Acuut verward

Een studie naar het voorkómen van een delier bij oudere opgenomen patiënten

Een delier komt vaak voor. Bij ouderen die in een ziekenhuis zijn opgenomen is dat bij 10 tot 40 procent het geval. De morbiditeit en de mortaliteit is bij deze patiënten aanzienlijk verhoogd. Het is dan ook van belang om een delier te behandelen of, liever nog, te voorkómen.

Ontredderd zitten zij aan zijn bed op afdeling Noord: de echtgenote en de dochter van meneer Dijkstra. Een paar dagen geleden heeft hij waarschijnlijk een onderwandinfarct doorgemaakt en gisteravond is hij vanwege decompensatio cordis opgenomen in het ziekenhuis. De dienstdoende arts-assistent heeft bij opname nog genoteerd dat het gaat om een heldere en adequate 76-jarige man. Maar nu is er geen land meer met hem te bezeilen. Hij ligt scheef in bed en kijkt voortdurend onrustig om zich heen. De dekens waarmee zijn dochter hem steeds weer toedekt, slaat hij met dezelfde regelmaat van zich af. Hij houdt maar vol dat hij op kantoor is, hoewel zijn echtgenote hem hierin steeds corrigeert. Als hij het tijd vindt om naar huis te gaan ontstaat er bij zijn familie een lichte paniek.
De diagnose ‘delier’ is bij meneer Dijkstra niet moeilijk te stellen. Maar, zo moeten we ons afvragen, hadden we het misschien kunnen voorkómen?

Hallucinaties

Kort gezegd is het delier een stoornis van het bewustzijn en de aandacht. De stoornis wordt veroorzaakt door een somatische aandoening en gaat gepaard met geheugenstoornissen en desoriëntatie. Meestal bestaan er ook visuele hallucinaties. De stoornis ontstaat in korte tijd en kan fluctueren in het verloop van de dag.1 Een delier komt vaak voor. Bij ouderen die in het algemeen ziekenhuis zijn opgenomen, bedraagt de prevalentie 10 tot 40 procent; het percentage ouderen dat postoperatief een delier ontwikkelt, ligt in dezelfde orde van grootte.2-4 Omdat zowel de morbiditeit als de mortaliteit bij deze patiënten aanzienlijk is verhoogd, is het van belang om een delier te behandelen of, liever nog, te voorkómen.2

Bij een delier staan de diagnostiek en de behandeling van de onderliggende somatische aandoening voorop, maar daarnaast is er plaats voor een symptomatische behandeling. Deze bestaat in de regel uit medicatie, zoals antipsychotica, en een aantal niet-farmacologische interventies. De niet-farmacologische interventies omvatten een breed scala aan maatregelen, bijvoorbeeld de oriëntatie van een patiënt bevorderen, daginvulling, prikkelarm verplegen en zo min mogelijk immobilisatie door katheters of infusen. Omdat er de laatste jaren steeds meer aandacht is gekomen voor de preventie van het delier, worden zulke maatregelen nu ook vaak geadviseerd bij patiënten met een verhoogd risico op het ontwikkelen van een delier.

Sommige van de niet-farmacologische interventies werden al in de tweede eeuw beschreven.5 Met uitzondering van het aderlaten, dat in de negentiende eeuw uit de gratie raakte, worden zij ook in moderne leerboeken en richtlijnen vermeld.2 6 7 Desondanks was er tot voor kort geen bewijs voor hun effectiviteit. Als het echter gaat om de preventie van een delier, heeft een studie van enkele jaren geleden hierin verandering gebracht.

Interventieprogramma
Van de hand van Inouye en haar collega’s verscheen in 1999 ‘A multicomponent intervention to prevent delirium in hospitalized older patients’.8 Dit preventieonderzoek was een gecontroleerd klinisch onderzoek met 852 patiënten die gelijkelijk waren verdeeld over de interventie- en controlegroep. Alle patiënten waren zeventig jaar of ouder en werden opgenomen op de afdeling Interne Geneeskunde van een groot opleidingsziekenhuis in de Verenigde Staten. Patiënten die bij opname al delirant waren, werden uitgesloten. Bij alle anderen werd onderzocht welke risicofactoren bij opname aanwezig waren. Als het risico op een delier matig-hoog of hoog was (zie overzicht 1), kwamen zij in aanmerking voor het interventieprogramma.

