Administratieve lasten­verlichting: in Twente lukt het

Geneesmiddelenvergoedingssysteem

Geneesmiddelen die in Nederland vergoed worden vanuit de basisverzekering zijn opgenomen in het geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS). Het GVS bevat verschillende lijsten, bijlagen genoemd, waarin de vergoeding van het geneesmiddel geregeld is.

Bijlage 1A bevat clusters van geneesmiddelen die vergelijkbaar zijn qua werking en onderling vervangbaar. De geneesmiddelen op deze lijst hebben een vergoedingslimiet. Is de prijs van een medicijn hoger dan de limiet, dan moet de patiënt bijbetalen. Bijlage 1B bevat unieke geneesmiddelen zonder vergoedingslimiet. De minister kan extra voorwaarden stellen aan het vergoeden van geneesmiddelen door een geneesmiddel uit bijlage 1A of 1B óók in bijlage 2 op te nemen, bijvoorbeeld als voor een geregistreerde indicatie slechts een deel van de patiënten in aanmerking komt voor vergoeding. Bekende voorbeelden van medicijnen uit bijlage 2 zijn de SGLT2-remmers (dapagliflozine, empagliflozine en canagliflozine) en GLP1-agonisten (dulaglutide, liraglutide, lixisenatide en semaglutide). Voor de geneesmiddelen vermeld in deze bijlage 2 moet bij aanvang van de therapie en na een verstreken periode, doorgaans 36 maanden maar dat kan verschillen afhankelijk van het medicijn, een zogenaamde Zorgverzekeraars Nederland (ZN)-artsenverklaring ingevuld en ondertekend worden, door de daartoe bevoegde voorschrijver. Hierbij moeten stap voor stap verschillende vragen worden beantwoord om te zien of een patiënt voldoet aan de vergoedingsvoorwaarden. De apotheker dient deze verklaring te controleren middels een beschreven apotheekinstructie.

Innovatieve werkwijze

Niet alleen de indicaties, maar ook de vergoedingsvoorwaarden zijn de laatste jaren steeds verder uitgebreid. Daarmee zijn de verklaringen ook complexer geworden. Dit alles is aanleiding geweest om kritisch naar het hele proces van uitschrijven, versturen en controleren van artsenverklaringen te kijken. Hieruit kwam een innovatieve werkwijze voort tussen medisch specialisten van de interne geneeskunde van Medisch Spectrum Twente (MST), Ziekenhuisgroep Twente (ZGT) en de apothekers aangesloten bij de Twentse Apothekers Organisatie (TAO-UA). Bij de werkwijze wordt de ZN-artsenverklaring verzonden in de vorm van een digitaal recept. Daarbij wordt gebruikgemaakt van de veilige omgeving van het digitale recept en de snelcodefunctionaliteit van het elektronisch patiëntendossier HiX van ChipSoft. Door middel van een snel­code kan de voorschrijver de tekst van de artsenverklaring inladen en vervolgens de bijbehorende vragen beantwoorden. De tekst wordt dan als apart recept doorgestuurd naar de apotheek, samen met het genees­middel­­recept. De apotheker ontvangt beide recepten direct in het goed beveiligde apotheekinformatiesysteem (AIS) en kan deze digitale verklaring meteen gebruiken voor de controle op vergoeding.

Uit een proef is gebleken dat de ­werkwijze gemiddeld vijftien ­minuten per recept bespaart

Succesvolle pilot

Uit een proef onder 25 apothekers en 11 zorgverleners is gebleken dat de werkwijze gemiddeld vijftien minuten per recept bespaart in de gehele keten, per patiënt die start met een geneesmiddel uit de bijlage-2-lijst. In 2023 zijn er in heel Nederland 210 duizend geneesmiddelen gestart waarvoor een ZN-formulier noodzakelijk is (bron: cijfers Stichting Farma­ceutische Kengetallen (SFK)). Dit omvat zowel voorschriften uit de tweede lijn als uit de eerste lijn en komt overeen met een potentiële besparing van 52.500 zorgverlenersuren (1381 fte, uitgaande van een 38-urige werkweek) per jaar in Nederland. De vrijgekomen uren kunnen besteed worden aan zorg. Daarmee past deze innovatie in de landelijke opgave die er ligt ten aanzien van toenemende zorgvraag en verminderd arbeidsmarktpotentieel. Zou de besparing uitgedrukt worden in financiële cijfers, wat uitdrukkelijk niet het doel is van deze pilot, resulteert dit in 7.875.000 euro landelijk.

