‘Dokter, wat kan ik zelf doen?’
‘Het goede gesprek’ over leefstijl en integratieve zorg geeft kankerpatiënt controle terug
2 reacties
Eind 2021 startte Isala in Zwolle met een poli integratieve zorg, waar oncologiepatiënten terechtkunnen met vragen over aanvullende zorg buiten het ziekenhuis. Bijvoorbeeld over voedingssupplementen, yoga of leefstijl. Patiënten blijken dit waardevol te vinden. En de consulten verdienen zichzelf terug.
‘Dokter, wat kan ik zelf doen?’ is een veelvoorkomende vraag van oncologiepatiënten. Mensen worden vaak overrompeld door het diagnose- en behandeltraject. Vervolgens ontstaat de behoefte om eigen regie te hervinden om ziektegerelateerde uitkomsten te verbeteren of klachten te verminderen.
Voor zorgverleners blijkt het lastig om onderbouwde adviezen te geven over passende maatregelen. Hierdoor gaan patiënten zelf op zoek naar alternatieven en informatie, met mogelijk nadelige neveneffecten. Integratieve zorg kan zorgverleners handvatten bieden om patiënten deskundig te begeleiden. Het gaat om reguliere zorg aangevuld met evidencebased leefstijlinterventies en enkele complementaire behandelwijzen mits veilig en zinvol. Er is steeds meer wetenschappelijk onderzoek naar de effectiviteit van leefstijl- en complementaire interventies.1-6 Het Integraal Zorgakkoord stelt dat leefstijl per 2025 in de reguliere zorg geïntegreerd moet zijn. De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) spreekt over het belang van passende zorg.7 8 Patiëntenfederatie Nederland roept in een brief aan de Tweede Kamer op om door te pakken met leefstijl in de huidige zorg vanuit de visie ‘meer mens, minder patiënt’ en stelt: ‘Patiënten zijn er klaar voor.’9
Zonder leefstijlbeleid missen we een kans op gezondheidswinst
Onveilige keuzes
Desondanks blijkt leefstijl nog een beperkt gespreksonderwerp in de spreekkamer en binnen de oncologie wordt complementair zorggebruik maar in 25 procent van de gevallen besproken. Als mensen niet deskundig zijn geïnformeerd, bestaat er kans op minder zinvolle, kostbare of onveilige keuzes. Er bestaan negatieve interacties tussen supplementen en medicatie. Wanneer leefstijl niet wordt meegenomen in het beleid, missen we ook een kans op winst in (ervaren) gezondheid. Zo blijkt slechts 17 procent van de patiënten met coloncarcinoom informatie over gezonde voeding te krijgen, terwijl overgewicht, rood vlees en weinig vezelgebruik risicofactoren zijn voor het krijgen van coloncarcinoom en het opvolgen van deze adviezen ook ná de diagnose wordt aanbevolen.
De polikliniek integratieve zorg (IZ-poli) in Isala is gestart om in te spelen op de vraag om begeleiding op dit vlak. Zorgprofessionals geschoold in integrative medicine kijken samen met de patiënt naar passende stappen aan de hand van het leefstijlroer (zie figuur). Een vergelijkbaar spreekuur wordt sinds 2018 in Rijnstate en 2022 in het Máxima Medisch Centrum met succes aangeboden. In Isala hebben in het eerste jaar 108 nieuwe patiënten het spreekuur bezocht. Patiënten bezochten het spreekuur tijdens hun behandeling, gedurende de follow-up of in palliatieve setting met verschillende soorten maligniteit. Bovenstaande casussen illustreren de waarde van een open gesprek met integratieve benadering.
