Deltaplan voor een verborgen probleem
Plaats een reactieDe veiligheid van de patiënten staat ter discussie
Veiligheid heeft in de publieke opinie terecht een hoge prioriteit. Meer blauw op straat, strengere regelgeving, handhaven in plaats van gedogen: het zijn de stokpaardjes van de politiek. Maar hoe veilig is de patiënt in onze gezondheidszorg?
De veiligheid in de patiëntenzorg is niet gemakkelijk bespreekbaar. Immers, zorgverleners doen hun uiterste best voor de patiënt. Bovendien moeten zij vaak grote risicos nemen om patiënten te kunnen helpen. Complicaties zijn soms onvermijdelijk en niet altijd kan worden voldaan aan de (te) hoge verwachtingen van de patiënt. Ook gewone menselijke factoren spelen een rol. Niemand geeft graag toe dat een patiënt schade heeft opgelopen door - mogelijk vermijdbaar - menselijk falen. Artsen zijn er huiverig voor om veiligheid in het openbaar te bespreken, zeker als het risico bestaat dat de pers er onzorgvuldig mee omgaat.
Enkele voorbeelden van risicos en gevaren die zich in de dagelijkse praktijk voordoen:
- Een patiënt met diabetes en hypertensie wordt opgenomen voor een heupoperatie. Zorgt de orthopeed voor aanpassing van zijn medicatie?
- De Raad van Bestuur sluit de halve verpleegafdeling Chirurgie. Patiënten worden tijdelijk opgenomen op de interne afdeling. Welke risicos lopen zij hierdoor?
- Er is ruzie binnen een maatschap. Lijdt de patiëntenzorg onder het gebrek aan communicatie?
- In het weekend kan de SEH niet beschikken over de patiëntenstatussen. Er wordt een patiënt aangemeld met een decompensatio cordis, bekend bij de cardioloog. Wat moet de arts-assistent doen?
Schade
Patiëntveiligheid gaat over de onbedoelde schade die een patiënt oploopt in het zorgproces. Schade die niet het (logische) gevolg is van zijn ziekte of van het vooraf bekende en goed afgewogen risico van een behandeling. Onder schade verstaan we: verlenging of verzwaring van de behandeling, tijdelijk of blijvend functieverlies en overlijden als gevolg van de wijze waarop de zorg is verleend.
De patiënt kan op een aantal manieren schade oplopen:
Patiënten kunnen schade oplopen door een te hoge werkdruk van verpleekundigen en artsen, Foto: Hans Oostrum
Systematisch onderzoek naar de veiligheid van patiëntenzorg, het aantal incidenten en het vóórkomen van onbedoelde schade ontbreekt in Nederland. Er zijn een paar uitzonderingen. In het PREZIES-project van CBO en RIVM meet een groot aantal ziekenhuizen systematisch het vóórkomen van ziekenhuisinfecties. De anesthesisten hebben onderzoek gedaan naar sterfgevallen als gevolg van anesthesie. De Nederlandse Vereniging van Heelkunde heeft een complicatieregistratie opgezet die inzicht zal verschaffen in de veiligheid van chirurgische interventies.
Onderzoek in de Verenigde Staten, Canada, Australië en Engeland leverde ernstige feiten op. Als de situatie in onze ziekenhuizen vergelijkbaar is met deze landen, zouden in Nederland jaarlijks 3000-6000 patiënten overlijden als gevolg van de wijze waarop de zorg is georganiseerd (N.B. dit is niet hetzelfde als medische fouten). Zelfs als slechts de helft hiervan waar is, is er sprake van een ernstig (tot nu toe verborgen) probleem.
Hoge prioriteit
Bij de luchtvaart, spoorwegen, voedselbereiding en kernenergie heeft de veiligheid allang de hoogste prioriteit. Hier zijn ongevallen onmiddellijk voor het publiek zichtbaar en (de vrees voor) onveiligheid zou een bedrijf direct opbreken. Hoge prioriteit voor veiligheid is dan ook vanzelfsprekend.
Wat kunnen wij leren van deze sectoren?
