Controle over vraag en aanbod

Zorg standaardiseren, capaciteit flexibiliseren

De oplossing van de polikliniek Chirurgie in ziekenhuis Bernhoven om de wachtlijsten weg te werken was níet het uitbreiden van de capaciteit, maar standaardisatie van de consulten en flexibilisering van de capaciteit. Het is nu bijna té rustig volgens een baliemedewerker.

Foto: Arno Massee

Nadat de PR-man van het ziekenhuis is gaan zitten, vraag ik hem wat hem opviel toen hij zojuist naar mijn spreekkamer liep en vier andere spreekkamers passeerde. ‘Niets bijzonders’, zegt hij. Volle wachtkamers vallen ons helaas niet meer op en we vinden het normaal dat een patiënt enkele weken moet wachten.
Waarom vinden we wachten zo normaal? De oorzaak is een hardnekkig misverstand. Namelijk dat we maximaal efficiënt werken als we volledig volgepland zijn. Zodoende werken we altijd in een situatie waarin we gebruikmaken van 100 procent of meer van onze capaciteit. Met capaciteit bedoelen we hier het aantal consulten dat je per dagdeel kunt leveren. Omdat ‘deze patiënt er echt nog bij moet’, zijn overboekingen vaker regel dan uitzondering.

Voor ieder systeem waarbij productie wordt geleverd, geldt de wetmatigheid dat de wachttijd exponentieel stijgt als de capaciteitsbezetting een kritisch punt passeert. Dat kritische punt ligt bij ieder systeem anders. Blijven werken met een capaciteitsbezetting die groter is dan dat punt, levert per definitie lange wachttijden op.(1) Een simpele oplossing voor de problemen met de wachttijden is dat we ervoor zorgen dat we alleen bij uitzondering (onvoorziene omstandigheden, calamiteiten) het kritische punt bereiken.

Een andere relevante wetmatigheid is: ‘Elk systeem is perfect ontworpen voor de resultaten die ermee worden behaald’.(2) Als we andere resultaten willen (geen wachttijden), moet het systeem veranderen.

Doordat ziekenhuizen steeds complexer worden georganiseerd, neemt het reagerend vermogen af. Dat wil zeggen dat er weinig flexibiliteit is in de inzet van capaciteiten en in het besturingssysteem. In toenemende mate zoeken ziekenhuizen daarom hun toevlucht tot planningssystemen. Geschikte ICT ontbreekt echter veelal.(3) Spreekuurindelingen worden vaak zoveel mogelijk voorgeprogrammeerd met verschillende patiëntencategorieën waarbij bijvoorbeeld de verhouding tussen nieuwe en controlepatiënten vaststaat. Het ideaal lijkt daarbij dat de agenda moet worden volgepland om efficiënt te kunnen werken. Dit is echter een vergissing. Immers, het overboeken van spreekuren en het beheersen van wachtlijsten brengt veel werk met zich mee. Denk aan alle energie en tijd die wordt gestopt in telefoontjes van huisartsen of patiënten die druk uitoefenen, het aantal patiënten dat doodleuk niet komt opdagen (tussen 8 en 12 procent). Afspraken verzetten in een overvolle agenda is bijna onmogelijk. Wachtlijsten lijken zichzelf zo in stand houden.

Op alles wat voorspelbaar is, kan worden geanticipeerd; voor al het overige moet zoveel mogelijk flexibiliteit worden gecreëerd om ad hoc te kunnen reageren op veranderingen of nieuwe gebeurtenissen. De remedie is daarmee een simpele, maar niet eenvoudig toe te passen gedachte: standaardiseer de inhoud, flexibiliseer de capaciteit.

Daardoor is het mogelijk om grip te krijgen op de eigen praktijk, met veel kortere toegangstijden en wachttijden, zonder harder te werken. Dit impliceert niet alleen een andere werkwijze, maar ook een andere denkwijze. Deze denkwijze kan zowel worden toegepast op het gehele systeem als in de eigen directe omgeving.