Implementatie

Tijdens de verschillende fases van de pilot en implementatie van de werkwijze is er uitvoerig overleg geweest met ZN en haar leden. Hoewel deze zich constructief opstelden ging dit helaas niet altijd zonder slag of stoot. Even dreigde het project een stille dood te sterven omdat de zorg­­ver­zekeraar vreesde dat de manier van werken tijdens de pilot het te makkelijk zou maken voor de voorschrijver om vergoedings­criteria te omzeilen. Bij de pilot werd namelijk gebruikgemaakt van snelcodes, waarmee de vergoedingscriteria in één keer aan het recept toegevoegd konden worden, zonder dat voorschrijvers de vragen stapsgewijs doorliepen. De zorgverzekeraars stelden dat er daarbij te veel van wordt uitgegaan dat een voorschrijver alle vergoedingsvoorwaarden kent. Bij elk ­startrecept moet de arts weloverwogen de keuze maken om een bijlage-2-formulier in te vullen, waarbij het invullen stap voor stap dient te gebeuren en de uitkomst niet altijd vergoeding kan zijn. Op basis van dit commentaar is de werkwijze aangepast: alle vergoedingsvragen van de artsenverklaring worden nu door middel van een snelcode overgenomen en vervolgens stap voor stap beantwoord binnen het digitale recept. Deze methode werd wel goedgekeurd door ZN. Per 8 februari 2024, ruim twee jaar na de start van het project, is het versturen van de digitale ZN-artsen­verklaring de vaste werkwijze geworden binnen de interne geneeskunde in Twente. ZN werkt op dit moment aan landelijke voorwaarden, zodat ook andere zorgverleners buiten Twente van start kunnen gaan met het digitaliseren van artsenverklaringen, zonder vooraf akkoord te vragen van de verschillende zorgverzekeraars.

Het onder­zoeken van uitrol op ­landelijk niveau is wenselijk

Knelpunten

Bij de pilot en implementatie zijn nog wel verschillende knelpunten ervaren die aandacht behoeven:

1. Op dit moment is per bijlage-2-geneesmiddel gedefinieerd welke voorschrijver bevoegd is om een artsenverklaring in te vullen. Dit is beperkt tot een huisarts en/of medisch specialist. Maar tegenwoordig zijn binnen zorginstellingen steeds meer praktijkondersteuners, physician assistants en verpleegkundig specialisten werkzaam. Zij nemen taken over van de huisarts of medisch specialist en voeren ook spreekuren. Tijdens deze consulten schrijven zij ook geneesmiddelen voor, waaronder bijlage-­2-geneesmiddelen. Deze groep voorschrijvers mag echter geen artsenverklaringen uitschrijven en dus ook geen recept met vergoedingstekst. Voor praktijken die veel met deze functies werken is de pilot op dit moment daarom niet uitvoerbaar, omdat het recept niet zou voldoen aan de vergoedingsvoorwaarde.
2. De apotheker dient bij binnenkomst van het recept te controleren of de vergoedingstekst voldoet aan de laatste versie van de artsenverklaring en stelt daarmee ook de duur van de vergoeding vast. De controle en registratie vergen van apothekers nog steeds tijd.
3. Bij het inladen van de vergoedingsteksten werken wij met lokaal ingevoerde snelcodes. De inhoud van de aan de codes gekoppelde teksten dient bijgehouden te worden. Voor landelijke invoering is centrale regie nodig, bij voorkeur door directe samenwerking tussen Zorgverzekeraars Nederland (ZN) en de ontwikkelaars van de verschillende zorginformatiesystemen (XIS).
4. Het betreffende XIS moet voorzien in de mogelijkheid om snelcodes (of een andere manier om eenvoudig tekst aan een recept toe te voegen) te kunnen gebruiken. Voor de ziekenhuissystemen HiX en Epic (door ongeveer 90 procent van de Nederlandse ziekenhuizen gebruikt) is dat het geval, voor Nexus niet. Het grootste huisartsen­systeem (HIS) in Nederland werkt niet met snelcodes maar kan wel gestandaardiseerde teksten meesturen. De hoeveelheid tekst is echter gelimiteerd in aantal tekens. De twee grootste apotheeksystemen (AIS) in Nederland en Twente kunnen de snelcodes en teksten goed ontvangen en verwerken.
5. Meerdere apothekers gaven bij de enquête aan dat de financiële risico’s die zij ook jaren na afleveren van medicatie nog lopen, niet passend zijn. Zorgverzekeraars voeren materiële controles uit om te controleren of zorg rechtmatig en doelmatig is verleend. In de praktijk van de apotheek betekent dit dat zorgverzekeraars steekproefsgewijs met terugwerkende kracht de ingevulde verklaringen opvragen en controleren op volledigheid en juistheid. Wanneer een verklaring niet volledig of onjuist is, worden de kosten van het geneesmiddel met terugwerkende kracht verhaald bij de apotheker. Het gaat hier in de regel om dure geneesmiddelen, waardoor dergelijke controles kunnen oplopen tot vorderingen van duizenden euro’s per apotheek.