Defensief gedrag
Ook in Nederland moet de veiligheid van de patiëntenzorg worden herkend en erkend als een groot probleem. Dit geldt voor de professionals in de zorg, maar ook voor leidinggevenden en beleidsmakers.
Om onderzoek te kunnen doen naar het vóórkomen en voorkómen van onbedoelde schade voor de patiënt en om op dit terrein verbeteringen te kunnen bereiken, moet het onderwerp uit de blame and shame-sfeer worden gehaald. Als zorgverleners zich bedreigd voelen, melden zij níet en worden registraties onbetrouwbaar. Met dit begrijpelijke defensieve gedrag ontnemen we onszelf de kans om te leren en te verbeteren. Om hierin een doorbraak te bereiken moeten de professionals in de zorg en de leiding van zorginstellingen de handen ineenslaan. Het gaat erom een cultuur van vertrouwen en veiligheid te scheppen, waarin melden, onderzoeken en verbeteren tot de normale praktijk gaan behoren.
Openheid schept een cultuur van vertrouwen en geeft de patiënt terecht een gevoel van veiligheid. Deze openheid kan alleen totstandkomen als externe instanties en de pers verstandig met deze informatie omgaan. Wordt informatie over patiëntveiligheid of over een ernstig incident weergegeven alsof er sprake is van ernstig falen of schuld, dan wordt dit zo gewenste beleid ernstig gefrustreerd.
Openbaar spijt betuigen en inzicht geven in de geleerde lessen en toegepaste verbeteringen versterken het vertrouwen van de klant in het interne kwaliteitssysteem van de producent, een systeem dat door de overheid extern wordt getoetst. Dit geldt a fortiori voor kritische bedrijfstakken als de luchtvaart, spoorwegen, voedselvoorziening en kernenergie. Zou dit in de gezondheidszorg ook zo zijn?
Kwaliteit is een vaag begrip geworden. Dit verandert als we kwaliteit van zorg onderverdelen in effectieve, veilige, doelmatige, tijdige, voor iedereen gelijke en patiëntgerichte zorg. Op deze manier wordt kwaliteit weer inzichtelijk, meetbaar en verbeterbaar en kunnen we daarover intern en extern verantwoording afleggen. Veiligheidsbeleid is dan gewoon onderdeel van het interne kwaliteitsbeleid. Verbetering van veiligheid gaat bovendien bijna altijd samen met verbetering van effectiviteit, doelmatigheid en patiëntgerichtheid.
Voor alle duidelijkheid: we hebben het bij kwaliteitsbeleid over de 95 procent van de zorgverleners die zich tot het uiterste inspannen voor de patiënt. Slechts 3-5 procent van de artsen, verpleegkundigen, managers en directeuren disfunctioneert. Zij erkennen hun fouten niet en willen er ook niet van leren. Het is de taak van het management en de inspectie om deze groep aan te pakken. Bij het probleem van patiëntveiligheid gaat het niet om deze hele kleine groep. Juist daarom is meer blauw aan het bed ook geen oplossing. Kwaliteitsbeleid is gericht op het verbeteren van de 95 procent.
Investeren
Na de overstroming in 1953 gaf Nederland 7 miljard euro uit aan het Deltaplan om herhaling van zon ramp te voorkomen. Jaarlijks besteden we 25 miljoen euro om het aantal verkeersdoden te verminderen. Hoeveel zijn we bereid te investeren om schade voor de patiënt en jaarlijks een groot aantal onnodige sterfgevallen in de zorg te voorkomen?
Als we - mede op basis van buitenlands onderzoek - erkennen dat patiëntveiligheid mogelijk ook in Nederland een ernstig, tot nu toe verborgen probleem is, en als we tevens zien dat verbeteringen mogelijk zijn, is er alle reden om hiervoor gezamenlijk actie te ondernemen. Wat is nodig?