Het interventieprogramma, ook wel het Elder Life Program genoemd, werd uitgevoerd door een multidisciplinair team. Dit team bestond uit een verpleegkundig specialist geriatrie, twee medewerkers die speciaal voor het Elder Life Program waren getraind, een ergotherapeut, een fysiotherapeut, een geriater en enkele getrainde vrijwilligers.

Het programma omvatte een aantal gestandaardiseerde protocollen die waren gericht op zes factoren: cognitieve stoornissen, gestoorde slaap, immobiliteit, gestoorde visus, gestoord gehoor en dehydratie (zie overzicht 2). Van deze zes factoren is bekend dat zij het risico op een delier verhogen en daarnaast zijn zij geschikt voor interventies. De patiënten die niet in de interventiegroep vielen, kregen de standaardzorg. Na opname werden de patiënten dagelijks bezocht door het onderzoeksteam om vast te stellen of zij delirant waren. Bovendien werd op dag vijf van de opname bezien of er nieuwe risicofactoren waren bijgekomen die geschikt waren voor interventie.

Risicoreductie

Na zeven dagen (de mediane opnameduur) was er bij 15 procent van de controlegroep en bij 10 procent van de interventiegroep een delier opgetreden. Een absolute risicoreductie van 5 procent dus en een number needed to treat van 20. Naarmate de opname langer duurde, nam dit verschil nog wat toe. Het totaal aantal dagen waarop patiënten delirant waren en het totaal aantal episoden met een delier waren in de controlegroep ook hoger dan in de interventiegroep. Het aantal dagen met een delier was in de controlegroep 161 en in de interventiegroep 105. Het aantal episoden met een delier was in de controlegroep 90 en in de interventiegroep 62. De ernst van een eenmaal opgetreden delier was overigens niet verschillend voor controle- en interventiegroep en ook de recidiefkans was voor beide groepen gelijk. Er waren wel aanwijzingen dat patiënten met een matig-hoog risico op een delier meer baat hadden bij het interventieprogramma dan patiënten met een hoog risico.

De interventies om een delier te voorkomen waren in deze studie dus effectief, maar zijn ze in de praktijk ook goed uit te voeren? Om die vraag te beantwoorden gingen de onderzoekers dagelijks na of de verschillende onderdelen van het interventieprogramma juist werden uitgevoerd. Het oriëntatieprotocol werd daarbij het best toegepast (96 procent) en het slaapprotocol het slechtst (71 procent). Als een protocol niet werd toegepast, was dat meestal omdat een patiënt weigerde of afwezig was vanwege een onderzoek elders in het ziekenhuis.

Een delier ontstaat in korte tijd en kan fluctueren in de loop  van de dag, Foto: Hans Oostrum

Daarnaast konden interventies soms niet worden uitgevoerd omdat er medische contra-indicaties waren of omdat er op dat moment onvoldoende staf op de afdeling aanwezig was. In totaal werd het interventieprogramma in 87 procent van de gevallen geheel of gedeeltelijk gevolgd.

Niet onbelangrijk

De risicoreductie die Inouye en haar collega’s behaalden mag klein en onbelangrijk lijken, maar is dat zeker niet. De risicoreductie is bijvoorbeeld te vergelijken met de uitkomsten van de PROGRESS-studie. Deze werden in 2001 fasttrack door Lancet gepubliceerd omdat zij van groot belang waren voor de patiëntenzorg.9

In de PROGRESS-studie werd het risico op een recidief CVA verlaagd van 14 naar 10 procent. Dit resultaat werd bereikt door patiënten gedurende vier jaar te behandelen met een ACE-remmer veelal in combinatie met een diureticum. Vergeleken met deze langdurige behandeling zijn de maatregelen van Inouye’s interventieprogramma dus van grote eenvoud en hebben zij een even belangrijk effect.

