Meer regels ontregelt de zorg
Verzekeraars dringen eenzijdig hun regels op, met alle gevolgen van dien
5 reactiesDe toenemende hoeveelheid regels en wetten in de gezondheidszorg leidt tot onrust en onzekerheid op de werkvloer, omdat zorgverleners met onvoorziene consequenties geconfronteerd worden. Psychiater Joost Mertens ondervindt dit aan den lijve en roept de overheid op om in te grijpen.
De gezondheidszorg in Nederland kent een almaar uitdijend systeem van regels en wetten. De Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (BIG), de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO), de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz), de privacywetgeving, de Wet aanvullende bepalingen verwerking persoonsgegevens in de zorg (Wabvpz), de Kwaliteitswet zorginstellingen en daarnaast ook diverse NEN-normen (7510, 7512, 7513 en de NTA 7516). Ergens vorig jaar is de WTZi (Wet toelating zorginstellingen) vervangen door de Wtza (Wet toetreding zorgaanbieders).
Al deze regels en de gevolgen ervan leiden tot stelselmatige onrust en onzekerheid op de werkvloer. Het komt steeds vaker voor dat de gevolgen van een regel pas gevoeld worden als de regel al is ingevoerd. De zorgverlener, die nog van niks weet, krijgt bij de uitvoering van zijn werk plotseling met de onvoorziene consequenties te maken.
Deur in gezicht
Zo publiceerde Zorginstituut Nederland vlak voor de zomer dat op 11 mei 2023 bijlage C van het Landelijk Kwaliteitsstatuut gewijzigd is. In bijlage C staat de omschrijving van de vrijgevestigde praktijk (sectie II) en zorginstelling (sectie III). Het zorginstituut heeft de tekst gewijzigd, volgens hun bericht op verzoek van het Bestuurlijk Overleg Landelijk Kwaliteitsstatuut (dNggz, LVVP, MIND, NAPA, NIP, NVKG, NVP, NVO, NVvP, P3NL, Platform MeerGGZ, VVGN, V&VN en ZN). Bij navraag is er geen overleg geweest, maar is de directe aanleiding voor de wijziging de genoemde vervanging van de WTZi door de Wtza per 1 januari 2022 en de invoering van het zorgprestatiemodel per 2022.
Wat blijkt? Door de wijziging van definitie waaraan een instelling moet voldoen, verloren opeens eerder als ‘instelling’ aangemerkte zorgbedrijven deze status. Zorgaanbieders met minder dan elf zorgverleners worden namelijk vanaf 11 mei 2023 met terugwerkende kracht – dus zonder dat er sprake was van vooraf geïnformeerd zijn of enige inspraakmogelijkheid – opeens gelijkgesteld met een vrijgevestigde praktijk. Gevolg: andere tarieven (20% tot soms zelfs 40% lager) en per direct geen vergoeding meer voor de inzet van sommige medebehandelaars. Veel kleine ondernemingen, die op grond van de eerdere invoering van het kwaliteitsstatuut in 2017 instelling zijn geworden, met gedwongen investeringen in ‘kwaliteit en controle’ (zoals een raad van toezicht), krijgen nu de deur in hun gezicht gesmeten.
Catch 22
Een ander verschijnsel is dat verzekeraars mistige regels gebruiken om geld terug te vorderen. Verzekeraar ONVZ keurt nu rekeningen af waarin, naar hun visie, te veel uren vaktherapie zijn gedeclareerd. Let wel, dit gebeurt met terugwerkende kracht, de zorg is al geleverd. Zij beroepen zich op een circulaire van Zorgverzekeraars Nederland, waarin aangegeven is dat ‘(...) alleen beperkte inzet van vaktherapie als klein onderdeel van een multidisciplinaire behandeling, volgend uit persoonlijke behandeldoelen en klinische redenering kan voldoen aan stand wetenschap en praktijk (…)’.ONVZ beschouwt doorgaans 10 tot 20 procent van de totale tijd als ‘beperkt’, met een maximum tot 30 procent. Hoe kon ik dat weten?