Gedragsverandering
De IZ-poli lijkt tegemoet te komen aan de behoefte aan deskundige begeleiding bij de vraag: wat kan ik zelf doen? Een Isala-inventarisatieonderzoek (1850 oncologiepatiënten) voorafgaand aan de pilot, laat zien dat 25 tot 66 procent zelfstandig leefstijlveranderingen toepast of complementaire zorg inschakelt.10 Van de totale groep zou 72 procent graag informatie hierover krijgen, van hun verpleegkundig specialist of behandelaar in het ziekenhuis (54-59%) dan wel de huisarts (25%). Uit ons patiënttevredenheidsonderzoek blijkt dat meer dan 90 procent van de respondenten de IZ-poli een waardevolle aanvulling vindt op de reguliere behandeling en goede adviezen heeft gekregen. Bij het vervolgonderzoek na drie maanden heeft 75 tot 95 procent van de patiënten de adviezen volledig of gedeeltelijk opgevolgd. Deze cijfers suggereren dat de investering in één gesprek aansluit op de patiëntbehoefte en aanleiding kan geven tot gedragsverandering.
Eén gesprek kan al aanleiding geven tot gedragsverandering
Doorontwikkelen
Tegelijkertijd laat de pilot zien welke aspecten belangrijk zijn voor het doorontwikkelen van integratieve zorg. Ten eerste het belang van individuele benadering en voldoende tijd en aandacht. Gezien de impact van de diagnose en behandeling zien we regelmatig dat patiënten zelf controle over leven en gezondheid wensen. Angst voor recidief komt veel voor en kan leiden tot ‘alles aangrijpen dat mogelijk helpt’. Uit ons inventarisatieonderzoek blijkt dat mensen hierin soms matig onderbouwde keuzes maken. Tevens wordt de impact van de diagnose gekleurd door unieke pre-existente patiëntfactoren en zo heeft een vraag om supplementen vaak een andere onderliggende hulpvraag. Er is tijd nodig voor ‘het goede gesprek’: de zoektocht naar die onderliggende hulpvraag, naar kennis en motivatie voor passende (leefstijl)interventies. De meeste gesprekken laten zien dat stappen op één of meerdere leefstijlpijlers passend en voldoende zijn. Een enkele keer kan er bij specifieke klachten aanvullend gedacht worden aan complementaire zorg.
Duurzaam effect
Ten tweede hangt het duurzame effect van leefstijlverandering af van de juiste verdere begeleiding. Er ontbreekt echter nog taal en duidelijke structuur voor lijnoverstijgende leefstijlzorg. De volgende stap voor integratieve zorg in Isala is het uittesten van de optimale transmurale organisatie van deze zorg.
Ten derde zijn er voldoende professionals nodig met de juiste kennis op het gebied van de oncologie én integratieve zorg. De complexiteit zit in de afstemming tussen de behandeling, patiëntfactoren en passende stappen. Naar verwachting zal een samenwerking tussen de nulde- en eerstelijns specialistische zorgverleners op dit gebied nodig zijn.
Tot slot zit de uitdaging in het financiële aspect. Onze verwachting is dat bij structurele inbedding van integratieve zorg, er minder oneigenlijke zorgconsumptie zal plaatsvinden. Integratieve zorg lijkt tot vermindering van de zorg- en economische kosten te kunnen leiden. In Nederland is er momenteel geen vergoeding voor het integratieve consult. Wat betreft de inbedding in de reguliere zorg zouden we kunnen leren van de Verenigde Staten, waar integratieve zorg in ruim zeventig ziekenhuizen een duurzaam onderdeel is van de gezondheidszorg.
Al met al kan integratieve zorg in de reguliere zorg een veelbelovende rol hebben voor patiënt, zorgprofessional en ons zorgsysteem. Het verlenen van deze zorg behoeft tijd en financiële middelen en begint met ‘het goede gesprek’: passende begeleiding met de focus op ‘meer mens, minder patiënt’.