Het is mogelijk dat de onderzoekers het effect van het interventieprogramma wat hebben overschat. De studie werd immers niet blind uitgevoerd. Aan de andere kant is het voorstelbaar dat sommige interventies ook op de controleafdelingen werden toegepast, omdat de stafleden van die afdelingen het bijvoorbeeld van horen zeggen hadden.

Dit laatste is niet ondenkbeeldig, aangezien de incidentie van het delier in deze studie aan de lage kant was. In

werkelijkheid kan het effect van de interventie dus ook nog wat groter zijn dan in deze studie werd gevonden.

toepassing

Inouye’s interventieprogramma is in het ziekenhuis waar zij werkt ondertussen omgezet in het Hospital Elder Life

Program (HELP). Dit zorgmodel moet met vroege opsporing van risicopatiënten en met gerichte interventies voorkómen dat oude mensen tijdens hun ziekenhuisopname functioneel en cognitief achteruitgaan.10 In Nederland worden de maatregelen die deel uitmaken van het interventieprogramma van oudsher al door geriaters toegepast

- zowel op afdelingen als binnen consultatieve diensten. Nu echter steeds meer medische specialismen door de vergrijzing met kwetsbare oude mensen te maken krijgen, lijdt het geen twijfel dat vrijwel alle afdelingen in het algemeen ziekenhuis baat kunnen hebben bij de implementatie van een dergelijk zorgmodel. Het werk van Inouye en haar collega’s kan deze ontwikkeling in belangrijke mate stimuleren.

dr. G.J. Izaks,

klinisch geriater, Academisch Ziekenhuis Groningen

Correspondentieadres:

g.izaks@int.azg.nl

SAMENVATTING

l Een delier komt vaak voor bij ouderen die in het ziekenhuis zijn opgenomen. Dit gaat gepaard met een aanzienlijk verhoogde mortaliteit en morbiditeit.

l Om een delier te voorkomen ontwikkelden Amerikaanse onderzoekers het Elder Life Program, dat bestaat uit de vroege opsporing van risicopatiënten uit een aantal gestandaardiseerde interventies.

l In een gecontroleerd klinisch onderzoek bleek dat met dit programma het risico op een delier kon worden verlaagd van 15 naar 10 procent.

l Het programma bleek bovendien goed te kunnen worden geïmplementeerd in de dagelijkse praktijk.

Referenties

1. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, DSM-IV-TR, 4th ed, text revision. Washington: American Psychiatric Association, 2000.  2. American Psychiatric Association. Practice guidelines for the treatment of patients with delirium. Am J Psychiatry 1999; 156 (Suppl May).  3. Dai YT, Lou MF, Yip PK, Huang GS. Risk factors and incidence of postoperative delirium in elderly Chinese patients. Gerontology 2000; 46: 28-35.  4. Rolfson DB, McElhaney JE, Rockwood K et al. Incidence and risk factors for delirium and other adverse outcomes in older adults after coronary artery bypass graft surgery. Can J Cardiol 1999; 15: 771-6.  5. Lipowski ZJ. Delirium: acute confusional states. Oxford: Oxford University Press, 1990.  6. Leerboek geriatrie, 2e ed. Schouten J, Leering C, Bender J eds. Utrecht: Bohn, Scheltema & Holkema, 1989.  7. Textbook of geriatric medicine and gerontology, 4th ed. Brocklehurst JC, Tallis RC, Fillit HM, eds. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1992.  8. Inouye SK, Bogardus ST jr., Charpentier PA et al. A multicomponent intervention to prevent delirium in hospitalized older patients. N Engl J Med 1999; 340: 669-76.  9. PROGRESS Collaborative Group. Randomised trial of a perindopril-based blood-pressure-lowering regimen among 6, 105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack. Lancet 2001; 358: 1033-41.  10. Inouye SK, Bogardus ST jr, Baker DI, Leo-Summers L, Cooney LM jr. The Hospital Elder Life Program: a model of care to prevent cognitive and functional decline in older hospitalized patients. J Am Geriatr Soc 2000; 48: 1697-1706.  11. Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmerman JE. APACHE II: a severity of disease classification system. Crit Care Med 1985; 13: 818-29.  12. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. ‘Mini-Mental State’. A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res 1975; 12: 189-98.