Een nieuwe truc van deze verzekeraar is het machtigingenbeleid. De verzekeraar heeft in 2022 voor onverzekerde zorg machtigingen ingevoerd. Wij kwamen eind dat jaar niet uit de ‘onderhandelingen’, dus per 2023 geen contract. Nú word ik geconfronteerd met afwijzingen. De zorgverzekeraar weigert geleverde zorg te vergoeden en wijst mij erop dat ik, op grond van de Wet marktordening gezondheidszorg, de niet door hen vergoede verrichtingen bij de patiënt mag verhalen. Ik mag op grond van de richtlijnen van de WGBO de behandeling ook niet staken – dus ik ben nu gedwongen om de behandeling gratis voort te zetten. Als ik daarover een klacht wil indienen bij de verzekeraar kan dit niet, ik ben immers geen partij; de zorgverzekeraar heeft een contract met de patiënt en niet met mij. ‘Catch 22’ en ‘either way, I lose’.
Prijsschieten
In het woud van regels is de kleine zorgondernemer de klos. Het is in deze jungle vrij prijsschieten voor de verzekeraars, die alle middelen hebben om hierop los te gaan. De democratische controle op het systeem is door de overheid weggegeven aan ‘de markt’. Politici die hierover vragen stellen kan de minister afdoen met ‘daar gaan de marktpartijen over’, waarna hij wijst op de toezichthouder op de markt, de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa).
In het woud van regels is de kleine zorgondernemer de klos
De NZa stelt op haar beurt dat het doel van het toezicht is ‘om via toezicht de consument te beschermen door het bewaken van zijn keuzevrijheid, rechtspositie, de betaalbaarheid van de zorg en de transparantie op zorgmarkten’. Je verwacht van deze ‘marktmeester’ een onpartijdige opstelling, met een zuivere en transparante regelgeving, die streng mag zijn mits betrouwbaar, navolgbaar en consistent. Idem ten aanzien van ‘Het Zorginstituut’, dat regels opstelt over de inhoud van de zorg. Op de website staat te lezen: ‘Dat is waar Zorginstituut Nederland aan werkt: goede verzekerde zorg voor iedereen in Nederland, nu en in de toekomst.’
Onbetrouwbare organisaties
Maar de door mij aan den lijve gevoelde voorbeelden tonen aan dat de NZa en het zorginstituut twee onbetrouwbare, onnavolgbare en inconsistente organisaties zijn, die niet boven de markt staan, maar vooral de belangen van één kant (de verzekeraars) lijken te dienen. Hoe kan het anders dat in de ‘vrije markt’ (quod non) ‘de sterkste partij’ (verzekeraars) eenzijdig haar regels kan opdringen? Waar is de politiek, waar blijven de media? Zowel de verzekeraar als de minister en NZa en zorginstituut zouden zich verantwoordelijk moeten voelen voor de idiote manier van handelen. Zo gaan we toch als fatsoenlijke mensen niet met elkaar om? Ook dit jaar weer past de NZa de eerder gepubliceerde tarieven opnieuw in november aan – die door bijvoorbeeld Zilveren Kruis niet worden meegenomen in het contract voor volgend jaar. Daar heb ik dus helemaal niets aan.
Bij de NZa ontbreekt het aan een mogelijkheid tot direct toezicht zoals alle Wtza-instellingen wél moeten hebben (hoe is het mogelijk?). Beroep tegen beslissingen kan alleen via de bestuursrechter worden afgedwongen. Recentelijk heeft de NZa een handhavingsverzoek, ingediend door de LVVP (de landelijke vereniging van vrijgevestigde psychologen en psychotherapeuten), waarin gedrag van een verzekeraar aan de kaak werd gesteld, botweg afgewezen. Dit gedrag van de NZa, en van het zorginstituut en van verzekeraars is exemplarisch voor het gegeven dat óók het intern normbesef bij deze organisaties maar matig ontwikkeld blijkt.
