‘Artsen van nu’ leggen verantwoording af

Een huisarts op de huisartsenpost die het tijdens een rustige dienst niet nodig vindt een peuter te onderzoeken met vier dagen hoge koorts, door de telefoon hoorbaar kreunend, met vlekjes op armen en benen, schuddend met het hoofd en met een hevig ongeruste ouder; wat is dat voor een huisarts? Nog erger: de arts stond tijdens het telefonisch consult naast de telefonerende assistente die zich wél bewust was van de ernst van de situatie en hem meldde het niet eens te zijn met het advies dat zij moest geven: koude kompressen. Nog wat erger: het kind wordt de volgende dag opgenomen met een septische shock die de peuter weliswaar overleeft maar wel ten koste van zeven weken ziekenhuisopname met veel complicaties.

De aangeklaagde huisarts weigert zich daarna te verantwoorden bij de klachtencommissie en later – zonder een afmelding – bij het tuchtcollege. Hij probeert daarentegen zijn falen wel anderen in de schoenen te schuiven. Alleen de organisatie van de huisartsenpost treft volgens het tuchtcollege nog enige blaam. Vertrouw je je kind nog toe aan zo’n huisarts, die zich ook nog eens niet toetsbaar wenst op te stellen zoals ‘Artsen van nu’ dat wel behoren te doen? De maatregel van berisping is zeker op z’n plaats. Of zijn wij te streng?

B.V.M. Crul, arts
mr. W.P. Rijksen

Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Amsterdam d.d. 13 januari 2009

Het college heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 24 april 2008 binnengekomen klacht van A, wonende te B, klagers, tegen C, huisarts, wonende en werkzaam te C, verweerder.

1. Het verloop van de procedure
Het college heeft kennisgenomen van het klaagschrift met de bijlagen, het aanvullende klaagschrift, het antwoord, de repliek, de dupliek, de correspondentie betreffende het vooronderzoek, schriftelijke inlichtingen van het E, toegezonden bij brief van 17 oktober 2008, en de (transcriptie van een) bandopname van een gesprek gevoerd in de nacht van 9 maart 2006.

Partijen hebben geen gebruikgemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

De klacht is ter openbare terechtzitting van 18 november 2008 behandeld. Klagers waren aanwezig. Verweerder bleek zonder bericht van verhindering afwezig te zijn. In een vervolgens gevoerd telefoongesprek met hem heeft hij laten weten dat hij op de hoogte was van de zitting maar dat hij had besloten niet te zullen verschijnen.

Door klagers was meegebracht mevrouw G, 58 jaar, wonende te H, teamleidster bij de huisartsenpost te C. Zij is als getuige gehoord.

2. De feiten
Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting heeft plaatsgevonden, kan van het volgende worden uitgegaan:

Klagers zijn de ouders van I, geboren in 2002. Hij was op 5 maart 2006 ziek geworden en had koorts gekregen. In de nacht van 7 op 8 maart 2006 had klaagster al telefonisch contact met de huisartsenpost gehad. De volgende dag heeft de eigen huisarts I onderzocht. De arts dacht aan een virusinfectie.

In de nacht van 8 op 9 maart 2006 om 3.56 uur heeft klaagster opnieuw contact met de huisartsenpost opgenomen en met de assistente G overleg gepleegd. Van dit telefooncontact is een bandopname gemaakt.

De assistente heeft tijdens dit gesprek telefonisch overleg gehad met verweerder die de nacht op de huisartsenpost dienst deed en ter plaatse was. Verweerder heeft I toen niet gezien of onderzocht. Verweerder heeft via de assistente geadviseerd om koude kompressen te geven. De assistente adviseerde de volgende dag vroeg contact op te nemen met de eigen huisarts.

Van het telefonisch consult heeft de assistente vlak daarna een verslag gemaakt dat verweerder om 8.25 uur heeft gefiatteerd.

De volgende dag is klaagster met I naar de Spoedeisende Hulp van het J in C gegaan. De toestand van I was verder verslechterd. In het ziekenhuis is geconstateerd dat I een septische shock had. De bloeddruk was 45/25 en er was nauwelijks circulatie. Het glucosegehalte was 2,1 en hij was ernstig uitgedroogd. Hij is daarna met één onderbreking ongeveer zeven weken in het K in F opgenomen geweest, waar hij vanwege verschillende complicaties is behandeld. In het verslag d.d. 16 mei 2006 van dit ziekenhuis aan de huisarts luidt de conclusie: ‘Jongen van 3,5 jaar, status na streptokokken-toxischeshocksyndroom. Koortspieken aanvankelijk geduid als osteomyelitis, echter bij herhaling van de botscan niet bevestigd. Koortspieken en verhoogde infectieuze parameters in combinatie met polyartritisbeeld worden vooralsnog geduid als een poststreptokokken reactieve artritis dan wel acuut reuma.’