We illustreren mogelijke verbeteringen aan de hand van ervaringen die wij (polikliniek Chirurgie, ziekenhuis Bernhoven) hebben opgedaan bij het Doorbraakproject Werken zonder wachtlijst van het Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO.(4)

Standaardisatie wordt al door velen toegepast; hierin zijn we zeker niet vernieuwend. Het voorkomt niet alleen onnodige handelingen (en soms onveilige situaties), maar het ondersteunt ook de motivatie van alle betrokkenen. Standaardiseren vanuit de zorginhoud wil zeggen dat niet de organisatie, maar de professionele inhoud (kennis en methoden) centraal staat. Concreet betekent dit dat de medici definiëren welke zorg ze leveren. Welke wijze van diagnostiek en behandeling kiest de maatschap of vakgroep voor de meest voorkomende patiëntengroepen? Door met elkaar de veelvoorkomende vormen van zorg te definiëren, ontstaat helderheid over het gehele traject dat een patiënt doorloopt. Voorbeelden hiervan zijn zorgpaden, protocollen en programmatische zorg indien het op instellingsniveau wordt ontwikkeld.(5)

Zorgpaden zijn bijvoorbeeld bij ons als volgt ontwikkeld: eerst bepaalden wij de topvijf van behandelde ziektebeelden. Vervolgens formuleerden wij per ziektebeeld de inhoud van de te leveren zorg. Dan werd vanuit de ogen van de patiënt het meest ideale traject beschreven. Ten slotte werden het ziekenhuis en de omgeving zo ingericht dat dit traject kon worden waargemaakt. Wachttijden waren in principe niet acceptabel. Om dat voor elkaar te krijgen, moesten vele ‘wetmatigheden’ van het systeem ter discussie worden gesteld.

Minstens even belangrijk als standaardiseren, is het creëren van flexibiliteit. Dit geldt zowel voor de vraag als voor het aanbod.

Voorheen werden afspraken soms een jaar van tevoren gepland. Doordat het regelmatig voorkwam dat de patiënt of de arts tegen die tijd verhinderd was, kostte dat veel extra werk. Bovendien waren deze consulten lang niet altijd medisch noodzakelijk.

Nu maken we afspraken maximaal zes weken vooruit. Over zeven weken is onze agenda dus leeg. Dat betekent dat het initiatief voor de controle voor een deel bij de patiënt wordt gelegd (flexibilisering van vraag). Deze werkwijze wordt steeds meer gebruikt bij structurele wachtlijstbestrijding. Voordelen zijn: minder controleconsulten, meer service voor de patiënt en flexibeler werkwijze zonder dat het ten koste gaat van de kwaliteit van zorg.(6) Een absolute voorwaarde hiervoor is een zeer korte toegangstijd voor zowel nieuwe als controlepatiënten.

De mate van flexibiliteit aan de aanbodzijde hangt veelal af van de wijze van planning. Zeer complexe planningssystemen beperken de flexibiliteit vaak sterk. We kennen allemaal de agenda’s met plaatsen voor allerhande typen patiënten (nieuwe, controle-, vaat-, diabetespatiënten, et cetera). Als er bijvoorbeeld zes typen consulten zijn voorgedefinieerd in elk spreekuur, dan zijn dat in feite zes aparte wachtrijen. Als op een poli zes artsen werkzaam zijn, heb je in totaal 36 wachtrijen. Hoe meer wachtrijen, hoe minder flexibiliteit, hoe langer de wachttijden en hoe meer moeite het kost om het systeem werkbaar te houden.

Jokerfunctie

De belangrijkste manier om meer flexibiliteit in de planning te creëren, is het minimaliseren van het aantal wachtrijen. Maak alleen gebruik van een voorgedefinieerd type consult als daar organisatorische redenen voor zijn, bijvoorbeeld een multidisciplinaire poli. Op de poli Chirurgie in Bernhoven werken we inmiddels met een spreekuurschema van ongedefinieerde 5-minutenblokjes. Voor een nieuwe patiënt rekenen we twee blokjes en voor een controlepatiënt één, tenzij de chirurg anders aangeeft. Dit betekent dat het ene spreekuur in verhouding meer nieuwe patiënten kan bevatten dan het andere. Zo kan de capaciteit naar behoefte worden ingezet, waarbij patiënten wel altijd door hun eigen arts worden gezien. De volgende stap is om de verhouding tussen politijd en OK-tijd ook te flexibiliseren. Hieraan wordt momenteel gewerkt.

Een andere vorm is het flexibel inzetten van de artsen zelf. Op de poli Chirurgie werken we sinds 2002 met een ‘jokerfunctie’. Voorheen was er in ons werkschema sprake van een dagdeel dat kon worden besteed aan administratie en dergelijke. Nu gebruiken we dit dagdeel om vrijgekomen poli- of OK-sessies, van maten die afwezig zijn, over te nemen. Omdat dit meer dan zes weken van tevoren bekend is, worden in die sessie eigen patiënten behandeld.