Systeemfout
Het ‘buzzword’ van de toezichthouders én verzekeraars is ‘kwaliteit’. De praktijk wijst echter uit dat kwaliteit er helemaal niet toe doet: steeds minder keuzevrijheid, een alsmaar beroerdere rechtspositie van hulpverlener en patiënt, en een transparantie die alleen voor verzekeraars werkt. Een logisch gevolg van een grote systeemfout? Waar bewakers niet zelf worden bewaakt, noch door extern, noch door een intern geweten, zal willekeur volgen. Deze willekeur wordt wekelijks gevoeld, gaat ten koste van veiligheid op de werkvloer en raakt daarmee ook de patiëntenzorg. Dit moet een aandachtspunt zijn van de overheid; wie ánders zorgt er voor de zorgers? Overheid, ontregel de zorg, en begin bij jezelf.
auteur
Joost Mertens, psychiater
contact
jmertens@develse-ggz.nl
cc: redactie@medischcontact.nl
Lees ook:
ONVZ
In het opiniestuk van Joost Mertens in MC van 23 november 2023 bekritiseert hij de volgens hem groeiende hoeveelheid wetten en regels in de gezondheidszorg, met name de controles van zorgverzekeraars.
Het Nederlandse zorgstelsel is gebaseerd op het ...solidariteitsbeginsel. Om hier recht aan te kunnen blijven doen, eist de wet dat vanuit de (sinds 2016 geldende) Zorgverzekeringswet alleen wetenschappelijk bewezen effectieve zorg wordt vergoed, bekend als de stand van de wetenschap en praktijk (SW&P). (1) Het Zorginstituut, tevens pakketbeheerder, geeft duidelijk aan dat niet alle psychologische behandelingen worden vergoed. (2)
Zorgverleners en zorgverzekeraars hebben de verantwoordelijkheid om alléén zorg beschikbaar te stellen die aan SW&P voldoet. Zorg die hier niet aan voldoet, kan niet uit het basispakket worden vergoed. (3,4) Gangbare zorg is niet altijd ook verzekerde zorg (5). Zorgverzekeraars hebben de taak, zeker als de interventie niet “bewezen effectief” is om te beoordelen of een interventie voldoende effectief is om te worden ingezet en bovendien onder de polisdekking valt. De Hoge Raad bevestigt dit. (3,6)
Zorgverzekeraars borgen dat verzekerden tijdige, bereikbare en kwalitatief goede zorg krijgen, terwijl ze ook de kosten beheersen. (7) Als kleine zorgverzekeraar verwerken wij jaarlijks meer dan 10 miljoen nota's en voeren achteraf materiële controles uit om de rechtmatigheid van declaraties te waarborgen. (8) De NZa houdt toezicht op deze controles. (9) Zo wordt voorkomen dat er zorggeld wordt besteed aan zorg niet die aan de wettelijke vereisten voldoet.
Samen met het Zorginstituut, de NZa en zorgverleners bewaken zorgverzekeraars dus de solidariteit van het stelsel. Het is cruciaal dat alle partijen verantwoordelijkheid nemen om het systeem te laten functioneren. We moedigen zorgverleners aan kennis te nemen van wet- en regelgeving, de standpunten van het Zorginstituut en de duidingen door Zorgverzekeraars. Het naleven van relevante standpunten, duidingen en regelgeving voorkomt controles, onderzoeken en terugvorderingen.