3. Het standpunt van klagers en de klacht
De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerder:

1. in de bewuste nacht niet adequaat heeft gereageerd op de hem door de assistente verstrekte symptomen en, door geen onderzoek naar I te willen doen, de ernst van de situatie niet heeft ingezien;

2. zijn fouten niet wil erkennen en geen blijk heeft gegeven van dit incident te willen leren.

Voor onderdeel 2. merken klagers ter toelichting op dat verweerder telkens de schuld bij anderen legt. Verder hebben zij vragen die verweerder zou kunnen beantwoorden die hij niet heeft willen beantwoorden. Hij wil zich helemaal niet verantwoorden, niet bij de klachtencommissie en nu ook weer niet bij de zitting van het tuchtcollege, aldus klagers.

4. Het standpunt van verweerder
Verweerder heeft verweer gevoerd tegen de klacht door een gedeelte van de daaraan ten grondslag gelegde stellingen te bestrijden. Voor zover nodig wordt op het verweer hieronder ingegaan.

5. De overwegingen van het college
Ad 1.

Tijdens de procedure is de geluidsband boven water gekomen van het gesprek tussen klaagster en mevrouw G. Uit dit gesprek en de daarvan opgemaakte transcriptie blijkt dat klaagster met I bij zich, die meermalen hoorbaar kreungeluiden gaf, gegevens heeft verstrekt op grond waarvan had moeten worden besloten de jongen onmiddellijk te onderzoeken, hetzij bij klagers thuis, hetzij op de huisartsenpost. Meegedeeld is immers dat I al drie dagen hoge koorts had, dat die koorts ondanks toediening van paracetamol 240 mg die nacht niet onder de 39,6 graden was geweest, dat hij lag te draaien, te ijlen en te kreunen, dat hij rode vlekjes op zijn benen en voeten had. Klaagster heeft uitgesproken zich ongerust te maken en dat hij slechter was dan overdag, toen de huisarts hem had gezien en het had gehouden op een virusinfectie of een griep. Klaagster heeft daaraan toegevoegd dat het kind constant met zijn ogen open lag en sinds kort met zijn hoofd heen en weer lag te schudden.

De vraag is of de assistente van de inhoud van deze melding adequaat en volledig aan verweerder verslag heeft gedaan. In verband hiermee is zij ter terechtzitting als getuige gehoord. De getuige heeft, zakelijk weergegeven, het volgende verklaard: zij was van het begin af aan doordrongen van de ernst van de situatie. Zij heeft alle bijzonderheden die klaagster had genoemd (vlekjes, kreunen, vier dagen koorts, onrustig zijn) aan verweerder doorgegeven. Ook heeft zij gemeld dat het kind de voorgaande dag nog door de huisarts was gezien. Verweerder heeft vrijwel vanaf het begin van het gesprek naast haar gestaan en dus het verloop van het gesprek kunnen volgen. De getuige heeft naar verweerder gewenkt met de woorden: ‘Ik heb hier een heel erg ziek kind’. Tijdens het overleg met verweerder heeft zij de ongerustheid van klaagster overgebracht. Met het advies van verweerder om koude kompressen te geven was zij het niet eens en dat heeft zij ook aan hem gezegd.

Op grond van die verklaring, en mede gelet op het gebrek aan gemotiveerd verweer van de kant van verweerder, kan niet anders worden geoordeeld dan dat de assistente de haar verstrekte informatie juist en volledig aan verweerder heeft doorgegeven, althans zodanig dat hij de ernst van de situatie had moeten onderkennen en actie had moeten nemen.

Evenals voor klagers is het voor het college een raadsel waarom verweerder, nota bene nadat de assistente tegen zijn beslissing om op dat moment niets te doen bezwaar had gemaakt, onderzoek toch niet nodig vond. Door op dit punt geen verklaring te geven ter rechtvaardiging van zijn handelwijze moet de conclusie zijn dat verweerder zijn plichten jegens klagers en hun zoon I schromelijk heeft verwaarloosd.

Ad 2.