casus 1
Invloed van pre-existente factoren
Een 39-jarige man met hepatogeen gemetastaseerd coloncarcinoom is verwezen door de verpleegkundig specialist. Zijn omgeving adviseerde hem hoge dosis vitamine C en hij vraagt zich af of hij dat mag. Hij blijkt voor de diagnose een burn-out te hebben door een intensieve thuis- en werksituatie. Neiging tot negatieve gedachten, somberheid, slecht slapen en oververmoeidheid staan al langere tijd op de voorgrond. Hij maakt zich zorgen hiermee de behandelingen in te gaan. Hij vraagt advies over optimale ondersteuning voor zijn gezondheid. Aan de hand van het leefstijlroer blijkt er een aantal aanknopingspunten om zijn lichamelijke en mentale conditie te verbeteren. We bespreken het belang van beweging. Hij wordt hiervoor verwezen naar de eerstelijns oncologisch fysiotherapeut. Wat betreft voeding blijkt hij naast een redelijk gezond voedingspatroon dagelijks cola te drinken. Na het advies op grond van World Cancer Research Fund-aanbevelingen geen suikerrijke dranken te nuttigen, wil hij daarmee stoppen. Voor mentale klachten wordt hij verwezen voor mindfulness bij de afdeling Klinisch Psychologie. Tevens heeft hij interesse in het nazorgcentrum Intermezzo waar ze onder andere creatieve workshops aanbieden en een cursus
stresshantering. Met nieuw perspectief en vertrouwen verlaat hij het spreekuur, vitamine-C-suppletie is niet meer aan de orde.
casus 2
Van supplement naar de werkelijke hulpvraag
Een 62-jarige vrouw komt op verwijzing van de mammacareverpleegkundige. Ze heeft mammasparende therapie ondergaan en heeft een vraag over supplementen. Op grond van tumorkenmerken is chemotherapie en endocriene therapie het adjuvante behandelvoorstel. Zij ziet op tegen bijwerkingen en heeft, in overleg met de oncoloog, afgezien van chemotherapie. Ze start met tamoxifen. Via via is ze bij een antroposofisch huisarts geweest die aanraadde Iscador te gebruiken. Bij navraag blijkt haar verwachting dat Iscador ‘haar prognose verbetert’. About Herbs (Memorial Sloan Kettering Cancer Center) wordt geraadpleegd en stelt dat Iscador een mogelijk positieve invloed heeft op kwaliteit van leven maar geen survivalwinst. Er is wel een mogelijke interactie tussen tamoxifen en Iscador wegens metabolisatie door CYP450-enzymen. Ze besluit op grond van deze informatie af te zien van Iscador. Het leefstijlroer geeft haar vertrouwen in de pijlers voeding, beweging, sociaal en slaap. Na een emotioneel gesprek blijkt ze echter een gebrek aan zingeving en ontspanning te ervaren. Ze gaat de spreekkamer uit met verwijzing naar een psycholoog en mindfulness.
casus 3
Somberheid en verlies van smaak
Een 73-jarige man is verwezen door de uroloog in verband met ossaal gemetastaseerd prostaatcarcinoom. Hij heeft last van somberheid en vermoeidheid. Initieel is er met chemotherapie remissie bereikt en is hij strijdbaar. Nu er sprake is van recidief is hij somber en vermoeid. De vraag om supplementen die zijn klachten verminderen krijgt een teleurstellend antwoord. Het leefstijlroer wordt gebruikt en hiervan heeft zingeving zijn aandacht: het is lastig de waarde van het leven nog langer te ervaren. Aan plezier in wandelen, lekker eten en gezelschap van vrienden en familie ontbreekt het hem. Bij navraag heeft hij een veranderde smaak – hij kiest meer zout en zoet – waardoor hij ook nog is aangekomen. Hij wil graag, ook in een eindige levenssituatie, zoveel mogelijk genieten. Na afloop is zijn initiële vraag naar supplementen verdwenen. Hij gaat naar een diëtiste en nazorgcentrum Intermezzo, voor een smaakworkshop en een wandelgroep met lotgenoten.
