De onderlinge communicatie, met name tussen de huisarts en wijkverpleegkundige, is volgens de thuiszorgmedewerkers te verbeteren.

Twee of drie dagen na de diagnose komt de trombosedienst bij de patiënt thuis bloedprikken en voorlichting geven over de behandeling met Sintrom. Nu meer patiënten thuis worden behandeld, is de werkdruk bij de trombosedienst toegenomen. Over het algemeen is de trombosedienst tevreden over de thuisbehandeling.

De werkdruk voor de betrokken huisartsen is nauwelijks veranderd; gemiddeld ziet de huisarts een patiënt met een trombosebeen twee keer per jaar. Als een DVT-patiënt thuis wordt behandeld, geeft dat aanvankelijk wat extra werk, maar omdat het zo weinig voorkomt heeft een en ander nauwelijks invloed op de totale werkdruk.

Met dank aan de leden van de werkgroep ‘Thuisbehandeling DVT, Delfzicht Ziekenhuis te Delfzijl’ en Marriët Hagedoorn.

dr. Boudien Krol,

senior-onderzoeker/projectcoördinator, Rijksuniversiteit Groningen

drs. Nienke ten Berge,

agnio, Medisch Centrum Haaglanden te Den Haag

dr. Zoran Erjavec,

internist, Delfzicht Ziekenhuis, Delfzijl

prof. dr. Johan Groothoff,

hoogleraar Arbeid & Gezondheid, Rijksuniversiteit Groningen

Correspondentieadres: Mw. dr. B Krol, Noordelijk Centrum voor Gezondheidsvraagstukken, Postbus 196, 9700 AD Groningen, e-mail:

b.krol@med.rug.nl

SAMENVATTING

l In Noord-Groningen is de thuisbehandeling van patiënten met diep-veneuze trombose geëvalueerd.

l Ruim driekwart van de patiënten was na de eerste week tevreden, tien weken later was de tevredenheid aanzienlijk gedaald. Dit slaat vooral op de informatievoorziening.

l De dagelijkse controle bleef vaak - in weerwil van het behandelingsprotocol - achterwege.

l De meeste patiënten kiezen als zij opnieuw trombose zouden krijgen weer voor thuisbehandeling.

l De zorgconsumptie nam vrijwel niet toe; de huisarts wordt het frequentst bezocht.

l De betrokken hulpverleners zijn tevreden. De werkdruk nam toe, maar dat stuitte niet op onoverkomelijke problemen.

Referenties
1. Schraibman IG, Milne AA, Royle EM. Home versus in-patient treatment for deep vein thrombosis (Cochrane review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2001. Oxford: Update software.  2. Levine M, Gent M, Hirsh J, Leclerc J, Anderson D, Weitz J, c.s. A comparison of low-molecular-weight heparin administered primarily at home with unfractionated heparin administered in the hospital for proximal deep-vein thrombosis. N Engl J Med 1996; 334: 677-81.  3. Koopman MMW, Prandoni P, Piovella F, Ockelford PA, Brandjes DPM, Meer J van der, c.s. Treatment of venous thrombosis with intravenous unfractionated heparin administered in the hospital as compared with subcutaneous low-molecular-weight heparin administered at home. N Engl J Med 1996; 334: 682-7.  4. Büller HR, Koopman MMW, Brandjes DPM, Meer J van der, Prins MH, Ten Cate JW. Diep-veneuze trombose: leiden de recentelijk verbeterde inzichten tot echte vooruitgang in de directe patiëntenzorg? Ned Tijdschr Geneesk 1996; 140 (11): 587-9.

1. L.J. de Groot, dermatoloog, namens de maatschap Zuid-Oost Friesland

Brieven:

Graag wil ik reageren op het artikel "eigen haard, thuisbehandeling van
patienten met diep-veneuze trombose", M.C. 50/2002:1876-8.
Er wordt beschreven dat patienten door behandeling met gefractioneerde
heparine thuis kunnen worden behandeld.
Een van de parameters die wordt belicht betreft de elastische kous. De
autheurs melden terecht dat deze wordt aangemeten ter preventie van een
post-trombotisch syndroom.
In de studie bevielen de kousen bij de meeste mensen. Echter, 7 van de 31
patienten waren na 10 weken afgehaakt met als belangrijkste reden dat de
kous afzakte, terwijl er toch maatkousen waren verstrekt. In dezelfde
alinea las ik echter dat deze maatkousen  al op de dag van de diagnose
werden verstrekt. .
Omdat een van de symptomen van een tromosebeen oedeem betreft, kan ik me
voorstellen dat  de kous gaat zakken bij patienten die op het moment van
aanmeten niet oedeemvrij waren. De behandeling met therapeutische
elastische kousen kan pas starten nadat het been oedeem-vrij is met
compressie therapie d.m.v. korte rek zwachtels.
Een prettig zittende kous kan een patient gemotiveerd houden om een kous
langer te blijven dragen. Ter preventie van een post-trombotisch syndroom
is een klasse 3 kous geindiceerd. Een siliconenband  kan helpen tegen
afzakken. Onze ervaring is dat na ongeveer 2 maanden bij opnieuw meten er
een verdere oedeemreductie kan zijn opgetreden. Het is wenselijk de kousen
hierop aan te passen.

Doetinchem

Christian van Haselen, dermatoloog

[Dr. C.W.]

 1. dr. C.W. van Haselen, dermatoloog

 

Brieven

In tegenstelling tot diverse andere protocollen voor thuisbehandeling van DVT missen we in het beschreven project in Groningen de specifieke rol van de dermatoloog als specifiek deskundige op gebieden als ambulante compressietherapie, aanmeten en controle van een therapeutisch elastische kous en de follow up hiervan. Tevens is follow-up belangrijk  in het kader van het posttrombotisch syndroom (PTS).

[1]

Het is bekend dat bij patiënten verwezen op verdenking van DVT er in 60-70% van de gevallen geen sprake is van DVT. Vaak  betreft het afwijkingen die binnen het aandachtsveld van de dermatoloog liggen zoals ontstekingsprocessen van de huid, decompensatie van chronisch veneuze insufficiëntie of lymfoedeem en oppervlakkig veneuze trombose (“tromboflebitis”)

Wij betreuren het dan ook dat bij uw project alleen de eerste fase van DVT aan de orde komt en niet de differentiaal diagnostiek, nabehandeling en follow-up. Diagnostiek en behandeling van trombose lenen zich bij uitstek goed voor een integraal zorgprotocol waarbij ook aandacht is voor complicaties op langere termijn. Wij zijn van mening dat de dermatoloog  juist hier een belangrijke rol kan vervullen in zowel het traject van analyse en behandeling van “zwelling van het been” als bij de controle op de effectiviteit van een TEK en onderzoek naar het ontstaan van het PTS en de eventuele behandeling daarvan.

[1]