Voetnoten:
1. Informatiemateriaal+over+de+Stand+van+de+Wetenschap+en+Praktijk (1).pdf
2. Psychologische behandelingen (Zvw) | Verzekerde zorg | Zorginstituut Nederland
3. artikel 2.1 lid 2, Besluit Zorgverzekering: wetten.nl - Regeling - Besluit zorgverzekering - BWBR0018492 (overheid.nl)
4. Zie bijv: Rechtbank Gelderland 31 oktober 2018 (ECLI:NL:RBGEL:2018:5605), Rechtbank Gelderland 19 december 2019: (ECLI:NL:RBGEL:2019:5934) en Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden 17 december 2019 (ECLI:NL:GHARL:2019:10906)
5. Smits M, van der Hijden E, van Limbeek J. Gangbare zorg is lang niet altijd verzekerde zorg. MC 40, 7 oktober 2021
6. Hoge Raad 30 maart 2018 (ECLI:NL:HR:2018:469)
7. De zorgplicht: handvatten voor zorgverzekeraars - Nederlandse Zorgautoriteit (overheid.nl)
8. wetten.nl - Regeling - Nadere regel controle en administratie zorgverzekeraars - BWBR0037337 (overheid.nl)
9. Artikel 16, ad b. Wet marktordening gezondheidszorg: wetten.nl - Regeling - Wet marktordening gezondheidszorg - BWBR0020078 (overheid.nl)
[Reactie gewijzigd door redactie op 23-01-2024 14:33]
F. Oostervink
(ouderen)psychiater, Leiderdorp
Hulde voor coll. Mertens, die alles weer eens helder op een rij zet. Het is toch schandelijk dat deze ellende nog steeds voortduurt en alleen maar erger wordt. Het aangehaalde interne normbesef bij al die bepalende organisaties: je vraagt je af of de... beleidsmakers, de beslissers die daar werken zich bewust zijn van wat ze aanrichten en zonder scrupules almaar voortgaan?
W.J. Duits
Bedrijfsarts, Houten
Het is wonderbaarlijk dat marktwerking nog steeds niet wordt gezien door ons als de oplossing voor alles. Gelukkig werkt de marktwerking in bijvoorbeeld de woningmarkt wel goed, toch? We hebben nu geen woningen tekort, toch? We hebben toch voldoende ...betaalbare huizen in vooral de grote steden, toch? De Markt lost toch alle problemen op, toch? Volgens mij lost de markt ook in de gezondheidszorg alles op, toch? We hebben nauwelijks regeltjes, nauwelijks kleine lettertjes, toch? We vinden een markt waarbij Goliath toch wel sterker is dan de kleine David en tot dusver is er nog geen David opgestaan die Goliath ten val heeft gebracht in de zorg. Kortom, we moeten meer geloven in de markt, toch?
P.J. Mitra
arts en jurist, onafhankelijk medisch adviseur ArtsTotaal, Schaijk
Het blijft opmerkelijk.
Enerzijds zijn er de verzekeraars, die moord en brand schreeuwen ('schending van mededingingsrecht', grootste kul overigens) zodra bijvoorbeeld een paar eerstelijns zorgverleners de handen ineen willen slaan om samen te onde...rhandelen.
Anderzijds zijn er diezelfde verzekeraars, die -- te pas en te onpas ge-/misbruik makend van hun monopoliepositie -- eenzijdig de meest belachelijke regels op te leggen, kennelijk ook doodleuk met terugwerkende kracht even voor jou gaan bepalen wat jouw winst (lees: verlies) mag zijn op reeds geleverde diensten.
Als ziekenhuis heb je dan nog enige onderhandelingspositie, door regionale functie en tastbare zaken waar de verzekeraars wél gevoelig voor zijn, waaronder klachten over oplopende wachtlijsten, tot 1 januari uitgestelde zorg wegens budgetoverschrijding en media fallout hierover. Als solist of kleine groepspraktijk ben je gewoon het bokje. En wij met zijn allen maar denken dat slavernij in Nederland een achterhaald concept is.
Ik heb dit artikel gelezen met stijgende verbazing over met welke ellende tegenwoordig verbonden is met het volgen van Het Zorghart en willen zorgen voor anderen vanuit de directe zorgverlening. En ik heb te doen met een ieder, die voor het inkomen benodigd voor gezin, huis, haard en boterham afhankelijk is van zulke praktijken. Hopelijk blijven er genoeg idealisten over om er te zijn voor ons allemaal, met ook toenemende vergrijzing. Ik houd mijn (spreekwoordelijke) hart vast.
[Reactie gewijzigd door Mitra, Peter John op 28-11-2023 07:31]
M.J. Fortuijn
Psychiater, Haarlem
En nu? Moet je je tent al sluiten of kun je nog ergens verhaal halen? Doet de NVVP hier iets mee?