Landelijk

De geschatte besparing in administratieve last maakt het onderzoeken van uitrol op landelijk niveau wenselijk. Door knelpunten zoveel mogelijk weg te nemen, wordt de kans op succesvolle implementatie groter. Aanbevolen wordt om op landelijk niveau in gesprek te gaan met verschillende stakeholders zoals Zorgverzekeraars Nederland (ZN), XIS-leveranciers en overige landelijke koepels zoals de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP), de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) en de Federatie Medisch Specialisten (FMS). Het realiseren van automatisering van de huidige handmatige werkwijze in de bestaande XIS-systemen is daarbij een belangrijk bespreekpunt, zodat ook andere ziekenhuizen én de eerstelijnszorgverleners kunnen aansluiten.

Daarnaast zal gekeken moeten worden hoe de administratieve last van registratie en controle bij apothekers verder weg te nemen valt. Eén van de mogelijkheden is om te bespreken in hoeverre de geldigheidsduur van een artsenverklaring nog van toegevoegde waarde is in het geval van geneesmiddelen voor chronisch gebruik zoals bijvoorbeeld GLP1-agonisten en SGLT2-remmers. Een tweede mogelijkheid is om de geldigheidsduur op te nemen in de vergoedingstekst en het ingevulde ZN-formulier als opvraagbaar stuk bij een materiële controle door zorgverzekeraars te laten vervallen. Controle wordt daardoor voor apothekers eenvoudiger en de registratielast minder. Het inrichten van de materiële controles en de daarbij behorende financiële risico’s is aan herziening toe.

Tot slot is onderzoek nodig naar de vraag in hoeverre de bevoegdheid voor het uitschrijven van artsenverklaringen verder uitgebreid kan worden naar ondersteunende zorgverleners zoals physician assistants en verpleegkundig specialisten. Door stijgende zorgkosten en krapte op de arbeidsmarkt werken deze zorgverleners steeds vaker in zowel de huisartsenzorg als in de ziekenhuizen. In de praktijk starten ze al dagelijks geneesmiddelen uit de bijlage-2-lijst, van een huisarts of medisch specialist. Het uitsluiten van deze professies past niet meer bij de huidige inrichting van de zorg. 

contact

m.out@mst.nl

cc: redactie@medischcontact.nl

auteurs

dr. Mattijs Out, internist-vasculair geneeskundige Medisch Spectrum Twente (MST)

Bram Drijfhout, verpleegkundig specialist Ziekenhuisgroep Twente (ZGT)

Lisette Darman-Knuif, apotheker en farmaceutisch coördinator eerste en tweede lijn MST, voorzitter Twentse Apothekers Organisatie (TAO-UA)