Door met behulp van standaardisatie overbodige werkzaamheden te vermijden en door vraag en aanbod te flexibiliseren, wordt het mogelijk om de geleverde capaciteit voor het kritische punt te houden. De wachttijden zijn zodoende drastisch te verkorten en in feite zelfs op te lossen. Feitelijk is het kritische punt de maximale capaciteit die we kunnen leveren als we zonder wachtlijsten willen werken.

Op onze polikliniek zijn alle verbeteringen gedurende het project direct ingevoerd. Dat wil zeggen dat ieder idee bij wijze van spreken de volgende dag in praktijk is gebracht. Dit heeft ertoe geleid dat de wachtlijst tijdens het project al flink is afgenomen. De resterende wachtlijst is in september weggewerkt doordat alle chirurgen op hun roostervrije dagdelen extra spreekuren hebben gedraaid. In de

figuur

is te zien dat nieuwe patiënten zonder voorkeur voor arts nu op de volgende dag terecht kunnen. Controlepatiënten kunnen over het algemeen binnen een week bij hun eigen arts terecht. Voor veel patiënten worden geen standaard-controleafspraken meer gemaakt; de patiënt belt voortaan pas zodra er klachten optreden en kan dan snel terecht. Een veelgehoorde uitspraak op de poli Chirurgie is tegenwoordig: ‘Komt u vooral niet terug om te zeggen dat het goed gaat’.

Behalve korte toegangstijden voor de patiënten zijn door alle veranderingen de spreekuren veel rustiger geworden. Er kan nu voor elke patiënt voldoende tijd worden genomen en er is ruimte om spoedgevallen en consulten die langer duren dan de voorgeschreven tijd op te vangen zonder dat het meteen tot grote uitloop en volle wachtkamers leidt. Tot onze verbazing riep onlangs een baliemedewerker zelfs dat het bijna té rustig was geworden. We merken nu dat de flexibiliteit ook als attitude begint te ontstaan bij iedereen op de poli. En dat is uiteindelijk misschien nog wel de belangrijkste vorm van flexibiliteit.

J.W. van Bodegom,

chirurg in ziekenhuis Bernhoven

drs. M.B.V. Rouppe van der Voort,

adviseur bij het Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO

prof. dr. G.G. van Merode,

hoogleraar Logistiek en Operations Management aan de Universiteit Maastricht

Correspondentieadres:

j.vanbodegom@bernhoven.nl

SAMENVATTING

- Wachtlijsten ontstaan door het streven naar 100 procent capaciteitsbezetting.

- Door zorginhoud te standaardiseren en inzet van capaciteit te flexibiliseren blijft het systeem onder het kritische punt.

- Standaardisering van inhoud betekent het definiëren van de te leveren zorg.

- Flexibilisering van capaciteit aan de vraagkant wordt bereikt door het verkorten van de planningshorizon en het initiatief tot controle deels bij de patiënt te leggen.

- Flexibilisering van capaciteit aan de aanbodkant draait om het minimaliseren van wachtrijen en het makkelijk kunnen overnemen van elkaars capaciteit.

- De polikliniek Chirurgie van ziekenhuis Bernhoven heeft hiermee de toegangstijd voor nieuwe en controlepatiënten blijvend teruggebracht tot minder dan een week.

Referenties

1.

Dijk NM van et al. Heersen over de golven. Medisch Contact 2004; 59 (11): 406-8

.

2.

Berwick DM. 15th Annual National Forum on Quality Improvement in Healthcare, 4 december 2003. 

3.

Merode GG van. ICT ondersteunt zorg slecht. Informatie, 2003; 45 (sept):14-9. 

4.

Minkman MMN et al. Werken zonder wachtlijst. Medisch Contact 2003; 58 (11): 416-8. 

5.

Berg M, Schellekens WMLCM, Bergen C. Programmatische zorg. Medisch Contact 2003; 58 (49): 1907-10. 

6.

Kirwan JR et al. Clinical and psychological outcome from a randomised controlled trial of patient-initiated direct-access hospital follow-up for rheumatoid arthritis extended to 4 years. Rheumatology 2003; 42: 422-6.