De op schrift gestelde reactie van verweerder riep bij het college de nodige vragen op. Verweerder, die niet voor de klachtencommissie was verschenen, is ook niet op de zitting van het tuchtcollege geweest om tekst en uitleg te geven. Hij heeft geen verklaring gegeven om welke reden hij het verslag van de assistente pas uren later om 8.26 uur heeft gefiatteerd. Zijn schriftelijke conclusie is dat het geen briljante actie van de assistente respectievelijk briljante communicatie met de assistente is geweest. Hij betreurt het dat de familie niet opnieuw contact heeft gezocht met de huisartsenpost. Op zijn bereidverklaring tot een persoonlijk gesprek met de familie is van die kant geen antwoord ontvangen. De hoorzitting van de klachtencommissie vond hij niet de beste plaats om een eerste onderhoud met de familie te hebben. Met deze uitspraken, die verweerder niet feitelijk heeft toegelicht of onderbouwd, suggereert verweerder inderdaad dat hij de schuld bij anderen (de assistente, klagers) legt en legt hij niet uit wat zijn beweegredenen zijn geweest en waardoor zijn handelwijze werd gerechtvaardigd of ten minste verklaard. Indien hij de zware belasting van de nachtdiensten in het algemeen als excuus had willen aanvoeren, had hij dat moeten toelichten. Dat heeft hij niet gedaan, nog daargelaten dat uit de verklaring van de getuige kan blijken dat het die nacht niet druk was. De slotsom is dat klachtonderdeel 2 is gegrond. Verweerder heeft tuchtrechtelijk verwijtbaar gehandeld door zich, behoudens met twee korte brieven aan klagers van 22 maart 2006 en 6 maart 2008, aan contact in een persoonlijk gesprek met hen en verantwoording tegenover klachtencommissie en tuchtcollege te onttrekken en zich dus niet toetsbaar op te stellen.

Ten overvloede wordt het volgende overwogen: bij de stukken bevindt zich een brief d.d. 23 mei 2006 van de huisartsenpost aan de inspecteur voor de Gezondheidszorg, waarin melding wordt gemaakt van een evaluatie naar aanleiding van de hier besproken gebeurtenissen. Daaraan hebben behalve klagers de eigen huisarts, de medisch manager en de kwaliteitscoördinator van de huisartsenpost, en de assistente deelgenomen. De gespreksopnamen zijn door de medisch manager tezamen met verweerder en de assistente op 9 maart 2006 beluisterd. Volgens deze brief heeft verweerder als persoonlijk leerpunt genoemd dat hij voortaan
meer rust zal nemen en tijd zal maken om te fiatteren. In de brief wordt ook verslag gedaan van een aantal afspraken (in de brief eveneens als ‘leerpunten’ omschreven) op de huisartsenpost. Deze afspraken houden, zakelijk weergegeven, in dat bij een tweede contact binnen 24 uur de assistente de patiënt doorverbindt met de dienstdoende huisarts, dat de assistente zich bij de vermelding van het klachtenpatroon duidelijker laat gelden, en dat het verslag van het telefonisch contact voortaan binnen een uur wordt gefiatteerd. De afgesproken maatregelen zijn gemaakt om, zoals de brief besluit, herhaling te voorkomen. Het college constateert met instemming dat de huisartsenpost kennelijk een belangrijke verbetering in de organisatie en communicatie wil brengen. Deze verbetering was in dit geval ook beslist nodig. De door de getuige ter zitting afgelegde verklaring over de huidige praktijkvoering kon het college er niet van overtuigen dat op deze huisartsenpost, waar ongeveer zeventig huisartsen dienstdoen, strikt wordt toegezien op de naleving van de gemaakte afspraken. Toezicht en controle hierop zouden dus aangewezen zijn.

De conclusie van het voorgaande is dat de klacht voor beide onderdelen gegrond is.

Verweerder heeft gehandeld in strijd met de zorg die hij ingevolge artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg jegens klager had behoren te betrachten. De oplegging van na te melden maatregel is daarvoor passend.

Om redenen aan het algemeen belang ontleend, zal de beslissing zodra zij onherroepelijk is op na te melden wijze worden bekendgemaakt. Het is namelijk zeer gewenst dat meer algemene bekendheid wordt gegeven aan de door het college ondersteunde noodzaak dat huisartsenposten, overdag en ’s nachts, maximaal bereikbaar en beschikbaar zijn voor patiënten die gezondheidszorg dringend behoeven.

6. De beslissing
Het regionaal tuchtcollege

- berispt verweerder.

Bepaalt dat de beslissing ingevolge artikel 71 van de Wet BIG in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en aan de tijdschriften Gezondheidsrecht en Medisch Contact ter bekendmaking zal worden aangeboden.

Aldus gewezen op 18 november 2008 door mr. J.S.W. Holtrop, voorzitter,
A.G. Ketel en R. Vogelenzang, leden-artsen, mr. M. Bleeker-Hemmes, secretaris, en in het openbaar uitgesproken ter terechtzitting van 13 januari 2009 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.