Download hieronder de patiëntenfolder met mogelijkheden complementaire zorg bij kanker van kanker.nl.
auteurs
Elisa ter Kuile, senior coassistent oncologische chirurgie, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam
dr. Eva Noorda, chirurg-oncoloog en arts integrative medicine/leefstijlarts, Isala, Zwolle
dr. Aafke Honkoop, internist-oncoloog, tevens aantekening integrative medicine/leefstijlarts, Isala, Zwolle
contact
polikliniek.integratieve.zorg@isala.nl
cc: redactie@medischcontact.nl
voetnoten
1. Mentink, M.D.C., Vliet, L.M. van, Timmer-Bonte, J.A.N.H., Noordman, J., Dulmen, S. van. How is complementary medicine discussed in oncology? Observing real-life communication between clinicians and patients with advanced cancer. Patient Education and Counseling: 2022, 105(11), p 3235-3241
2. ZonMw. Signalement Ontwikkeling en implementatie van evidence-based complementaire zorg. Rapport 2014. Geraadpleegd op 01-09-2022 via https://cizg.nl/wp-content/uploads/ZonMw-rapport.pdf
3. Eardley S, Bishop FL, Prescott P, Cardini F, Brinkhaus B, Santos-Rey K, et al. A systematic literature review of complementary and alternative medicine prevalence in EU. Forsch Komplementmed 2012;19(s2):18e28.
4. Molassiotis A, Fernandez-Ortega P, Pud D, Ozden G, Scott JA, Panteli V, et al. Use of complementary and alternative medicine in cancer patients: a European survey. Ann Oncol 2005;16:655e63.
5. M, Bueschel G, Dennert G, Less D, Ritter E, Zwahlen M. How many cancer patients use complementary and alternative medicine: a systematic review and metaanalysis. Integr Cancer Ther 2012;11:187e203.
6. Micke O, Bruns F, Glatzel M, Scho¨nekaes K, Micke P, Mu¨cke R, et al. Predictive factors for the use of complementary and alternative medicine (CAM) in radiation oncology. Eur J Integr Med 2009;1:22e30.
7. Integraal Zorgakkoord: samen werken aan gezonde zorg. September 2022. Geraadpleegd op 12-10-2022 via https://www.rijksoverheid.nl/documenten/rapporten/2022/09/16/integraal-zorgakkoord-samen-werken-aan-gezonde-zorg
8. Nederlandse Zorgautoriteit, NZa. Brief Integraal Zorgakkoord aan VWS. September 2022. Geraadpleegd op 20-02-2023 via https://puc.overheid.nl/nza/doc/PUC_722711_22/1/
9. Patiëntenfederatie Nederland. Brief aan de Kamer voor Commissiedebat over Leefstijlpreventie. December 2022. Geraadpleegd op 10-12-2022 via https://www.patientenfederatie.nl/downloads/brieven-aan-de-kamer/1285-tweede-kamerbrief-voor-het-commissiedebat-over-leefstijlpreventie/file
10. Aafke Honkoop, Janita Bakker, Eva Noorda; Abstract P6-05-23: Lifestyle interventions and complementary care use among oncology patients: a survey in a large teaching hospital population. Cancer Res 1 March 2023; 83 (5_Supplement): P6–05–23. 10. https://doi.org/10.1158/1538-7445.SABCS22-P6-05-23
Lees ook:
K. van der Winden-Haalboom
Huisarts , Arnhem
Wat een geweldig initiatief! Hopelijk volgen er snel meer Integratieve poli’s en wordt ingezien dat structurele bekostiging hiervan, op andere vlakken veel geld bespaart. Laten we als artsen alle patiënten behandelen als medemens, de tijd voor ze nem...en en naar ze luisteren. Net zoals we willen dat er naar ons geluisterd wordt als wij patiënt zouden zijn
R.H. van Gestel
Anesthesioloog , Assen
Zonder goede bekostiging zullen de meeste besturen hier geen positieve businesscase in herkennen. Gezien de huidige marges in de zorg is het financiële risico te groot voor zorginstellingen, gaat dus geen algemeen goed worden. Jammer.