Voorlopers
Inmiddels zijn er hier en daar bemoedigende initiatieven in Nederland. De Inspecteur-Generaal heeft patiëntveiligheid tot belangrijkste aandachtsgebied benoemd van de inspectie. Hij is zich ervan bewust dat repressief toezicht
hierbij contraproductief kan werken. Koepelorganisaties als OMS en NVZ benadrukken inmiddels het onderwerp patiënt-veiligheid in hun beleidsplannen. Het UMC Utrecht heeft patiëntveiligheid tot hoofdthema gekozen in zijn strategisch kwaliteitsbeleid. Dit wordt nu intern vertaald tot een concreet plan van aanpak. WA-verzekeraars zijn al jaren actief met riskmanagement en zijn bereid ziekenhuizen te ondersteunen om de veiligheid van de patiëntenzorg te verbeteren.
ZonMw onderzoekt in het kader van zijn advies over onderzoeksbeleid naar doelmatigheid op welke wijze patiëntveiligheid hierbij geprioriteerd kan worden. In 2004 heeft de Golden Helix Quality Award als thema patiëntveiligheid. Deze prestigieuze kwaliteitsprijs is sinds 1994 een initiatief van het CBO, de VVAA en MediRisk. Er is echter veel meer nodig.
Een deltaplan voor patiëntveiligheid? Het gaat immers om veel ellende en omvangrijke schade voor patiënt en samenleving. Het gaat om een nieuwe cultuur van openheid, transparantie, leren en verbeteren. Alle partijen in de zorg zijn hierbij nodig: artsen, verpleegkundigen, leidinggevenden, koepelorganisaties, zorg- en WA-verzekeraars, onderzoeks- en ondersteuningsinstituten en inspectie en overheid. Doel is de veiligheid van de patiëntenzorg aantoonbaar te verbeteren en het vertrouwen van de patiënt in de zorg te behouden of te herstellen.
W.M.L.C.M. Schellekens,
arts, algemeen directeur Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht
prof. dr. G.H. Blijham,
hoogleraar interne geneeskunde, voorzitter Raad van Bestuur UMC Utrecht
Correspondentieadres: w.schellekens@cbo.nl
SAMENVATTING
l Patiëntveiligheid is een ernstig, tot dusver verborgen probleem in de gezondheidszorg, met grote consequenties voor patiënt en samenleving. Er lijkt geen reden waarom de feiten uit buitenlands onderzoek niet ook voor Nederland gelden.
l Het gaat bij patiëntveiligheid om het voorkómen van schade voor de patiënt. Hiervoor is het nodig dat incidenten en (bijna-)ongelukken openlijk worden besproken. Dit kan alleen als patiëntveiligheid niet meer in de sfeer zit van schuld, angst, verwijt en straf.
l Epidemiologisch onderzoek, het verzamelen van bestaande kennis, en een cultuurverandering gericht op leren en verbeteren, zijn noodzakelijk om patiëntveiligheid vast onderdeel te maken van het interne kwaliteitssysteem van professionals en zorginstellingen, dat extern toetsbaar is.
l Gerechtvaardigd vertrouwen van patiënten in de gezondheidszorg ontstaat alleen als extern verantwoording wordt afgelegd van verbeteringen die alleen in een sfeer van veiligheid tot stand kunnen komen: de vier vs voor succesvol kwaliteitsbeleid.
Referenties
· Berg M, Schellekens W. Paradigma's van kwaliteit: de verschillen tussen externe en interne kwaliteitsindicatoren. Medisch Contact 2002; 57: 1203-5. · Berwick DM, Leape LL. Reducing Errors in Medicine. BMJ 1999; 319: 136-7. · Eekhof JAH, Everdingen JJE van. Communicatiefouten. In: Smetten op de witte jas. Everdingen JJE van, red. Overveen/Amsterdam: Belvedere/Boom, 3e geheel herziene druk, 1994. · Editorial. When primum non nocere fails. Lancet 2000; 355: 2007. · Everdingen JJE van, Klazinga N.S. Regels zijn regels. Mediator 2001; 12 (4): 29. · Everdingen JJE van, Schouten L. Het foute van straffen van fouten. Mediator 2002; 13 (5): 24. · Gaba DM. Structural and Organisational Issues in Patient Safety: a Comparison of Health Care to Other High-Hazard Industries. California Management Review 2000; 43: 83-101. · Giard RWM. Meer veiligheid voor patiënten vereist vertrouwelijkheid bij het onderzoek naar medische fouten. Ned Tijdschr Geneeskd 2003; 147: 8-10. · Helmreich RL. On error management: lessons from aviation. BMJ 2000; 320: 781-5. · Hopman J, Grol R. Preventie van infecties in een verpleeghuis. In: R. Grol, red. · Kwaliteitsbewaking in de verpleeghuisgeneeskunde. Den Haag: VUGA, 1991. · Institute of Medicine. To Err is Human. Building a Safer Health System. December 1999. National Academy Press, Washington, USA. · Institute of Medicine. Crossing the Quality Chasm, a New Health System for the 21st Century. 2001. National Academy Press, Washington, USA. · Leape LL. Institute of Medicine medical error figures are not exaggerated. JAMA 2000; 284: 95-7. · Leape LL. Reporting of adverse events. N Engl J Med 2002; 347: 1633-8. · Leape LL, Berwick DM, Bates DW. What Practices Will Most Improve Safety? Evidence-Based Medicine Meets Patient Safety. JAMA 2002; 288: 501-7. · Mahwi Z et al. First Do No Harm: Integrating Patient Safety and Quality Improvement. Journal on Quality Improvement 2002; 28: 373-86. · Millenson ML. Pushing the Profession: how the news media turned patient safety into a priority. Quality and Safety in Health Care 2002; 11: 57-63. · Ministerie VWS aan Tweede Kamer: 'Kwaliteit van Zorg', brief aan Tweede Kamer, Den Haag, 4 december 2002. · Reason J. Human Error. 1990. Cambridge University Press, New York. · Reason J. Human error: models and management. BMJ 2000; 320: 768-70. · Schellekens W. Twee vliegen in één klap: betere zorg is leukere zorg. Medisch Contact 2002; 57: 932-4. · Schellekens W, Everdingen van JJE. Kwaliteitsmanagement in de Gezondheidszorg. Bohn Stafleu van Loghum, 2001. · Staatstoezicht op de Volksgezondheid, Inspectie voor de Gezondheidszorg. Eindrapportage over de calamiteit op z maart 2001. Den Haag: Inspectie voor de Gezondheidszorg; 2002. · Tempelaar AF. Veiligheid en Risico in de Gezondheidszorg, 1991. Styx Publicaties, Groningen. · Tijink H et al. Veiliger Medicatiebeleid: Doorbraakproject beperkt schade aan patiënten. Medisch Contact 2002; 57: 1327-30. · UMCU. Patientveiligheid: een nieuw strategisch thema. Nieuwsbrief UMCU. 2002;6: 13 november. · Vincent CA, Coulter A. Patient Safety: what about the patient? Quality and Safety in Health Care 2002; 11: 76-80. · Wagenaar WA. PTW Hudson, Reason JT, Cognitive Failures and Accidents. Appl Cognitive Psych 1990; 4: 273-94. · Wagenaar WA. Routinefouten. In: Everdingen JJE van, red. Smetten op de witte jas. Overveen/Amsterdam: Belvedere/Boom, 3e geheel herziene druk, 1994. · Wilson RM c.s. The Quality in Australian Health Care Study. Med J Aust 1995; 163: 458-71. · Wong P, Helsinger D, Petry J. Providing the Right Infrastructure to Lead the Culture Change for Patient Safety. Journal on Quality Improvement 2002; 28: 363-72.
Webpages voor nadere oriëntatie op het gebied van patiëntveiligheid: Agency for Healthcare Research and Quality, USA:
www.ahrq.gov/qual/errorsix.htm
,
Australian Patient Safety Foundation:
Australian Council for Safety and Quality in Health Care:
Institute for Healthcare Improvement, USA:
Institute of Medicine, USA:
Institute for Safe Medication Practices, USA:
Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO:
National Coalition on Health Care, USA:
National Library of Medicine, USA:
National Patient Safety Foundation, UK:
National Patient Safety Foundation, USA:
Quality Interagency Coordination Task Force, USA:
- Er zijn nog geen reacties
